基于经筋理论运用埋线法治疗项部脂肪垫临床案例报道

胡 菲 ，兰彩虹

（1.贵州中医药大学，贵阳 550001;2.贵州中医药大学第二附属医院，贵阳 550001）

项部脂肪垫俗称富贵包，位于第七颈椎和第一胸椎棘突处，主要原因是由于长期低头使颈椎受力不均衡，导致颈部肌筋膜的增生以及韧带的钙化，或者由于患者平素体虚， 复感风寒湿邪侵袭人体太阳经，导致经脉阻滞不通，日久形成大包块。轻者影响体态，重者可导致颈椎病相关疾病，引起不同程度的颈肩部以及双上肢的疼痛麻木等不适，严重影响患者的日常生活。笔者通过临床实践发现，中医治疗包括针灸、埋线对富贵包的治疗效果显著，且创伤小，简单易操作。故本文基于中医基础理论的指导，将筋经理论运用于项部脂肪垫的生理病理以及治疗上，着重探讨经筋理论和穴位埋线治疗项部脂肪垫的方法、 机制以及疗效，供临床医者参考。

1 典型医案

患者，女性， 47 岁，初诊。 2021年12 月7 日，主诉：反复颈肩部酸胀痛2年，加重2 月。 现病史：患者于2年前无明显诱因出现颈肩部疼痛，呈间断性酸胀痛，痛有定处，固定不移，偶有头晕、头痛，无双上肢麻木，无视物旋转等症，患者未予重视及系统治疗，此后上症常因劳累后反复发作。 2 月前患者因劳累后感上诉症状加重，颈肩部酸胀痛呈持续性，纳眠欠佳，舌质淡紫，苔薄白，脉弦涩。 查体：颈肩部肌肉僵硬板滞，C2-C5 棘突及棘突两侧旁开1.5cm 处压痛，颈部活动无受限，项部可见一卵圆形脂肪垫，可触及条索结节，双侧椎动脉扭曲试验阳性。辅助检查：2021年12 月7日浅表包块彩超检查示： 后颈部皮下脂肪明显增厚，最厚约为36mm。 中医诊断：痹症；辩证：气滞血瘀证；治法：行气化瘀，疏筋通络。 取穴：以项部脂肪垫为中心，于其中央、上下左右各取一穴（距离中央的范围及针刺深度随脂肪垫的大小而定，以其半径为佳，针尖指向中心点最痛处）、肾俞（双侧）、肝俞（双侧）。 操作过程：医者常规手部清洁，嘱患者取俯卧位，充分暴露施术部位，将准备好的羊肠线装入一次性无菌埋线针内，取项部脂肪垫中央及上下左右共五个穴位以及肝俞和肾俞做好标记，然后用碘伏在项部脂肪垫局部及肝俞（双侧）、肾俞（双侧）消毒三遍，一手持埋线针迅速刺入穴位内，待患者出现酸麻胀痛的针感后，退针的同时将羊肠线推至穴位内， 进针角度与皮肤呈15°角,随后快速出针，肝俞、肾俞同理，以无菌棉签迅速按压针孔，针刺部位予无菌敷贴贴敷，防止感染，并嘱咐患者24 小时内不可洗澡，疗程为七天一次，四周为一个疗程，期间，嘱咐患者进行适当的颈部活动，避免低头时间过长，同时注意避风寒。 患者经过一个疗程后，颈肩部酸胀痛及头晕头痛的症状明显减轻。 颈肩部肌肉僵硬感改善，项部脂肪垫可见变小、条索结节减少。五个疗程后，患者颈肩部疼痛症状消失，颈肩部肌肉已无明显僵硬板滞感，C2-C5 棘突及棘突两侧旁开1.5cm 处已无明显压痛，颈部活动无受限，项部脂肪垫明显缩小。 2022年4 月1 日复查浅表包块彩超检查报告显示：颈根部脂肪堆积，厚径约18mm，治疗前后详见图1。

图1 AC:治疗前；BD:治疗后

2 讨论

“项部脂肪垫”位于颈部大椎穴处，呈卵圆形的隆起，临床可表现为颈部的麻木疼痛，包块局部皮下可触及节结、条索等病理产物。从中医角度来说，项部脂肪垫属于“肌痹”范畴，《黄帝内经·阴阳应象大论》中“阳化气，阴成形”，故脂肪垫为阴邪，病因与风寒湿邪相关。 大椎穴位于第七颈椎棘突下凹陷中，六条阳经与督脉皆汇聚于此，因此，其作为人体的十字路口，作用不容忽视。 督脉为阳脉之海，大椎穴为诸阳经的交汇点，具有承上启下的作用。大椎穴阻滞不通，机体清阳之气上升受阻，浊阴不降，致使颈部大包（脂肪垫）形成，使督脉、膀胱经、大肠经、小肠经、三焦经、胆经、胃经堵塞。 西医认为，该病是由于长期的不良姿势造成颈椎椎体侧移，从而导致局部肌肉紧张，气血不畅，局部软组织受刺激增生从而脂肪化形成包块。在现代医学看来，项部脂肪垫的发生机制是由动静平衡状态失调所导致的，椎体及骨间结构可以维持整个颈椎的静态平衡，而软组织结构则可以相互协调及拮抗来维持动态平衡，动静平衡系统可以对颈椎的稳定及运动进行协同[1-2]。 随着现代社会的发展，人们在日常生活中使用手机和电脑的次数增多，越来越多的人会出现弯腰、驼背、低头等不良姿势，导致颈部、胸椎的动静平衡出现紊乱，从而直接或者间接地造成了富贵包的产生。 由于颈椎长期处于前倾状态，椎体平衡失稳就会压迫神经、血管等，从而导致周围组织疼痛，椎动脉狭窄痉挛，栓塞，引发脑梗死、瘫痪、失眠、神经衰弱等疾病[3]。

目前对于该病的治疗主要为西医的方法，包括脂肪切除术、负压吸脂、激光辅助吸脂术以及激光熔脂等[4]。这类手术方法不仅费用昂贵，而且感染出血以及术后复发的风险比较高，给患者带来了诸多不便。 基于中医领域里治疗项部脂肪垫的方法不多，经过笔者的临床实践发现埋线治疗项部脂肪垫疗效肯定，故略举一案例以供临床工作者参考。

对于项部脂肪垫的病因病机，目前主要认为和风寒湿邪阻滞经脉，经脉闭阻，经筋失调关系密切。 《黄帝内经·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[5]，而痹症属于中医经筋病的范畴， 经筋是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉关节的体系，亦是十二经脉经气濡养筋肉骨节的体系， 具有主束骨而利机关的作用[6]。经筋之为病，表现为疼痛，经脉所行部位的痉挛拘急不舒，关节活动受限等。 其病理产物便是条索、硬结等[7]。项部脂肪垫位于颈部第七颈椎处，横跨督脉、足太阳经三条经脉，督脉为一身阳气之海，足太阳经主卫外而为固，为一身阳气之藩篱。 《灵枢集注·卷二》阐释“太阳之气，生于膀胱水中，而为诸阳主气。阳气者，柔则养筋，故主筋所生之病”[11]。 故项部脂肪垫严重阻滞了阳气的运行，发为经筋的病症。

此外，十二经筋中有七条循行至颈项部，分别为手足三阳经筋和足少阴经筋，“足太阳之筋，起于足小指上，结于踝……上挟脊上项”；“足少阳之筋，起于小指次指……上出腋，贯缺盆，出太阳之前”；“足阳明之筋， 起于中三指……至缺盆而结， 上颈”；“足少阴之筋，起于小指之下，……循脊内挟膂，上至项，结于枕骨”。 “手太阳之经，起于小指之上。 上绕肩胛，循胫出走太阳之前， 结于耳后完骨”；“手少阳之经， 上肩走颈， 合手太阳”；“手阳明之筋……直者从肩上颈”[12]。宗筋主束骨而利机关， 颈部的经筋受风寒湿邪侵袭，发生挛缩，形成包块，压迫诸筋，阻滞局部及远端则出现麻木疼痛；气血不能上充，则头晕头痛；四肢关节阳气不能到达，则出现冷痛，受寒冷刺激加重。

在《灵枢·经筋》篇中，对经筋的描述，多有“循”、“挟”、“系”、“贯”等动词的描写，可见，经筋的作用应该是“网住”、“穿过”、“维系”，功能与西方解剖学中的“筋膜”理论相吻合。 经筋疼痛，亦可从筋膜紧张论其发病机理[13]。 按照筋膜张力理论[14]，筋膜具有两个特点:①筋膜是一种闭合的、致密的结缔组织系统，它能够很好地将力学作用通过筋膜层进行传递，而且很难迅速地减弱或消失; ②筋膜可以与远端的结构进行连接，肌肉一般止于邻近的关节，而肌肉中的筋膜（包括肌内膜、肌束膜、肌外膜等）则可以跨越肌肉与邻近的组织进行联系，并把张力传递到远端。 这就使得在人体内，距离相近的肌肉、骨骼和筋膜以及关节之间，形成了一个张力传导网络，从而可以相互协调，维持各个部位组织张力的平衡。当人体受到巨大的力学负荷时，该张力传导网络可充当一个张力的调节器，将过大的力学负荷分配到该网络中的各结构，使其协同适应，从而保持机体的正常运动功能。 当人体承受的力学负荷过大， 超过张力传导网络的调配和适应能力时，局部承受能力的力学负荷就会沿着张力线扩散到整个网络中，使最薄弱的点首先发生问题，对最薄弱点的结构和功能进行破坏[15]。 以上特征为筋膜的软组织张力理论提供了依据。 因急、慢性损伤而引起的筋膜分泌物增加、粘连、挛缩，将引起继发的应力变化。最终导致项部脂肪垫的产生。 在病理特点上，经筋发生病变会表现为肌肉拘急痉挛、局部疼痛以及关节活动不利，并且在相关经脉上可触及条索结节，同样肌筋膜病也会在相关肌筋膜链上表现为肌肉疼痛，并可触及张力带及其上的收缩性结节，在进行机械性刺激时会出现局部或远端的牵涉痛，关节活动受限等。 在结构上，肌筋膜的浅筋膜层位于中医所说的皮下与分肉之间，即经筋的位置。 此外在诊断与治疗上两者均注重触诊，并针对结节、条索、压痛点进行治疗[16-17]，由此可见肌筋膜病与经筋病无论在结构上、 病理上、诊断治疗上均不谋而合。 人体颈项部经筋发生病变，呈现出拘挛，结节，久而久之形成一个大包块，因此本案例中项部脂肪垫采用埋线法治疗。

穴位埋线法由皮内针、截根术、割治疗法以及穴位植线等多种疗法发展产生，其理论渊源可以追溯到《黄帝内经》中关于“留针”的记载。 《素问·离合真邪论》篇中“静以徐往，微以久留”理论就是留针法的具体表现[18]，这对某些慢性疾病以及顽固性疾病有很好的治疗效果。因此本案例中的项部脂肪垫的治法采用穴位埋线法，同时结合围刺法，目的是祛除局部的风寒湿气之邪，疏解局部经筋，减轻局部病灶压力，解除局部组织对颈椎周围神经、血脉的卡压。

本案例中针刺角度采用斜向皮肤15°进针， 接近平刺， 有相关文献表明平刺可使紧张的肌纤维松弛，更可缓解患者的肌筋膜疼痛，西医所说的皮下浅筋膜层位于中医理论里所说的皮下和分肉之间，在浅筋膜层进行埋线可持续地激发经气，疏解经筋[8-10]。 据相关报道，穴位埋线对人体的刺激会随着疗程的进展而出现由强变弱的特点。埋线前期对人体阴阳失衡中偏亢的部位有很强的刺激，起到制约的作用，后期对人体的刺激比较弱，对人体阴阳失衡的部位起到补益的作用，最后达到“阴平阳秘”的状态[19]。 故本案例中采用局部选穴配合肝俞与肾俞进行治疗， 起到舒筋活络，通调气血的作用。 局部穴位位于大椎穴及其周围，主要起泻的作用，加上埋线刺激由强变弱的特点，故局部穴位总的作用是泻法。其次肝俞与肾俞位于足太阳膀胱经上，埋线初期可以活血通络，又可以疏解足太阳远端的经筋促进气血运行， 后期则以补益肝肾、强筋壮骨为主。 埋线法作为一种新型的疗法，是传统针灸疗法的发展与创新，具有简便、易操作的特点，弥补了针灸对医生水平的依赖性以及留针时间过长和强烈的针感给患者带来的痛苦。 埋线针刺入穴位，同样可以出现针感，如酸、麻、重、胀等，通过埋入穴位的线体在体内软化、分解、液化，最后吸收的过程，可以对穴位产生持久的生理或生物化学刺激， 长达两周，甚至更久。 因此，可以克服针灸治疗时间短，难以巩固，容易复发的缺陷，持续的对穴位产生刺激可以调理脏腑，沟通阴阳，调和气血，最终达到消除项部脂肪垫的作用。