心房颤动脉象研究进展

何海龙,谢连娣,王雅婧

(1.北京中医药大学研究生院,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院心血管科,北京 100071)

心房颤动(Atrial fibrillation,AF)简称房颤,是一种室上性快速性心律失常,伴有不协调的心房电激动和无效心房收缩。房颤可引起严重的脑卒中,有调查显示发展中国家的房颤引发卒中的发病率约27%,且心力衰竭、心肌梗死、痴呆的患病率也较高[1-2]。Wang等[3]的研究显示,我国≥35岁的房颤患者至少480万。目前,房颤的发病机制尚未完全阐明,现有治疗手段和药物无法使所有患者受益,西医治疗主要包括抗凝、控制心室率、导管、外科消融术。房颤药物治疗存在较大提升空间,尽管消融术治疗效果明确,但复发率较高,且相当数量的患者在病情控制后,依旧有残留症状[4]。心电图是初筛房颤的主要手段之一,但心电检查在无症状患者中的应用多为机会性筛查。《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》中指出:用心律进行初始评估时,心电图筛查模式与脉搏触诊筛查模式具有相似效果[2]。中医临证依赖四诊合参,作为“切”的重要组成之一,诊脉通过感知患者脉象的“位、数、形、势”了解机体气血阴阳变化,其中“数”与“势”便囊括了脉率、脉律。《黄帝内经》云:“心之合脉也,其色荣也”,心与脉在结构上密切相连,心脏结构或功能异常可引起脉象改变,因此中医脉诊不仅具有简便经济的优势,还对其早期识别有益。鉴于此,房颤常见脉象(简称房颤脉)的特点、识别在AF诊疗中就显得较为重要。

1 房颤分型

房颤患者的心率范围较宽泛,快慢不一。李冬梅等[5]的研究发现,快速型多以阵发性房颤为主,心率可超100 次/min,慢性持续性房颤心率多低于100 次/min,长期服用室率控制药物或经射频消融者,以及外来药毒损心、金刃器械由脉入心,均会伤及心脉正气,心率可降至60 次/min。临床中,若患者心室率>100 次/min则被称为快速型心律失常[6],故本研究以100 次/min为界,将房颤简要分为快速型心室率(≥100 次/min)、慢速型心室率(<100 次/min)两类。

2 快速型心室率的房颤脉

2.1 促 脉 “促脉”一词最早见于《素问·平人气象论》,但其并未对脉象特点做出详细描述,后世医家丰富了促脉特征。《脉经》载:“促脉,来去数,时一止复来”,阐明促脉当属“数脉”一类,脉律特点为数中一止,还而复来。《医宗必读》曰:“促脉者,如疾行而蹶也。”《医学衷中参西录》描述促脉为:“譬如人之奔驰,急急速走,路中偶遇不平,足下恒因有所龃龉,改其步武,而仍然奔驰不止”。可见,促脉的特点是脉来数急,伴不规律歇止,止无定数。

《现代脉诊学》定义促脉的脉率为90～125 次/min”[7]。快速型心室率房颤,以阵发性房颤为主,其发作时心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,脉率80～100 次/min,这与促脉的脉率契合[8]。患者心率快而不定,心动节律不规整,与促脉“时一止,疾行而蹶”的特点基本一致。从中医理论分析,房颤发作时患者心脏不规律收缩,一收一缩间均需心体阳气激发推动,心肌耗气耗氧增加,收缩力减弱,射血量降低,筋骨肌肉、形体官窍失于濡养,君主之官勉其力而行之,脉率则代偿性数急。心气衰疲,久则气虚及阳,阳弱阴涸,气机难续,加之脉道乏濡,脉气不相顺接而歇止。《诊家正眼》所述:“真元衰惫,阳弛阴涸,失其揆度之常,因而歇止。”诸家论“促”多从脉“律”及脉“率”入手,鲜谈脉形脉势,房颤脉之“促”是因君主力竭所致,因此多是促而形细、少力、体不坚,不胜久按重按,总体呈一种沉取势弱之态。促脉作为阵发性房颤常见脉,是房颤快速型心室率的代表脉象。

2.2 散 脉 《诊家枢要》曰:“散,不聚也。有阳无阴,按之满指,散而不聚,来去不明,漫无根底。”《濒湖脉学》[9]曰:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”均强调散脉浮而无根、散漫不收的特点。《诊家正眼》的论述则更加详实:“散有二义,自有渐无之象﹐亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”可见,散脉的基本特点为:①脉律极度不规则;②脉率不定,至数难齐;③脉位浮散无根,即浮取显、中取得、沉取无;④脉势散而不敛,力度不匀,犹如春日杨花飞舞,散漫飘扬,或快或慢,时盛时少,来去不定踪迹。正如柳氏所云:“无统纪﹐无拘束,至数不齐﹐或来多去少,或去多来少,涣散不收”。

快速型房颤心率快而杂乱,脉搏强弱不等,强者浮大长,弱者短软不足,心房由于电传导异常而纤颤,脉搏快慢不一,这与散脉特征高度一致[10]。左房的主要功能是为肺循环返回心脏的血液充当储存、通道、助推作用,房颤发生时由于左房不规律收缩,心脏泵功能降低,最终导致心排出量不足[11]。《内经》云:“脉为血之府”,气血须臾不能相离,当心排出量不足,再加极不规则的心搏,使血流动力不稳定,营血无以盈脉,脉气不能畅行周流[12]。君主本已疲极,却要统管周脏,运血充脉,引气行脉,劳神日久元气虚羸,致使心主脉功能异常,宗气难以贯心脉行血气,君主劳神常致神气不足,神不足不能统驭心脉血气,使脉气不可内敛,终成涣散不收、浮散不聚、漫无根蒂之散脉。有学者认为,散脉尤其多见于并发二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎的房颤,主因是排血量较小[13]。因此,散脉是房颤快速型心室率的常见脉。

3 慢速型心室率的房颤脉

3.1 结 脉 房颤心率得到控制后见结脉。有关结脉的论述最早见于《难经·第八十三难》:“结者,脉来去时一止,无常数”,指明结脉是不规律的间歇。《伤寒论》曰:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结”,阐明结脉还具有脉率缓慢、止而复来的特点。《诊家正眼》载:“结之为义,结而不散,迟滞中时见一止也。古人譬之徐行而怠,偶羁一步”,形容脉来迟缓,好似行路之人偶遇足下羁绊,歇脚宁神之态。因此,结脉特点主要是:①脉率缓慢;②脉律不齐,不固定、不规整节奏,即止无定数[14]。房颤患者在药物、消融术干预后,得到控制,其心率可降至60 次/min。从病机而言,或因药石峻气所伤,或因手术金刃所损,胸中阳气尚弱,此时会表现脉搏迟缓的特征。另外,房颤发作时心律绝对不规整,在一次完整脉搏后会出现停搏或提前出现1次小的搏动,而后出现一个完全或不完全性代偿间歇期,表现为脉的歇止感,房颤合并室性期前收缩者尤多见此脉[15]。因此,房颤患者在心室率得以控制后,可见结脉。

房颤见结脉非代脉。临床中,结代往往并称,但在房颤脉的识别中,二者却有区别。《伤寒论》曰:“脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代”。《脉经》亦云:“代脉来数中止,不能自还,因而复动。”可见,代脉具有歇止时间长的特点。《诊家正眼》载:“代为禅代,止有常数;不能自还,良久复动。”《三指禅》:“代脉之止有常数,必依数而止,还入尺中,良久方来。”代脉的歇止是时长而规律的。代脉的特点可总结为:①脉率大多正常;②歇止时间有规可循,即止有定数,但时间较长。房颤发作突出特点是不规则心室率,因此代脉歇止特点与其不符,取结脉换之更合常理。在辨析房颤脉时,应在基础脉率、歇止特点方面进行区别。

3.2 涩 脉 涩脉是气滞血瘀、精伤血少的代表脉,《中医诊断学》谓之:“形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀”[16]。《诊家枢要》曰:“涩,不滑也。虚细而迟,往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹然”,强调涩脉流利度欠佳的特点。《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》曰:“细迟短涩往来难﹐散止依稀应指间……细迟短散时一止涩。”由此观之,涩脉在脉率方面类似迟脉,但脉律、脉力不甚均匀。其特点归结为:①脉形较细;②脉率迟滞,一息不足四至;③脉势不匀,极不流利,艰涩难行;④脉体较短,脉力较弱,甚至因脉搏弱而时有一止。总之,细迟止散短是涩脉的主体要素。

现代对涩脉的研究发现,心肌收缩力减弱,输出量减少,血液流速、流量降低是其基本机制,是气血不足,脉气较弱或气足血少,瘀留脉间的表现[17]。《伤寒论》曰:“涩者营气不足”,相较于快速房颤,慢速型心室率的房颤脉律不齐,但脉率渐可数清,在指间体会到的强弱鲜明之感不显,此时因心动不规整,每搏射血量不定,局部脉道就会出现血灌衰盛不定,其脉应指不足、短小而弱。故此,每当心气衰惫,宗气虚损,贯脉运血之力欠佳,或气足血少,血流缓滞,血府涩滞,呈“浓、黏、凝、聚”病理状态,虚、瘀相兼于局部脉道,出现脉弱细迟之象[18]。心率降至60～80 次/min时,射血速度减慢,心输出量显著下降,周围血管阻力增高,表现出指下短小微弱,难以接续的脉象特点。“气为血之帅,血为气之母”,每每气多血少,血不载气,气不附于血,则脉气将涣散不收无归处,行迟涩滞难续继,最终出现“细迟短散时一止”的综合脉——涩脉。事实上,脉未曾止,实是左室充盈不足,脉搏力度过小,无法轻易触知所致。刘乾和等[19]认为涩脉多见于心率慢且脉搏素来细弱的房颤患者。年老形瘦、女性患者均多见此脉,临床应结合患者素体概况,从形细、率迟、体短、势微几方面辨识。

4 房颤可见真脏脉

真脏脉也称为“怪脉”“绝脉”“败脉”。《素问·玉机真脏论》:“故病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见,独见者,病胜脏也,故曰死。”真脏脉的出现一般代表元气衰竭,胃气衰败,病情极度危重[13]。《医学入门·死脉总诀》用 “旦占夕死不须药”形容真脏脉所示病情笃重。尹继增等[20]认为,真脏脉实际上是严重心律失常的表现。真脏脉虽是急重病,但绝非不治,以下就房颤可见的真脏脉进行讨论。

釜沸脉指的是人体热极阴枯时出现的病位在皮肤,极浮极数,至数不清的脉象。《世医得效方》曰:“釜沸如汤涌沸,息数俱无”,言其若釜中沸滚的水泡,数急而上浮,寻之无根,此起彼伏,不可计数。其特点为脉位浅表、脉律极不规则、脉率极快、取之无根。房颤心率达150～200 次/min以上时,排血量极低,脉搏快而微弱,与釜沸脉契合,房颤合并预激综合征者可见此脉,合并室性心律失常也能见此脉象[21]。虾游脉的特征是脉在皮肤,来则隐隐其形,时而跃然而去,如虾冉冉,忽而一跃[13]。虾游脉的特点是脉率慢、脉律乱、时隐没时明显,阵发性或持续性房颤可见此脉,在房颤伴短阵室性心律失常时也可见到[19,22]。雀啄脉指脉在筋肉之间,三五不调,止而复作,如雀啄食状,特点为脉位沉、脉率疾、三五次搏动后出现一次歇止,按此规律反复。快速型房颤脉搏在连续快速跳动3～6次后出现1次歇止,并表现为不规则出现,反复发作,这与雀啄脉相合,房颤合并房室传导阻滞的患者见此脉象。陈启兰等[13]认为雀啄脉是快室率房颤的典型脉象,尤其是老年动脉硬化患者。

5 小 结

尽管我国房颤整体发病率与疾病负担较其他国家低,但人口基数大,房颤防治依旧艰巨[22]。识别“房颤脉”能在一定程度上提高基层临床无症状房颤初筛率。脉象仅是疾病外候,识脉的核心意义在于由脉而知其所伤,掌握各类“房颤脉”的特征、病机,有助于指导临床更准确、科学、全面地辨证论治。对于快速型房颤脉,要从脉势与脉位着眼辨识,而慢速型房颤要从脉势、脉形等方面辨识。同普通体表脉搏触诊不同,中医脉诊要素具体包括深浅、至数、节律、粗细、长短、强弱、硬度、流利度八个方面特征,临床辨脉时间不宜过短,且要结合脉象要素,从脉位、率(律)、形、势仔细辨析[23]。中医的治病过程基于疾病的病因、病位、病性、病势,是动态判断过程,医者面对疾病要有全面、整体、有预见性的诊疗思路,房颤患者易产生脉象转变,应辨脉辨机共进,准确把握脉象变化背后的病机转变,指导诊疗[24]。中药及其复方制剂治疗房颤具备不良反应较小、药效持久优势,能通过调控多离子通道、多靶点,稳定血流动力学,预防心律失常,减轻房颤症状,显著改善疾病症状、预后[25-26]。最后,本文仅对房颤常见脉的特征与辨识要点进行归总,日后将进一步结合现代循环系统认识对其脉理病机开展深入探讨。