名中医张炳厚从瘀论治慢性肾脏病经验撷英

王禹霖,刘梦超,郑冰洁,李欣玥,赵婧文,毕聪玥,孟 元,赵文景

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

中医学无慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)名称,根据其症状可归于“水肿”“尿浊”“关格”“溺毒”等范畴。张炳厚是第二届全国名中医、首都国医名师,擅治怪病、擅选怪方、擅用怪药,尤擅用活血化瘀之品、虫蚁毒麻之剂,誉为“医林怪杰”。张炳厚认为,瘀血是慢性肾脏病发生发展重要因素,从瘀论治CKD,擅用补虚、通络、泄浊、止血以祛瘀,分层论治。

1 瘀的认识

《说文解字》言:“瘀,积血也。”既包括积聚络中之血,又包含离经之血。《黄帝内经》《伤寒杂病论》中已出现了与瘀血类似概念的名词,如恶血、留血、蓄血等。《伤寒杂病论》中的抵当汤、下瘀血汤、当归芍药散等方药则奠定了后世论治瘀血证与活血化瘀法的基础。名中医张炳厚宗历代医家论瘀要旨,结合自身临床经验认为,瘀血的产生原因多种多样,表现形式千差万别,形成病证变化多端,易与虚、湿、痰、毒等相合,这些既是致病因素,又是病理产物。瘀血可阻塞经脉,易生险证,临症时应准确识别瘀血的病症、病位,辨明与瘀合并的其他病邪;辨证析因,判别预后。

1.1 慢性肾脏病瘀血证病因 CKD瘀血可因虚、因实、因七情、因药毒而生。肾虚为瘀血之本。肾气、肾阳、肾阴虚损均可导致瘀血形成,肾气虚则血液不行,停聚成瘀;肾阳虚则阴络不温,寒凝成瘀;肾阴虚则火灼阴络,妄行成瘀,热入营血,黏滞成瘀。肾阴虚生风,风伏络中,扰乱气机,则内生伏瘀,进而损耗气血,增伏风之势[1]。病程愈久,正亏愈甚,表虚不固,六淫直中阴络,与瘀血相合,瘀阻愈甚;肾虚则脾阳不温,形成痰湿水饮等实邪,阻于络脉而成瘀。病久七情内伤,气机郁结,不能行血,瘀血亦成。瘀血停络,阻滞气机,二便失司,发为浊毒,浊毒伤及血络,更生瘀血。

药毒亦为致瘀的重要因素。张炳厚认为,治疗肾脏病的糖皮质激素其性温燥,类似“壮火食气”“伤气”,服用过程中患者常出现口干、面色潮红、舌绛红等伤阴之象,长期服用则灼血伤络,化生瘀血。另外,肾病综合征患者多为高凝状态,易合并血栓栓塞类疾病,利尿剂的使用可加重血液高凝,亦成瘀血。

1.2 慢性肾脏病瘀血证临床表现 CKD之瘀血可分有形瘀血、无形瘀血,而有形与无形为相对言,两者均有不同程度的实质病变基础[2]。有形瘀血多表现在症状、体征方面,如双下肢肌肤甲错、皮肤紫癜、口唇紫暗、舌暗有瘀斑、脉细涩,亦可见肢体麻木、胸中刺痛、妇人月经异常等。张炳厚认为,除以上典型瘀血证表现外,CKD患者常见面色黧黑、水肿、视物模糊等有形瘀血之表现。《灵枢·经脉》指出:“脉不通则血不流,血不流则色不泽,故其面黑如漆柴者,血先死。”故肾病患者的面色黧黑往往提示瘀血存在。瘀水互为因果,血不利则为水,“血病而兼水”故为水肿[3],亦为有形瘀血之表现。瘀血停于目络可导致视物模糊,如糖尿病肾病患者多合并视网膜病变[4-5]。

无形瘀血为未离经瘀血,病在络脉,血液高凝状态、微循环障碍均属于无形瘀血。实验室检查中血脂、血小板、凝血指标D二聚体、纤维蛋白原的升高,镜下血尿、微血栓均提示无形瘀血的存在。CKD中出现低蛋白血症和贫血并发症,说明血虚与瘀血往往互见。张炳厚认为,瘀血在CKD中极为常见,不必拘泥于满足有形瘀血与无形瘀血所有症状,临床运用中但见一症即可考虑存在瘀血。

1.3 慢性肾脏病瘀血证特点 肾小球是由微血管组成的血液循环网络。张炳厚认为,肾为阴络,亦为血脏,具有易瘀滞阻塞、易入难出、易积成形的特点。CKD的早期就已存在肾络受损,瘀阻络脉[6]。瘀血停于肾络引起CKD并是其进展的重要病理因素。CKD的高凝状态及出血倾向分别与中医的干血及溢血类似。《金匮翼》言:“干血者,血瘀而干也。”干血是瘀血渐进演化的严重状态[7]。CKD进展日久,瘀阻化热,热灼血干,且五劳虚极,津液难生,终成干血。《血证论》示:“经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢也。”热灼血络,迫血妄行,则成溢血。干血溢血在CKD进程中不仅可见于肾络,也可见于全身各络脉。《血证论》指出:“血积既久,亦能化为痰水。”痰阻血停生瘀,互生互结。《丹溪心法》言:“痰挟瘀血,遂成窠囊。”窠囊阻于肾络即成“微型癥瘕”[8]。CKD出现的基底膜增厚、肾小球内炎性渗出和坏死及血栓形成、肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小球动脉玻璃样变等病理变化,亦与肾络受损、瘀阻络脉、干血形成、溢血出现、痰瘀互结的瘀血形成发展相吻合。

综上,CKD瘀血具有形成早而成因多、进展快而治疗难的特点。CKD瘀血亦可促进热、痰、湿、水、浊毒、风等实邪形成,与之结合程度愈深,CKD治疗难度愈大,预后愈差。早发现、早治疗,截断实邪交互作用形成的恶性循环,对稳定和逆转病情具有重要意义。

2 从瘀论治慢性肾脏病

张炳厚从瘀论治CKD注重补虚祛瘀,以通为用,倡导通腑泄浊,给瘀血以出路,对于合并出血者,应化瘀与止血相结合。在组方用药上,提倡根据CKD分期分层论治CKD瘀血证。

2.1 固本澄源,补虚祛瘀 张炳厚认为肾之性常虚,精易亏,肾虚为血瘀之本,故而治瘀之要在固护根本,补肾益精、蒸精化气。唐容川指出:“新血生而瘀血自去……以生新为祛瘀之法。”张炳厚针对补虚、祛瘀、生新提出了“补肾八法”,即缓补、峻补、清补、温补、阴阳双补、涩补、通补、间接补[9]。张炳厚临症发现,CKD患者多存在腰酸、夜半咽干、手足心热等肾阴虚症状,认为CKD以肾阴虚多见,故重视滋阴补肾,强调阴中求阳,用药以大剂量熟地黄为君,填精补血,有时生熟地黄并用[10]。张炳厚同时注重健脾以补肾,宗丹溪大补中宫的思想提出间接补肾,强调脾胃为气血化生之源,补后天以实先天。张炳厚喜用当归补血汤,并主张大剂量黄芪通阳,如张锡纯“大气助血法”,补气以生血,通阳以行血,亦如张元素所见黄芪之功能“补诸虚不足”“益元气”“壮脾胃”“活血生血”[11]。

2.2 灵活施治,祛瘀止血 《血证论》曰:“离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血。”CKD患者常出现凝血功能障碍,既存在高凝状态,又存在出血风险[12]。针对这种倾向,张炳厚主张活血止血,常用小蓟、藕节、白茅根、生地黄、京墨等凉血止血,海螵蛸、仙鹤草等收涩止血,阿胶补血止血,为防止血留瘀,还可用茜草根、蒲黄、三七粉化瘀止血。

张炳厚认为,CKD患者的血尿亦为血瘀证的表现,倡导祛瘀止血,活血不能过,止血不留瘀。张炳厚临证时首辨虚实,问诊时必问“是否合并尿热尿痛”。伴尿痛尿热者,辨病为“血淋”,以实火为因,《诸病源候论·血淋候》指出:“热甚者,血则散失其常静,溢渗入胞,而成血淋也。”张炳厚遣方以导赤通淋汤,并加味以凉血化瘀止血之品[13]。方中生、熟地黄同用,滋补肾阴,生地黄亦能凉血活血止血,淡竹叶、蒲公英、黄柏清热,生甘草缓急止痛、调和诸药。张炳厚独创顺其性即为补,认为膀胱的脏腑功能以通畅为顺,故以川木通、滑石、萹蓄、瞿麦清热利湿、导赤通淋,瞿麦兼能破瘀通经。不伴尿痛尿热者,辨病为“尿血”,《诸病源候论·尿血候》指出:“若劳伤经络,其血虚,热渗入胞,故尿血也。”尿血仍有热入膀胱,而以虚劳为因,故在峻补法的基础上针对膀胱之热凉血化瘀止血,故遣药时以生晒参、生黄芪大补元气,鱼鳔胶、鹿角胶、鹿角霜峻补肾精,并合用补血止血、凉血止血、化瘀止血、收涩止血之品。

2.3 清热解毒,祛瘀泄浊 CKD中晚期浊毒蓄积体内,变生怪症、杂症,轻则呃逆呕吐,难以进食,重则呼吸困难,精神异常。张炳厚合用二土汤(土大黄30～40 g、土茯苓30～60 g)清热泄浊排毒。土大黄性凉,味苦辛,入血分,功能清血热、逐血毒、消瘀血,且具有一定止血之功,较大黄攻下泄浊力和缓,而排毒力强,可减轻患者腹泻不适,防止中气下陷。土茯苓性凉,味平,入气分,能清热解毒,黄元御谓其“入肾经”,功善“利水泻湿,燥土健中”。两药合用清热解毒,祛瘀泄浊,使瘀毒、浊毒从大小肠而去。

2.4 以通为用,通络活血 《灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢……阴络伤则血内溢。”《灵枢·阴阳二十五人》言:“其结络者,脉结血不合,决之乃行。”五脏六腑以气血通畅为和,刘完素指出:“留而不行为滞,必通剂而行之。”肾络受损是CKD瘀血形成原因之一,张炳厚注重以通为用,善用藤类、虫蚁通络。

2.4.1 藤类通络:常将治疗皮肤病的五皮五藤饮治疗CKD后期出现的皮肤瘙痒症、紫癜性肾炎。方中青风藤、海风藤、双钩藤祛风通络,首乌藤、鸡血藤和血通络。张炳厚亦常运用络石藤、忍冬藤、大血藤等。《本草汇言》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络。”藤类药多入肝经,能祛风通络,作用于表层阳络。阳络结,气血不达,风游皮肤,发为瘙痒。阳络伤,血外溢则成紫癜。肝藏血,肾藏精,乙癸同源,肝肾相互配合,相互影响,故可治肝以达肾[14]。张炳厚常将藤类与活血化瘀药配伍使用以搜肾风、通肾络、祛瘀血,并贯穿CKD治疗全程。临床中张炳厚还将藤类药与当归补血汤、生熟地配伍使用,使补而不腻、补血不留瘀[15]。

2.4.2 虫蚁通络:虫类药物通络走窜,可搜剔伏风、祛瘀散结、解痉止痛,多入里层阴络。僵蚕、蝉蜕行血祛风,蜈蚣、地龙活血通络、平肝潜阳,蝼蛄、水蛭破血逐瘀、软坚散结。张炳厚尤喜用水蛭,较之于其他虫药,逐瘀力缓而持久,适用于CKD的治疗[16]。现代研究发现,水蛭能降尿蛋白、血脂,延缓肾间质纤维化,改善肾功能[17]。针对不同类型的肾脏病,选用不同的虫类药,如IgA肾病、紫癜性肾炎可取蝉蜕祛风、利咽[18],而肾病综合征、糖尿病肾病等具有高凝特点的疾病,宜取蝼蛄、水蛭等破瘀之力,活血药中加入少量虫蚁药可增强逐瘀效果。虫药攻伐力度强,使用时易耗气伤阴,应辨证配伍使用。

2.5 分层论治,精准施药 根据CKD不同分期,采取不同层次的祛瘀法治疗。CKD早期血瘀较轻,草木之品即可收效,如赤芍、丹参、川芎、桃仁等和血活血。CKD中期,血瘀证重,肾虚已显,则用鬼箭羽、刘寄奴、三棱、莪术等破血逐瘀,并根据瘀血程度及兼夹症不同运用虫类药,配合填精补肾。CKD晚期,肾精极亏,血瘀证极重,甚则痰瘀互结以致癥瘕,精亏血瘀日久变生浊毒,患者呈现出或高凝、或出血、或两者并见状态,此时胃气衰败,虚不受补,浊毒内陷而生变证,加强破血祛瘀可增加出血风险,应养血活血,如当归、白芍、生地黄等药物。CKD晚期微型癥瘕已成,应选用地龙、僵蚕等缓消癥瘕,正如叶天士提出:“治癥瘕之要,用攻法宜缓宜曲,用补法忌呆忌涩。”

3 典型病案

姜某,男,59岁,因“发现血肌酐升高2年余”于2019年就诊。现病史:患者2018年体检发现尿PRO()、BLD2()、Scr 224 μmol/L、UREA 8.28 mmol/L、UA 411.4 mmol/L,未予诊治。2019年4月进食水果后出现腹泻,自服止泻药及庆大霉素后腹泻缓解,剂量不详,后出现尿量减少,24 h尿量小于400 ml/d,就诊于当地医院查肾功能Scr 1370 μmol/L、UREA 36.5 mmol/L、UA 522.3 μmol/L,诊断为“慢性肾脏病基础上急性肾损伤”,行血液透析8次。2019年5月复查Scr 310 μmol/L,脱离透析治疗,并间断口服肾衰宁颗粒。此后规律复查血肌酐维持在200～260 μmol/L之间。刻下症见:尿中泡沫多,夜尿2次,无尿热尿痛,乏力,视物模糊,自觉口中异味,纳差,眠可,大便1～2 d 1次,质干,舌暗红苔薄黄,脉弦涩。既往高血压病史16年、糖尿病病史10余年。2019年12月27日查尿PRO()、BLD()、24小时尿总蛋白854 mg、Scr 278 μmol/L、eGFR 20.53 ml/(min·1.73m2)、UA 512 μmol/L、UREA 8.14 mmol/L;肾脏超声示双肾缩小、双肾弥漫性病变,眼底检查未见糖尿病视网膜病变。西医诊断:慢性肾脏病Ⅳ期、高血压、2型糖尿病;中医诊断:肾衰,脾肾两虚证、瘀血阻络证。治则:健脾补肾,通络逐瘀。处方:党参、天麻、赤芍、莪术各15 g,生白术、生黄芪、覆盆子、土茯苓、土大黄各30 g,茯苓、熟地黄、菟丝子、绵萆薢、穿山龙、丹参、丹皮各20 g,蒲黄炭10 g。二诊2020年8月:尿中泡沫减少、乏力、纳差减轻、排尿不畅、大便日2次、质软成形,舌暗红苔薄,脉弦细涩。尿常规PRO(+)、BLD(-)、24小时UTP 814 mg、Scr 110.7 μmol/L、UA 491 μmol/L、UREA 9.46 mmol/L。上方去丹参、丹皮、茯苓、绵萆薢、蒲黄炭,加刘寄奴15 g、鬼箭羽20 g破血逐瘀,青风藤20 g通络祛风,车前子、石韦各30 g通利水道。三诊2021年2月复查24小时UTP 276.6 mg、Scr 102 μmol/L、UA 252 μmol/L、UREA 8.61 mmol/L。肾功能稳定,蛋白尿减少。

按:患者老年男性,隐匿起病,蛋白尿,血肌酐升高,B超示双肾缩小,考虑CKD4期,高血压肾病可能性大,后患者因感染和氨基糖苷类药物使用后出现肾衰急性加重,透析后肾功能部分恢复,Scr维持在200～260 μmol/L,CKD4期诊断明确。患者素体饮食不当,脾失健运,伤及肾元,生瘀化毒,瘀毒伤肾络,肾失封藏,则见泡沫尿、乏力,瘀血阻络,双目失养则见视物模糊等。故治以健脾补肾,通络逐瘀。方中以黄芪益元气,以党参、白术、茯苓健脾补气以开生化之源,熟地黄补肾精,覆盆子、菟丝子温扶肾阳、涩固肾精。土茯苓、土大黄清热活血解毒,泄血中瘀毒;穿山龙通肾络,息伏风;蒲黄炭化瘀止血;丹参、丹皮、赤芍凉血活血;莪术破血逐瘀,全方共奏健脾补肾、通络祛瘀之功。二诊去蒲黄炭、丹参、赤芍等,加刘寄奴、鬼箭羽破血逐瘀,青风藤搜风通络,利水除湿。青风藤有改善肾脏血流、减少蛋白尿等作用[19]。

4 小 结

总之,血瘀证作为CKD的重要证型已成为众多专家的共识[20]。名中医张炳厚重视从瘀论治CKD,并强调肾虚为瘀血之本,临床应辨别CKD的有形瘀血与无形瘀血,治瘀毋忘补肾,生新方能祛瘀。若错用活血祛瘀法,不仅难以取效,反而耗气伤津,还应注重通络以活血,泄浊给瘀血以出路。针对瘀血所致出血,应辨明虚实,活血止血,使止血不留瘀。