中医辨治原发免疫性血小板减少症研究进展

竺 佳,杨向东,房丽君,张伟锋,郝 征,郭江水 ,白康康 ,苗玮玮

(1.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;2.天津中医药大学,天津 301617)

原发免疫性血小板减少症(Primary immune thrombocytopenia,ITP)亦称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性出血性疾病,外周血以血小板计数减少为主要特点,骨髓巨核细胞数增多或正常、成熟障碍,患者常有出血、乏力、焦虑、失眠等症状。目前,西医认为ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失,导致体液和细胞免疫异常活化,共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。目前,西医治疗ITP的手段有激素,静脉注射免疫球蛋白,促血小板生成药物如重组人血小板生成素、艾曲波帕、脾切除、达那唑等一、二线治疗[1]。单纯西医治疗方案不良反应较多,且易产生激素依赖或抵抗,疗效维持不佳,价格昂贵等,故临床一直寻找更安全、疗效更佳、毒性更小的治疗手段。

中医学根据原发免疫性血小板减少症的临床症状将其归属于“衄血”“阴阳毒”“汗血”“内伤发斑”“葡萄疫”“血证”等范畴[2],《中医病证分类编码》命名为紫癜病[3]。ITP主要证型分为肝肾阴虚证、气虚血瘀证、血热妄行证、气血两虚证,治疗主要为补虚药、止血药、清热药、活血化瘀药[4]。现代中医医家从出血角度出发,概括ITP病因病机大致为虚、热、瘀,一般从脾、肝、肾入手治疗ITP,提出治火、治血、治气之法[5-6]。沈舒文教授从肝藏血理论出发提出治疗ITP应养肝血,疏肝气调节血量,注重肝肾生精血,健脾统血,共同维护血液归经运行[7]。麻柔教授认为ITP的病机是阳虚为本、阳郁为标,初期治以通阳、后温阳以达阴平阳秘[8]。王晞星教授以调补脾、肾及肝三脏为主治疗ITP,从各个维度出发在治疗ITP方面取得一定疗效[9]。但维持及稳定ITP患者血小板数值是目前治疗关键与难点,总结ITP辨治思路、用药特点、中医调护以达其目的。

1 病因病机

1.1 病机与“阳化气”“阴成形”理论相关 《灵枢·决气》中云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《素问·阴阳应象大论》:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”唐容川的《血证论·阴阳水火气血论》提到:“运血者即是气,守气者即是血。气为阳,气盛即为火盛;血为阴,血虚即是水虚。治血理气,调阴和阳,可以左右逢源”[10]。王冰注《素问·生气通天论》:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。”由此分析可知,血的化生阴精是物质基础,阳气是动力和模式。ITP患者骨髓巨核细胞增多,血小板形成释放障碍,血小板生成减少病理变化,借此分析血小板生成障碍与“阳气郁闭于内,阴精无阳以助,血化生障碍”的认识相契合。《景岳全书·杂证谟·血证》中论述到:“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主荣气,不宜损也,而损则为病[11]。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”血小板破坏过多,中医理论分析阳气耗散或化物异常,阳气郁而易化生风、化火、成毒、伤精。若风邪为主,症见皮肤瘙痒、恶寒发热、咽痒咳嗽;若火邪为主,则易破血妄行出血,症见皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血或月经量多;若精伤为主,症见乏力体倦、失眠多梦。

1.2 病机与肝脾失调相关 肝藏血,主疏泄,脾统血,脾又为“后天之本,气血生化之源”,肝脾调和,气血才能调和。若肝失所藏,脾失统血,血不循经,血溢脉外,引发出血等症;脾气虚,则气血化生障碍,生血乏源,运血无力则易血瘀。ITP患者临床常表现黏膜出血或皮肤瘀点、瘀斑。《素问·六节藏象论篇第九》提到:“肝者,罢极之本……以生血气”“脾者,其充在肌。”《素问·宣明五气篇第二十三》所注:“肝主筋、脾主肉。”李东垣《脾胃论》云:“脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收”[12]。肝脾气血虚则患者常表现为四肢无力、周身乏力。《素问·阴阳应象大论》曰:“肝在志为怒,脾在志为思。”《灵枢·本神第八》:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。脾藏营,营舍意,脾气虚则四肢不用,五藏不安,实则腹胀经溲不利。”唐容川《血证论·脏腑病机论》提到:“肝主藏血焉。至其所以能藏之故,则以肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅,设木郁为火,则血不和……脾统血,血之运行上下,全赖乎脾。脾阳虚则不能统血,脾阴血又不能滋生血脉”[10]。肝脾气血两虚、肝木克土、肝脾气郁化火则ITP患者常表现为情绪低落、抑郁或烦躁、失眠。由此归纳原发免疫性血小板减少症的病机与气血失和、肝脾失调密切相关。

2 辨证论治

ITP辨证分型考虑患者发病、诊疗经过、体质变化及中西药治疗不良反应的临床实际情况,结合真实世界患者诊疗意愿、需求等,以疾病向治愈发展即ITP顺证为预后主线作以下分型论治。

2.1 阳郁化火证 初诊初治ITP患者多见,持续3～6个月,以出血为主,西药首先糖皮质激素、丙球,部分患者序贯糖皮质激素如强的松、甲基强的松龙等,或应用rhTPO、艾曲波帕、海曲泊帕等,多数患者出现水钠潴留、蛋白质分解、体重增加。患者因外感,邪毒入里伏于经络、脉络致营卫运行不畅,体内阳气循经运行受阻,不得升发,郁而化火,热从内生,迫血动血,表现为周身散在瘀点瘀斑、面部痤疮、烦躁易怒、胸中闷热、月经不调,舌红体小或裂纹、苔黄或积粉,脉弦数或数长。阳郁化火证,治则泻热止血、理气和血,多选用凉血止血药物,方选加味逍遥散加减,火热动风可配伍龙骨、牡蛎、仙鹤草、地锦草;出血重可配伍小蓟炭、棕榈炭、侧柏炭凉血止血;清热和血配伍银花炭、黄芩炭、地黄炭、地榆炭等炭类药物;嗅觉异常可配伍苍耳子、辛夷。

2.2 阳虚津伤证 ITP患者处于持续血小板减少阶段,一般在确诊后6～12个月。中西药联合治疗后血小板计数增多,出血减轻,以乏力为主。糖皮质激素用量减少,rhTPO、艾曲波帕、海曲泊帕等维持剂量。前一阶段因寒凉药物的应用,损伤阳气,精微物质化生不足,阳损及阴,此时患者以阳气虚衰、阴液生成不足为主,临床症见神疲、体倦、乏力,活动后加剧,偶有自汗盗汗、恶寒畏风、或见胃脘胀、反酸,舌淡红,舌体略大有齿痕苔薄白,脉沉细,出现中医阳虚津伤证候,治以温阳滋阴、调营和血。方剂选右归饮加减,恶寒畏风可配伍仙茅、菟丝子、枸杞子,出血配棕榈炭、血余炭、藕节炭摄血止血;温阳和血可配之艾叶炭、炮姜炭、姜炭、荆芥穗炭等炭类药物。

2.2.1 阴精亏虚证:ITP患者处于持续血小板减少后期阶段,一般在确诊后9～15个月。此阶段患者糖皮质激素基本停用,rhTPO、艾曲波帕、海曲泊帕等减剂量维持。在前一阶段温阳治疗后,阳气和阴津恢复,元阳真精受损,元阴元阳不足,脏腑失充,以干燥、焦虑、乏力为主症,多见体倦乏力、口干咽燥、烦躁、或有潮热盗汗、手足心热、鼻衄或齿衄,舌红瘦苔少乏津,脉细涩。出现中医阴精亏虚证候,治以填精养阴、滋阴和血,方剂选左归饮合大补阴丸加减,虚热可配伍知母、黄柏、龟甲、鳖甲、银柴胡、胡黄连;出血可配伍三七、益母草、刘寄奴活血止血;滋阴和血可配藕节炭、地黄炭等炭类药物。

2.2.2 气血失和证:ITP患者处于慢性减少阶段,一般在确诊后12～18个月。此阶段患者糖皮质激素、rhTPO、艾曲波帕、海曲泊帕基本停用。在前一阶段经滋补治疗后,阴精元阳逐渐恢复,脏腑功能时有异常,多表现神疲乏力、气短自汗、面色淡白无华、失眠多梦,舌淡红苔薄白,脉细弱,以失眠为主症。出现气血失和证,治以理气和血,方剂选归脾汤加减,失眠可配伍合欢皮、柏子仁;出血可配伍白及、血余炭收敛止血;调气和血配阿胶、枳壳炭、荆芥炭等炭类药物。

3 炭类药物应用

炭类药物在中药史上现存最早记载于长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》,书中记载:“止血出者,燔发,以安其痏”。张仲景《金匮要略》书中王不留行散后注“桑根皮以上三味烧灰存性,勿令灰过”,枳实芍药散后记载“枳实(烧令黑,勿太过)芍药各等分”,是“炒炭存性”雏形。金元时期葛可久在《十药神书》提出“大抵血热则行,血冷则凝,见黑止血,此定理也”理论。此后,逐渐形成了独特的炭药理论“炒炭止血”。各医家对于“炒炭存性”有不同理解。石典花等[13]采用HPLC特征图谱法研究比较侧柏叶制炭后化学成分变化,发现侧柏叶制炭后以杨梅苷等为代表的黄酮类成分只是降低,但仍存在,发现槲皮素、山柰酚为代表的黄酮类成分出现,且能增强止血作用。姜秀清等[14]认为“炒炭存性”之性是“获得之性”,药物炒炭后原有成分遭到破坏,产生了新的化学成分,获得新性能。曹汉麦[15]认为“炒炭存性”之“存性”炒炭过程中观察药材色、味变化。张霆[16]认为“炒炭存性”包括原药的固有之性和新的性能两个方面。

中药制炭后改变了药物的四气五味、归经与毒性,药性归于苦、微咸、涩、性平,并保留药物原有功效。药物制炭后易入血分,收敛功效增强利于止血,加之原有清热、滋阴、益气、解表等共同发挥“和血”之功。大凡出血病证,无论寒热虚实,主要配伍得宜,皆可使用,其涩性能够收敛止血,配伍活血药物或者活血止血药炭化之品能够祛瘀不伤血,止血不留瘀。

炭类药物作为中药一种独特炮制方法的产物,不仅广泛用于出血类疾病,也应用于非出血类疾病。杜仲炭补肝肾之力较生品强可辨证应用于属肝肾亏虚之崩漏、五更泻、胎动不安、胎漏。艾叶炭、炮姜炭温中止泻,温经止血治疗妇女虚寒性腹痛、崩漏、痛经、胎漏、产后腹痛[17]。乌梅、山楂制炭后收涩止泻止痢效果增加,可用于慢性腹泻[18]。地榆炭调和麻油可解毒、消肿、止痛,促进创面收敛,治烧烫伤与褥疮效果较好[19-20]。生地炭炒炭后入血分,凉血止血多用于吐血、衄血、尿血、崩漏及血小板减少性紫癜等[21]。侧柏叶炒炭后,其寒凉之性减弱,止血功效增强,治疗血痢、咯血、崩漏、尿血、便血等疾病[22]。在应用于不同证型的ITP,不仅发挥止血功能,同时和血。

4 中医调护

临床发现当患者劳逸失调如熬夜、疲劳、过力负重,或饮食不洁如进食羊肉、海鲜等食物,或外感风寒湿热等邪气或感染,或情绪失调如暴怒、悲伤等,血小板呈现明显下降趋势,病情易复发[23]。有调查发现,50%左右的ITP患者会对血小板数值感到焦虑紧张,担心无法解释的血小板数值波动[24]。忌食羊肉、海鲜等易过敏食品;杜绝熬夜的生活习惯,保证充足睡眠;避免易郁易怒,加强心理疏导;病毒性感冒常引起血小板骤减。

5 小 结

临床ITP患者初发常使用激素、丙球、促血小板生成素、达那唑等,短期血小板数值上升,但无法长期维持,并且会产生激素等不良反应如面部痤疮、体重上升,单纯使用西药疗效不佳[25]。如何提升和维持血小板计数是治疗ITP的重点与难点。基于“阳化气,阴成形”的学术思想,“生成”问题为阴精物质形成范畴,“破坏”问题属阳气耗散或化物异常范畴,血小板生成与血分密切,血小板破坏与气分密切,肝脾失调临床常表现为出血、失眠、烦躁、干燥、乏力等症状,故ITP的病机与气血失和、肝脾失调密切相关,提出调气和血为基本大法,结合临床辨证初期因使用激素类药物常形成阳郁化火证[26],阳郁化火,血热动血,以出血为主症,治以泻热止血为主,以止血为目的;后阳虚津伤证,阳气微伤,以乏力、恶寒为主症,阳损及阴,阴精无阳以助,血化生障碍,故血小板仍处于比较低的数值,治在温阳同时也要阴中求阳,稳定血小板数值;阴精亏虚证,元阳真精仍受损,以阴精亏虚为主,以干燥为主症,治在填精养阴,以助阳气化生,提升血小板数值;后期常形成气血失和证,阴阳初调,气血初和,肝脾功能失调,故以失眠多梦为主症,治在理气和血,疏肝理脾,气血运行逐渐恢复正常,脏腑功能恢复正常,血小板稳步提升并逐渐稳定在一定数值。善用炭类药止血和血,提倡患者注重中医调护,提升血小板计数,减轻并预防出血症状,改善临床症状,提高患者生活质量,降低短期复发率,维持远期有效率,提高免疫耐受性,为治疗ITP提出新思路。本文是关于ITP顺证,缺乏其逆证、变证辨证探析,机制尚不明确,故后期继续探讨与实验验证。