名中医顾宁创制化湿降浊方辨治高尿酸血症经验

陈志亮,黄 霞,顾 宁

(南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210022)

高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA)是由于机体嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征之一。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》认为,无论男性还是女性,非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L,均可称之为HUA[1]。我国HUA的发病率为13.3%,且男性高于女性,呈年轻化趋势,城市高于农村居民,随着经济发展而逐渐升高[2]。HUA一方面会造成痛风给患者带来痛苦,严重影响生活质量;另一方面也会引起或加重冠心病、心力衰竭、高血压等多种心血管疾病,增加社会和个人医疗负担[3-5]。顾宁教授是江苏省名中医,擅长中医及中西医结合治疗心血管疾病。

1 高尿酸血症的病因病机

中医学无HUA相同病名,但根据HUA是痛风的重要生化基础,结合历代医家论述,顾宁认为其可归属于“痹症”“湿毒”“历节”等范畴。对于HUA发病机制的认识,古典医籍论述颇多。文献研究提示,过食肥甘膏粱厚味是HUA的重要病因;损伤脾胃,运化失畅,湿浊内蕴是HUA发病的重要病机;而湿浊日久,久病入络,瘀血内停是HUA引起心血管疾病的重要机制之一。名中医顾宁指出,上述中医学病因病机与现代医学提出的饮食不慎、嘌呤代谢紊乱、过多尿酸沉积于血液具有相似机制。

现代医家在综合前人认识的基础上,提出了诸多诊治HUA的观点。赵智强[6]认为,HUA的发生与饮食不节、脏腑不和等相关,湿浊邪毒为致病之因,病程中有湿浊邪毒蕴热致瘀,留结骨节成痰核,结出砂石则有伤肾之变。林刚[7]则认为,HUA当从“虚”“实”分述,“实”以痰湿为标,“虚”以阳虚为本。武清涛[8]指出,痛风慢性炎症期实在痰、瘀、水,虚在肝、脾、肾;急性发作期重在痰、热、瘀,当责有形之邪。宋艳芳[9]根据浊毒形成及致病特点,与尿酸毒性致痛风的形成、病理特点、临床表现之间存在相关性,认为“浊毒”是痛风的致病因素之一。顾宁在综合前贤认识及自己临床实践的基础上,将HUA病因病机归纳为:①饮食不节,包括饮酒过度、嗜食膏粱厚味,或使用利尿剂、利尿降压药、阿司匹林等药物,导致脾失健运、运化失常、湿浊内生、湿热内蕴;②脾虚湿盛,包括久患多种疾病、劳累过度,导致脾气耗伤、气虚失运、湿浊内盛;③肾阳不足,是指素体阳虚、久病伤肾、年老肾亏,导致肾阳不足,蒸腾气化失司,津液输布失常,饮停成湿;④瘀血内停,主要指湿浊闭阻血脉、血行不畅、血停成瘀。上述病因中以“湿浊内蕴”与HUA关系最为密切[10-11]。顾宁认为,先天脾胃功能不足,或后天劳累过度、恣食肥甘厚味,耗伤脾气,脾胃运化功能受损,清浊运化功能失司,水谷精微聚而成湿,堆而成浊,湿浊内蕴,临床常见胸闷气喘、脘腹痞满、恶心呕吐、肢体困重、腹胀纳呆、神疲乏力、口中异味、形体肥胖、大便溏、舌质淡苔白或白腻、脉弦滑等。因湿性黏滞,湿浊困阻经脉日久,一则可湿聚成痰、成瘀,形成痰浊瘀阻的病理基础,引起或加重多种心血管疾病,二则湿浊日久可化热,痰、瘀、热痹阻关节经络,引起关节红肿热痛,甚至关节变性、活动受限之痛风。名中医顾宁指出,现代人的不良饮食、生活习惯,导致湿浊内蕴,终至尿酸代谢失常,引起HUA,从湿浊内蕴论治HUA,也是从尿酸产生的源头干预,是治病求本的体现。

2 首创“化湿降浊方”辨治高尿酸血症

总结各家学说,结合临床实践,名中医顾宁认为,HUA的发病与湿浊内蕴密切相关,患者长期饮食失节,或饮酒过度,或嗜食膏粱厚味,或使用某些西药,脾失健运,湿浊内生,感受的外湿易转化成内湿,导致湿浊之邪内蕴,这与现代医学所言过多尿酸沉积于血液的认识相通。湿浊黏腻,留恋不去,故本病反复发作、迁延不愈、难以根治。因此,顾宁在中医药理论指导下,采用祛湿化浊法辨治HUA患者,研制协定方“化湿降浊方”。该方由四妙散化裁而来,四妙散出自清代张秉成所著《成方便读》,源自元代危亦林《世医得效方》的苍术散。苍术散由黄柏、苍术组成,原方用于治疗“一切风寒湿热,令足膝痛……令人痿。一切脚气,百用百效”,元代朱丹溪《丹溪心法》中将其改称为二妙散,由二妙散加牛膝、薏苡仁组成四妙散,主治湿热下注之痿、痹症。顾宁认为,HUA辨证以湿浊内蕴为主,热邪不甚,且尚未痹阻关节引起关节红肿热痛,故去除原方性凉、清热、除痹的薏苡仁,以防过度寒凉损伤中焦脾胃,并常配土茯苓、泽泻。《玉揪药解》记载:“土茯苓利水渗湿,燥土健中,壮筋骨而伸拘挛,利关节。”土茯苓通过健脾胃运化水湿,使患者体内聚集的湿浊得以运化祛除。泽泻为泽泻科植物泽泻的干燥块茎,《神农本草经》将其列为上品,具有渗湿、化浊、利尿之功效,可用于治疗水肿胀满、泄泻尿少、小便不利、痰饮眩晕等病症。土茯苓、泽泻配伍可显著降低HUA大鼠血尿酸水平,抑制黄嘌呤氧化酶(Xanthine oxidase,XOD)的活性、下调尿酸转运蛋白1(Uricacid transporter 1,URAT1)在肾脏中表达,发挥降尿酸作用。化湿降浊方组成包括土茯苓25 g,泽泻、川牛膝各10 g,盐黄柏12 g,麸炒苍术、木瓜各9 g,玉米须15 g。方中土茯苓为百合科植物光叶菝葜的干燥根茎,性平味甘淡,具有除湿功效。药理学研究证实,土茯苓中的黄酮类、落新妇苷等成分具有抑制XOD、URAT1活性,降尿酸作用[12-13]。泽泻味甘淡,具有渗湿、化浊、利尿之功效,药理学研究证实泽泻提取物通过抑制XOD活性发挥降尿酸作用[14]。方中土茯苓配合泽泻化湿祛浊为君;盐黄柏、麸炒苍术取自四妙散,黄柏味苦,具有清热燥湿功效,苍术味苦,具有燥湿健脾之功效,黄柏长于清热,苍术擅于燥湿,两药相使为用,相互制约,使药性平和,以防损伤脾胃功能,且黄柏与苍术提取物具有良好的降低HUA模型小鼠血尿酸作用[15],两药共为臣,发挥燥湿、健脾、清热功效;玉米须味甘淡、利尿,木瓜味酸、化湿,两药利尿化湿共为佐;川牛膝味甘微苦,引药下行、利尿为使,使邪有出路。诸药合用共奏祛湿化浊、清热利尿之效。动物实验研究证实,本方具有降低HUA病理模型大鼠血尿酸、改善肾功能的作用[16-17]。对于病程较久,有入络之嫌者,常少佐紫丹参、川红花等活血之品;对于需要长期服药或心力衰竭需控制摄水量者,则予中药浓煎剂,方便储存、服用。

3 典型病案

朱某,男,71岁,2020年10月因心力衰竭加重就诊。冠心病、心功能不全病史5年余,长期口服呋塞米、美托洛尔缓释片等药物,近期服用沙库巴曲缬沙坦,自诉半年前查血尿酸升高,诊断为高尿酸血症,停用呋塞米,但心衰反复加重、下肢浮肿,故间断服用利尿剂。此次因停服呋塞米后出现胸闷、气喘、水肿加重而来南京市中医院就诊。刻下症:时有活动后胸闷气喘、下肢水肿伴乏力、脘腹胀满、体胖、纳差、大便稀溏,舌质淡暗、苔白腻,脉象弦滑。查体:血压 110/66 mmHg,两肺呼吸音稍粗,双侧肺下部可闻及少量细湿啰音,心率 85 次/min,心律尚齐,二尖瓣听诊区可闻及4级收缩期吹风样杂音,双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:血肌酐 115 μmol/L、尿素氮8.9 mmol/L、尿酸508 μmol/L、总胆红素 22.9 μmol/L、直接胆红素7.0 μmol/L、间接胆红素15.9 μmol/L,转氨酶未见明显异常。西医诊断:冠心病,心功能Ⅲ级,高尿酸血症。中医诊断:心水病,湿浊内蕴证。治法:祛湿化浊、健脾益气、活血祛瘀。化湿降浊方加减:土茯苓 25 g,泽泻、川牛膝、紫丹参、葶苈子、苏木、焦山楂各10 g,盐黄柏、生黄芪各12 g,麸炒苍术、木瓜各9 g,玉米须15 g,炙甘草5 g,每日1剂,浓煎成100 ml,分早晚2次温服。继续服用治疗冠心病的西药,加服呋塞米 20 mg,1 次/d。

复诊:纳食稍改善,下肢水肿消退,舌淡暗、苔薄白腻,脉弦滑。查体:两肺呼吸音清。复查血尿酸487 μmol/L。原方去盐黄柏、苏木、葶苈子,加璐党参、炒白术各12 g,焦神曲10 g,生黄芪调整为15 g。继续服用1个月后,复查血尿酸380 μmol/L,胸闷、气短症状不显著,纳食尚可、大便成形,舌质淡暗、苔薄白腻,脉弦。调整呋塞米为10 mg,1次/d口服,原方制成浓煎剂,每日服用,痛风未发作。

按:HUA合并慢性心力衰竭(CHF)时机体摄氧障碍、三磷酸腺苷生成减少、肾脏灌注不足、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活等易引起血尿酸升高。采用化湿降浊方加减降低CHF患者血尿酸,可显著提高慢性心力衰竭治疗效果,改善慢性心力衰竭合并HUA患者预后。四诊合参,患者证属湿浊内蕴,兼有脾虚水停、瘀血阻滞。患者形态肥胖,长期饮食失节,久患冠心病、心功能不全,终致脾失健运,湿浊内蕴,困阻于心肺,发为活动后胸闷气喘。湿浊困于中焦,且形体丰肥发为脘腹胀满、大便稀溏;脾虚则纳差乏力;湿停成水致下肢水肿;湿浊日久,痹阻经脉,血停成瘀,阻于心脉发为胸闷、舌暗。以化湿降浊方为基础方,祛湿化浊,加用黄芪味甘性温,归肺脾经,益气补中、利尿消肿;葶苈子味辛苦性寒,归肺、膀胱、大肠经,泻肺降气、利水消肿;紫丹参味苦性微寒,归心、肝经,活血祛瘀、清心除烦;苏木味甘咸性辛凉,归心、肝、脾经,活血祛瘀消肿;焦山楂味酸甘性微温,归脾胃经,消食健胃、行气散瘀;全方共奏祛湿化浊、健脾益气之功。

4 小 结

HUA是目前危害人类生命健康的重大疾病之一,升高的血尿酸还会造成氧化应激,引起脂肪积累、胰岛素抵抗,导致或加重冠心病、慢性心力衰竭、高血压等心血管疾病[18]。积极预防及治疗HUA在心血管疾病防治中具有重要意义。

目前,临床常用的降尿酸药物包括两大类。①抑制尿酸生成:以别嘌呤醇、非布司他为主,具有减少尿酸生成作用,降尿酸效果随着使用剂量的增加而增强,但别嘌呤醇易引起过敏,而汉族更易发生严重过敏反应,甚者致死;非布司他在临床上有引起重症药疹的报道,且与心血管系统不良反应存在相关性[18]。②促进尿酸排泄类:以苯溴马隆为主,具有促进尿酸排泄作用,但该类药物使用时易引起尿酸盐晶体在泌尿道沉积,引发肾绞痛、肾功能受损,因此使时需碱化尿液,保证饮水量每日1500～2000 ml以上,对于心力衰竭、尿酸结石患者则避免使用该类药。此外其常见不良反应有胃肠道反应、皮疹、腹泻;此外苯溴马隆有引发爆发性肝炎的风险[19]。鉴于此,名中医顾宁主张中医治疗本病,提出湿浊内蕴是本病的重要病机,化湿祛浊法是治疗关键,研制化湿降浊方辨治HUA,并根据辨证情况,兼以活血化瘀、平肝潜阳、利水消肿等[20]。顾宁认为,对于合并心血管疾病者,在常规西药治疗基础上,联合中药更为适宜,有利于心血管疾病的全面管理。