名中医刘如秀从肾论治新型冠状病毒感染后心律失常经验

张 芹,周思远,刘如秀

(中国中医科学院广安门医院,北京100053)

新型冠状病毒大流行导致许多患者康复后出现后遗症。据不完全统计,全球新型冠状病毒感染后遗症患者约4.5亿[1-2]。世界卫生组织指出,新型冠状病毒感染后综合征持续时间至少2个月,随着时间推移存在复发风险[3]。新型冠状病毒感染诱发心律失常短则几日,长则数年,甚至进一步导致心衰、心梗、心肌炎。既往肥胖、吸烟、糖尿病等危险因素者也有诱发风险[4]。新型冠状病毒感染诱发冠心病、各类型心律失常、病态窦房结综合征等趋于年轻化[2]。

刘如秀是首都名中医,首批国医大师刘志明学术继承人,提倡“心肾同治”心系疾病,践行“补肾”“通阳”“祛邪”的治疗三法[5]。刘如秀认为,新型冠状病毒感染诱发心律失常病位在心,实则肇始于肾,提倡补肾法治疗心系疾病[6-7]。

1 新型冠状病毒感染后心律失常的病机

新型冠状病毒感染后心律失常属中医“心悸”范畴,新型冠状病毒属中医“瘟疫”“戾气”“乖戾之气”,具有强烈的传染性、致病性[8]。刘如秀从患者年龄、既往体质、心肾相交出发认识本病。

1.1 不同年龄患者的发病特点 刘如秀强调,心系疾病是中老年人的高发疾病,而新型冠状病毒感染后心律失常的发病呈现出年轻化特点,因此应该结合体质辨证论治。随着人体自然衰老,肾中潜藏之精衰少,老年人普遍具有高年下亏,肝肾不足,尤以肾阴肾阳亏损为要的特点,因而新型冠状病毒感染重症多见于素体禀赋不足的老年人。故治疗重视补肾通阳、扶正固本,中青年侧重补肺健脾、益气养阴。

临床观察发现,青壮年患者中功能性病变较多见,心悸具有明显的可逆性。老年群体中器质性病变的比重较突出,心悸较难逆转,伴随心、肾、肺等基础疾病加重明显。年轻群体多以心悸、疲倦、乏力、失眠、汗出、舌淡苔黄白微腻等气阴两虚证为主,以黄芪、生地、太子参、茯苓、黄精等药治之。老年人素体本虚,因虚致实,心悸、胸痛、胸闷症状突出,伴周身困顿、四肢不温、失眠、乏力、倦怠、舌淡暗、苔少或无、苔黄厚腻等虚实夹杂表现,以心肾不足为主,兼痰瘀、湿热等实邪阻滞心脉,多选用龟甲胶、桑葚、何首乌、三七、黄连、石菖蒲等。由此可知,后续择药根据患者体质合理攻补。

1.2 外内合邪而致病 新型冠状病毒感染体现了“外内合邪”的致病观,名中医刘如秀遣方用药体现了扶正祛邪的治疗原则,从补肾健脾益肺、气阴双补出发[9-10]。《素问》云:“邪之所凑,其气必虚。”名中医刘如秀认为,正气不足是新型冠状病毒感染入侵的基础,感受疫毒邪气是诱发因素。因此,结合临床观察,新型冠状病毒感染患者前期多有受凉、劳累、七情、暴食等诱因,发病年龄多大于65岁,伴有心脑血管疾病、肾脏病、糖尿病、高血压等慢性疾病,佐证了新型冠状病毒感染者本虚不足的内在因素。

1.3 肾气不足,心阳痹阻 名中医刘如秀将补肾原则贯穿治疗始末,强调新型冠状病毒感染继发的心律失常无论年老长幼皆有不同程度的肾气受损。不同于六淫邪气,新型冠状病毒感染致病力非常强,一旦感染必然会伤损正气,且邪毒容易内陷少阴,易成重症。新型冠状病毒感染有2～3 d的潜伏期,具有“伏邪致病”的发病特点,机体内部存在邪正交争态势。“五脏之伤,穷必及肾”,正邪不断斗争势必会削弱肾气[11]。若肾气亏虚,肾阴阳不足,心火无以制约,心阳无力鼓动,则可致心主血脉异常,心神无以充养[11]。

1.4 肺脾气虚,气阴两亏 刘如秀注重肺脾调养,肺主气,朝百脉主治节,与脾主运化相互协调,促进营阴和心气生成。心气与营血阴阳互用,则脉搏和缓有力。若心气不足,则脉道推动乏力,心血流不畅;营阴亏虚,则脉道失充,心血不足,心神失养。“五脏元真通畅,人即安和”气血生化运行与肺、脾、肾密切相关[12-13]。

心肺之间如君相关系,诸血者皆属于心,诸气者皆属于肺。气为血之帅,血为气之母,肺朝百脉助心行血,血养肺而主一身之气,共同维护营卫周流。此外,肺生宗气,蕴于胸中,宗气出于喉咙,以贯心肺,肺气静则心神安,肺气受扰则心悸不能自主。

脾为气血生化之源,脾气化液入心而变为血。心主血脉有赖于脾气运化水谷精微,若脾气化源不足,心血亏虚,脉道失充,推动无力,则心神失养发为悸。此外,根据五行理论,心属火,脾属土,若脾胃气衰,元气不足,子病及母,阴火上窜,心火独盛,火郁风动,心神受扰亦发为悸。

1.5 因虚致实,痰瘀互结 名中医刘如秀用药兼顾祛邪,认为久病必瘀,尤以老年人为甚。因瘀生痰,痰瘀是导致心悸发作的有形实邪,故方中不离三七、瓜蒌、半夏、水蛭等祛痰化瘀之品[14]。究其病因,总离不开肾气亏虚或肺脾两虚,气病失运,则津聚为痰而血滞为瘀。痰瘀阻滞,血脉不通,故心神有失滋养。痰证日久可见瘀,瘀血日久亦可聚而生痰,形成恶性循环。痰生瘀者,痰浊阻滞脉道,血行不畅,久病成瘀;瘀生痰者,脉络不通,津液输布不利,聚而为痰[14]。

2 治则治法,遣方用药

名中医刘如秀临证治疗新型冠状病毒感染后心律失常,遵循“塞因塞用,攻补兼施”基本治则,寓通于补,扶正祛邪[15]。

2.1 补肾固本,燮理阴阳 刘如秀强调,新型冠状病毒感染后心律失常责之于肾元匮乏,肾寓元阴元阳,是温养脏腑推动周身气机流转的动力,邪气损伤肺脾之气,肾为阴阳之根本皆会受累,只是肾气亏虚程度异同。名中医刘如秀常以补肾为第一原则,无论患者长幼,肾气亏损之轻重,采用补肾法皆有防微杜渐,高瞻远瞩之意。年老者下亏,肝肾本虚,“虚则补之”故补肾为正治;壮年者肺脾气虚,传变于内,补肾属于未雨绸缪,厉兵秣马之举措。临证中刘如秀常用首乌延寿丹灵活化裁,该方出自《世补斋医书》,主治补益肝肾,滋养精血,具体方药涉及龟甲胶、鹿角胶、鹿血、制何首乌、熟地黄、墨旱莲、女贞子、桑葚、枸杞、牛膝、当归、龙眼肉等长于补肾填精之品。刘如秀指出,老年人虚不受补,应“平补”为主佐以祛邪,攻补要当,补而不壅塞,通而不伤正,不可一味投熟地、龟甲胶等滋腻重补之品以碍运化,也不可过投附子、干姜、肉桂等辛温壮阳之品反助生邪火,伤及营阴,临证常佐以健脾消食中药,如焦三仙、藿香、白术、茯苓、黄芪等以助运化。青中年患者肾虚不甚不必大补,可适当佐补肾益精之品如龟甲胶、桑葚、制何首乌、生地、黄精,疗程多半月余见效,随后逐渐减至巩固剂量。

2.2 益气养阴,安神定悸 名中医刘如秀提出,新型冠状病毒感染者多素体本虚或正气不足,治疗上应益气养阴[16-18]。通过临床观察,老年患者以肾虚为主,中青年以气阴两虚证明显,常稍佐何首乌、桑葚、龟甲胶、鹿血四者其二以补肾填虚,重用黄芪、生地、太子参、西洋参、麦冬、黄精、石斛、葛根、白术、大枣、茯苓、桂枝等养阴益气,健脾补肺类中药填真阴,益气振奋胸阳,取炙甘草汤益虚补益之意[19-20]。

此外,心律失常是心神受扰的表现,当安神定悸。刘如秀设立养心安神、镇静安神、清心安神三法,配伍生龙骨、生牡蛎以镇静安神,甘松、首乌藤、酸枣仁、柏子仁、茯神等养心安神。心属火,为阳中之阳,心律失常又可为心火过盛所致,以黄连2～3 g清心安神。

2.3 通阳祛邪,攻补要当 刘如秀认为,本病没有纯粹的虚证,多以气滞、痰湿、血瘀相互为患,合而为病,治疗上当辅以理气、化痰、祛瘀,常加烫水蛭、三七各3 g,活血化瘀,酌情配伍丹参、红花、郁金、木香等通脉止痛,另以瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、细辛、茯苓等化痰通络。

3 典型病案

朱某,女,36岁,2022年12月25日初诊。主诉:心律不齐3月余。3个月前新型冠状病毒感染,康复后开始心慌,间歇性发作,偶有心跳暂停感,活动后加重,伴轻微胸闷、气短。2022年12月29日完善动态心电图示:总心搏数105198次,平均心律76 次/min,最慢心率49 次/min,最快心率123 次/min,室性心搏总数14245次,室性二联律76阵,室性三联律1021阵,室上性心搏总数6次,伴心室内差异性传导,心率变异性分析SDNN>100 ms。刻下症见:患者精神尚可,面色红润,近日心慌频繁,胸闷气短明显,四肢乏力,易疲倦,四肢畏寒,心情烦躁,纳可眠差,二便调,舌淡红,苔黄薄,脉细。中医诊断:心悸,气阴肾虚瘀阻证。治法:益气养阴,补肾祛邪。处方:黄芪、太子参、酸枣仁、柏子仁各20 g,甘松、桑葚各15 g,生地黄10 g,炙甘草9 g,三七3 g,黄连6 g,龟甲胶(烊化)5 g,共14剂,免煎颗粒,早晚温水送服。

二诊2023年1月16日:患者自诉心慌较前减少,仍阵发性发作,心电图示频发室早,窦性心动过缓,纳眠可,舌淡红,苔薄黄,脉细。续前方30剂。

三诊2023年2月18日:活动后仍有胸闷,心慌较前减轻,时夜间发作,影响睡眠,舌质红,苔薄黄,脉细数。予原方加生龙骨、生牡蛎各30 g,继服14剂。

四诊2023年3月4日:诸症改善。复查动态心电图示:总心搏数85897次,平均心律65次/min,最慢心率42次/min,最快心率119次/min,室性心搏总数948次,室性二联律9阵,室性三联律26阵,室上性心搏总数0次,心率变异性分析SDNN>100 ms。

按:本病患者正值中年,起病3个月,而素体康健,结合四诊信息辨证属气阴两虚兼肾虚瘀阻证。治疗原则为补气养阴,益肾化瘀。名中医刘如秀治疗此例患者重在健脾益肺、气阴双补,又考虑到肾为一身阴阳之根本,肾气有不同程度亏损,因而少佐补肾填精之品。方中以黄芪、太子参为君,重在补肺健脾,资气血生化之源。生地黄、桑葚、龟甲胶共为臣,具有益肾填精、培本固元之效,以温脾助运,补肺益气。龟甲胶为血肉有情之品,长于补肾填精壮阳;酸枣仁、柏子仁、甘松、黄连四味为佐,体现了刘如秀“安神定悸”三大法;三七意在活血化瘀通络,体现了通阳祛邪,攻补要当。诸药相合,共奏益气、养阴、补肾、活血、通络之效,补而不涩滞,通而不伤正,乃攻补得当,虚实兼顾之举措,上方治疗2个月,临床疗效可见一斑。患者目前室性早搏虽未痊愈,但已见成效,说明体质辨证准确的重要。

4 小 结

新型冠状病毒感染诱发心律失常不同于以往心律失常。基于中医对心悸病机的认识,名中医刘如秀强调了本病以不同程度肾气亏虚为特点,当以补肾培本为第一治则。更是提出要结合患者的体质辨证,补肾培本、益气养阴、通阳祛邪各有侧重。老年人多为虚实夹杂,以肾虚为本,痰瘀互结为标,治疗上攻补要当。中青年素体康健,发病以肺脾两虚多见,治疗上主要为补肺健脾,益气养阴。此外,新型冠状病毒感染后心律失常的老年患者基础疾病较多,长期口服用药较为复杂,中药处方当力求精简,慢性病不可求快,故临床治疗要守方继进,缓缓图之,若用药得当,皆效如桴鼓。