终末期关怀的哲学理论基础

徐静文

终末期关怀在人类社会发展中一直是一个古老而常新的问题。无论是古希腊三贤还是中国的古代圣贤孔孟老庄都无不对其进行过深入探讨。不仅如此，在国家管理与政策导向方面，从古至今都有涉及。我国早在汉朝时期就设有临时性贫病庇护所从而开启了最初的终末期关怀模式。但由于终末期关怀的特殊性和长久以来人们对于死亡避讳的文化偏见，使得终末期关怀的理论研究和临床实践一直处于时不时被提及却没有被正式或系统地规划，或人尽皆知却又往往被置之脑后的边缘地带。然而，随着人类社会文明的发展，特别是全球老龄化的推进，终末期关怀的有关课题极大地引起了各个国家学术界的关注和重视。但由于终末期关怀的研究涉及人文、医疗、社会、政策、心理、风俗，甚至经济等各个领域，因此对其研究需要拥有更为广阔的视域才能达到通彻。也正因如此，无论是对终末期关怀理论体系的建构来讲，抑或是对实践模式的探索而言都极为困难。我们虽然拥有古老的终末期关怀的历史，但就目前中国终末期关怀的发展状况而言，不能否认其发展还缺乏历史与现代的融合，更没有走出现代化发展的困境。中国特色的社会主义终末期关怀的理论体系还没有完全建立起来，甚至还处于借鉴其他学科理论基础的游离阶段；而我国有中国特色的社会主义终末期关怀的实践和服务模式也仍然处于千头万绪的尝试时期。基于此，积极探索和建构终末期关怀的理论体系和实践模式成为当务之急。特别是随着中国老龄化程度的深化，尽快建立健全完善的适合中国现代化社会发展的终末期关怀的理论与实践体系迫在眉睫。在此意义上，从终末期关怀本身所具有的哲学内涵和有关生死的思想和理论出发，探寻终末期关怀的终极意义，从而建构终末期关怀的理论基础是应有之义和基本途径。

随着全球老龄化社会的发展与深化，医疗费的高涨、慢性疾病的增加，好死、尊严死的问题比以往更加受到关注，人们对于终末期关怀的认知和需求也在增加。20 世纪60 年代，终末期关怀从英国开始，随后向美国、加拿大、日本、澳大利亚、法国、荷兰、挪威等发达国家扩展，20 世纪80 年代传入中国。[1](p115)虽然不同国家对末期患者（用现代医疗手段无法完全治愈的患者）具体的关怀方式不同，但疼痛控制、缓和医疗、心灵关怀等是共通的方针。终末期关怀是在现代医学基础上发展起来的如何面向死亡的学问和实践，其核心不仅在于解决有关生与死的疑问，更在于人们有关生与死的权利，以及这一权利实现的好与坏的体现。因此，终末期关怀的问题是一面反映一个国家生死教育和伦理的镜子，也是衡量一个国家人民生命权利实现程度的重要标准之一。

近些年，我国一直在积极探索应对人口老龄化问题并取得了显著成效，初步形成了以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的具有中国特色的养老服务体系。但在养老服务体系中的最后一个阶段的终末期关怀的发展却相对迟缓，过度医疗、无效抢救、末期患者死亡权利缺失等现象还较为普遍。经济学人智库对全球81 个国家和地区进行调查发布《2021年全球死亡质量专家评估的跨国比较》报告显示，世界人口死亡质量排名中英国位居全球第一，中国排名第53位。[2]科技发展到今天，无论是医务工作者还是末期患者及其家属面对的最大问题不是如何活下去，而是如何死去。而“不得好死”可能是人们在追求高质量生活、美好生活中最容易被忽略的“幸福”难题。因为在我们用各种指数来衡量人们幸福程度的时候最容易被人遗忘的恐怕也是“死亡质量”这一核心指标。尼采曾说“不尊重死亡的人，不懂得敬畏生命。”人们从出生伊始就一直在学习如何生，却直到生命落幕之际还没有考虑如何死，这无疑是人生旅途中极大的缺失。因此，我们在追求美好生活的道路上，通过终末期关怀提高人生最后一个阶段的生命质量，实现人生完美的谢幕是人类现代社会文明发展的标志。

一、终末期关怀的哲学涵义

有关医学上的“死”，我们听得较多的是“脑死（brain death）”或“临床死（clinical death）”等专业术语。这些专业术语指身体的异变，且几乎只在医学领域中通用。但是，从社会科学的视角来考虑，“死”并非只限用于身体。比如，文化人类学作为“习俗”来捕捉有关“死”的含义，所谓的生、死与政治、历史、伦理等问题相关，并与人们的想法、信仰与心理因素等紧密相连。但就其源头，有必要对终末期关怀的哲学内涵进行廓清和解析，以明确终末期关怀的终极意义。

从生物学的角度来看，人一生中最重要的莫过于出生与死亡。出生与自我意志无关，而死亡在许多场合下却不同。人的主体意识一旦存在，其生命的意识就会萌芽，对于死亡的看法也就在人的心中扎下了根。哲学向来与人们的日常生活息息相关，人们对于生与死的考虑和讨论总是不可避免。没有思考过的人生是不值得过的，没有经历过生与死的人生是不完整的，或只考虑生不考虑死的人生是虚无的。因此，从哲学的视角出发来看待生与死，并沿着日常生活的方向直面死亡，会促使人们真正思考和理解生命的真谛，特别是对于那些接近死亡的人而言，终末期关怀是对其生命的支持与援助。同时对于关怀者而言，是一次向死而生的人生历练，尽管这种向死不是自身，但向生却是本己。这也正是我们要考虑终末期关怀与死亡话题的意义所在。

终末期关怀与哲学一直都保持着密切关系。第一，两者都具有对生与死的认知。生为何？死为何？生与死的意义又为何？从这些哲学性的问题来回答有关终末期关怀的问题。孔子的“未知生，焉知死”，实际上指出了生与死的相互关系。也就是说只有先明白生是怎么一回事，才能知道死是怎么回事。反之，通过对死亡的理解也可以感知生命存在的意义。特别是通过他人向死的过程，参悟生的意义，理解死亡的不可避免性，对死亡做充分的心理准备，是人生中死的历练。

第二，在于如何认识死亡的过程。为了解决患者及其家属末期如何更好生活的问题，对其进行心理的关怀至关重要。当然对患者进行心理关怀的同时，实施关怀的一方也可以更加深化对死亡以及死亡过程的认识。

第三，无论中西，都有在对于死亡的问题上持卓越思想的哲学家。他们有关死亡的思想有利于在终末期关怀中进行活用。道家思想中把死亡看成是人生中的一环，比起宇宙和自然的变迁，个人的生死属于极小的事情。如果能认识到死的必然性和万物生发的变化发展的规律及其原理，也许会减轻由个人的死，特别是亲近个人的死而引起的悲伤。

因此，哲学与人生有关，与生死相关，这种相关首先是个体的生与死。无论是对于受关怀的一方还是实施关怀的一方，对于生与死的理解都极为重要。依海德格尔的说法，现在的存在（等于作为现存的人）通过“向死亡的先驱者”，从非本来的生到本来的生。也就是说，存在的个体通过对“死亡先驱者”的经验达到对死亡的自觉性和意识，从而进入现存的生，领悟能够支撑现存的意义。个体一旦自我意识出“向死的存在”，死虽然是关乎个体现存的事，但同样却作为一种必然摆在眼前。从个体角度来讲，死亡是个体通过对自己的体验和实践的理解来解释的文化。以人类生存的最终可能性、内心的孤独，和作为死亡先驱者的决心为契机，获得自己存在的意义，达到生的最终的自由是人类本来的存在方式。[3](p102-103)

古希腊哲学家伊壁鸠鲁以“人类最高的善是快乐，最大的恶是痛苦”的快乐主义而闻名，他秉持肉体是感性生命的基础，灵魂只寄存于有生命的人身上的古代朴素唯物主义生死观，并认为人如果死了的话，只会解体为没有生命的原子。因此，没有必要因为死亡而感到痛苦和不安。人们只有不畏死亡，追求更为持久的精神快乐，才能实现“身体的无痛苦和灵魂的无纷扰”。这颇与中国道家庄子“方生方死，方死方生”，且“化蝶而逝”亦“化蝶而生”的生死观相通。从此意义上来讲，末期患者及其家属通过理解生死相通的道理来缓释内心的痛苦和悲伤，进一步深刻理解生命的真正意义和生存的意义，人们在一边拥有并保持着自己独特的生死观的同时向死而生。而苏格拉底的“哲学是死亡的练习”也正是说明了哲学具有削减人们对于死亡的恐惧和悲伤，并通过死亡参悟生命意义的功能。

二、终末期关怀的道德基础

现代意义的终末期关怀是以末期患者及其家属为对象，对其进行全面的身体和精神方面的照护，以使其缓解来自身心的痛苦和对死亡的恐惧，并在尊重其尊严和意志的前提下迎接死亡为目的。换言之，终末期关怀主要从患者生命的神圣性、生命的品质和生命的价值三个方面来实现对末期患者的全人的关怀。随着全世界范围内的人口老龄化发展，许多受人口老龄化问题困扰的国家特别是发达国家都在积极推行终末期关怀。而对于一种行为或政策的实施是否应该被提倡，必须要先对其进行价值和道德的正当性评判为前提。这就要通过对道德哲学领域中相关基本理论的讨论来获得对终末期关怀的正当性和道德性的理论支撑。在此，分别从道德生命论和公益论两个角度来论述有关终末期关怀的正当性和道德性。

（一）道德生命论

围绕生命的意义和本质的道德生命论包括生命神圣论、生命质量论（关于生命的QOL 的理论）、生命价值论三种观点。[4](p256-258)

1.生命神圣论

生命神圣论以不能侵犯生命的神圣性为中心。这种观点存在于人类社会发展早期，来源于古代神话和宗教，认为人类因为神模仿自己的样子而拥有神性，可以支配其他的生命体；并认为灵魂不死，可以轮回转世。这是由于当时的社会生产力低下，科学技术不发达，人们对于生老病死没有深刻理解而形成的。但此观点作为传统医学道德观的核心长久被认同并延续下来。根据生命神圣论，人的生命应该全部被拯救。孙思邈在其《千金方》的自序中明确指出“人命至贵，有贵千金”。另外，人们把生与死理解为“天命”“神的意志”。孔子主张生与死是天命。如果说人是神或天命的恩赐，那么人的生命是神圣的，其生老病死也是神秘的，所以不能干涉。生命的神圣性来源于生命的源泉，在于神和天命，因此侵害生命的任何行为都不被允许。

生命神圣论与义务论相结合，不仅将生命的神圣和绝对性以理性的形式固定在人们的思维中，还将其作为人类行为和实践的“绝对命令”。[5](p18)义务论作为典型的规范伦理学的理论，强调责任、担当。在义务论中，人的行为是否正确，不是根据结果而是以道德义务或动机为基准来判断的。这个理论的代表性哲学家康德主张道德的概念和原则应该建立在纯粹实践理性的基础上，义务论的根本原理是“定言的命令”或“无条件的命令”。这个“定言的命令”是普遍的，不需要证明，仅用善意来表示，是基于先验纯粹的理性绝对应该服从的道德原则。

从生命神圣论主张义务论的人们认为，“医疗相关人员应该遵循某种既定原则行动。医生对患者的健康负有绝对的责任。医生必须无条件地对患者负责。无需考虑其行为的结果及所产生的利益”。[5](p18)在医疗现场，要求医疗人员优先延长患者的生命，即使是无法痊愈的疾病也要不惜任何代价来救治，否则就是不履行自己的职责而忽视生命。在古代，西洋医学和东洋医学都以这种义务论为核心。基于此种观点，医疗人员务必遵守即使患者处于末期状态，也要拼命努力维持患者生命生存的理念。

生命神圣论和义务论的结合不仅关系到生命的尊严，还关系到患者的生存权利。但是，它被批判为无视生命质量单方面追求生命的量，即长度的问题。尽管如此，如果这一理论被简单理解为尊重生命、不提前使病人死亡，而从事终末期关怀的医疗人员也必须履行这一职责的伦理原则的话，可以说是符合终末期关怀的宗旨的。

2.生命质量论

生命质量论是根据人类天生的素质的优劣来判断生命所具有的价值的理论。这是在深刻认识并反思了从生命神圣论的角度无法解决所遇到生命的质与量不能保全的现实问题中发展而来。生命的质量有三个方面：①生命的固有品质。人类是具有生命特征的个体。身体、智力和情动指数（Emotional Qoutient）的发展状况是健康的重要判断标准；②生命特有的品质。人是社会性的人。生命的意义和目的以及伦理道德关系及其相互作用、参与生产的活动等关系到社会中人与人的结构构成；③生命实践能力的质量。这是指人们实践社会生活和生产活动的能力。即当一个人智力达到一定水平时，所拥有的和其他人相当的实践操作能力等等。

生命质量论在伦理学上有功利主义的思想和亲和力。[6](p18)功利主义把行为的结果产生的效用作为善恶的基准。也就是说，道德标准并不是人们的主观把握，而是存在于客观事实及其结果所产生的效用中。重视将所有个人效用加在一起的东西最大化，把能给人带来最大幸福和快乐的行为看作是“善”。基于此观点，医疗工作者应该遵循以最大限度减少末期患者的疾病痛苦来提高其生命质量，并使其获得最大的人生幸福为目标和职业道德。反之，如果治疗也不能解除病患的痛苦，不能给末期患者带来快乐和幸福，那就以不治疗为善。这种早期功利主义思想忽视了道德评价中的动机的因素，根据行动的结果来判断行为的正当性，因此反映了人类道德关系的内在缺失。另外，如果将行为的道德性基准转移到个人利益上，必然会有悖于义务论的观点。如果在医疗现场无视动机的因素，我们就不能正确判定医疗相关人员不予治疗行为的正当性和道德性。

20 世纪中叶，代替早期功利主义，并将行为功利主义和规则功利主义（Rule utilitarianism）结合起来的结果主义（Consequentialism）这一新的道德理论登场了。[5](p19)规则功利主义试图消除与义务论之间的矛盾，缔结功利主义的效用原则和行为的道德规则，赞同效用原则的同时也主张道德规则的行为指导。在人类社会发展中，生命质量论具有非常重要的意义。根据这一理论，人类关于生命的观念和伦理思想变得更加成熟，从只以繁殖、维系宗族延续为目的的低质量生命阶段跨入到了高质量的生命阶段。另外，在传统的生命神圣论和义务论中，仅凭动机来进行道德评价的观点发展为动机和效果的统一原则。这为解决现实中医疗的两难问题提供了合理的依据，并为解决诸如人工流产、延命治疗，以及终末期关怀等各种现代性医疗问题增加了医疗行为的选择和可能。特别是在终末期患者的照护过程中，对不单纯寻求延命治疗，而是以缓和终末期患者的身体和精神的痛苦为主来提高其终末期的生命质量，保障其生命尊严的医疗行为给予了坚实的理论依据。

3.生命价值论

生命价值论根据生命价值来判断生命存在的意义，重视对他人、社会、人类做出贡献的程度。生命价值论与生命神圣论和生命质量论不同，不仅关注患者的个人生命，更关注患者在社会和集体中所具有的生命意义。生命价值论认为所有种类的生命都有各自的价值。人的生命价值在于有创造性的劳动、改善生活环境、认识和改造自然与社会。人的生命价值分为内在价值和外在价值。心理状态、认知能力、IQ、EQ、素养和创造性能力等，从人类的自然素质中区别开来的东西被视为人的生命的内在价值。这些关系到人对他人和社会有意义的可能性。此外，生命的外在价值是人类对他人和社会所具有的意义，具体来说，是与为了创造社会的物质和精神财富，如何发挥自己内在价值有关的价值。

生命的内在价值在于它的独特性。它包含着生命的唯一性和人格性。一个生命个体，其生命的存在是独一无二的，它拥有对生活的体验、对过去的回忆、对未来的期待等精神世界，是一种具有理性、判断力和想象力的复杂的意识活动。这意味着人作为人具有的人格性，是唯一的且无差别性。康德曾说：“人的本性本身就是尊严。之所以这么说，是因为无论是什么样的人，都不能单纯地用在手段上，必须经常作为目的来使用。在这一点上，人的尊严（人格性）是成立的。”[7](p389)换言之，人性作为目的本身具有所有作为目的性和价值性的根源的尊严（人格性）。因此，生命存在的根据和意义必须被生命本身所肯定。也就是说，生命本身就具有其客观价值，这对任何人都适用。也即所有人的生命的存在都是等价的，没有歧视，无法比较，因为生命是独一无二的存在。我们不能说富裕的人或健康的人的生命比贫穷的人或身体不方便的人的生命更有价值。另外，康德认为，人是具有人格性的理性的存在物，不能作为物件和其他认为相等的东西交换。既然不存在相等的东西，那么人格就具有与其他人无法比较的绝对价值。

从康德的这一观点来看，自己和他人、社会的关系应该是相互尊重的关系。这是人类生命价值的社会性所决定的。人把自己作为目的本身的同时，也必须把他人作为目的本身。进而，人们在社会生活中不能否定以他人为手段。如果否定了这一点，既不能成为社会人，也不能维持社会生活。因此，康德承认他人是目的本身和手段。在这一点上，马克思和康德的观点相似。马克思认为：“人们为他人工作的目的是自己，以他人为手段相互利用。人们是手段的同时也是目的，只能作为手段来达到自己的目的。”[8](p196)“人是所有社会关系的总和。”[9](p60)人的生命价值的社会性是对他人和社会存在的意义，也就是人类生命的外在价值。

且生命价值论不能将人的内在价值和外在价值分开。内在价值是基础，只有这样外在价值才能成立。通过与他人的关系、生产劳动等社会活动，解放自己巨大的力量，将自己的生命作为人格魅力作用于他人和社会才能成为真正有生命价值和尊严的人。也就是说，当人类以外在价值的形式实现自己的内在价值时，生命的价值就会变得有意义。

但现实中恐怕有不少人认为末期患者的生命质量很低，已经失去了其生命的内在价值。然而事实上，即便是末期患者，其生命本身也具有极大价值。一个人的生命价值不仅是对他人和社会的显在价值，而且还可以转化为自身特有的潜在价值。末期患者本身对医学的发展具有首要价值。为了医学的进步，需要各种各样的尝试和经验，在与疾病战斗的过程中必须经历多次成功和失败。末期患者特别是罹患疑难杂症的患者，自然为医学发展的进步提供了宝贵医疗实践机会。此外，末期患者的死亡过程也给周围人一个体验死亡的机会，或者有关生死的教育，毕竟死亡具有自身不可经验性。

通过对以上三种有关生命的理论，人们可以从各种各样的观点来认识人自身和生命。通过研究这些理论，可以判断医疗行为的道德正当性，指向医疗发展的正确方向，使医学的多元目的和价值获得统一。强调维持和促进人类健康的医学，不仅同时要考虑到生命的自然性和社会属性，还要将医疗和护理的对象范围从个体扩展到集体。但是，只有统一上述三种生命的理论才能表示我们对生命的完全认识。一方面，生命的完整性不仅是其神圣性的保障，还关系着生命质量的提高和价值的实现；另一方面，生命的质量和价值如被分离，生命也就不能被称为神圣的生命。因此，我们经常需要统一有关生命的三种理论，才能为现实中的医学实践问题寻求合乎伦理道德的科学解释。

但在现实中，终末期关怀会时常陷入困境。由于终末期关怀不以单纯延长人的生命长度为目的，而常常不被患者及其家属接受，甚至认为终末期关怀轻视拯救生命，特别是与生命神圣论的理念背道而驰。因此，医疗相关人员对于终末期关怀往往采取非常慎重的态度。然而，通过对终末期关怀的本质及其意义进行深入理解，明了进行终末期关怀的对象是现代医疗手段无法治愈和挽救其生命的末期患者，从此意义上来讲，终末期关怀是合乎生命理论宗旨的，且终末期关怀最终是要通过对末期患者进行身体、精神、社会以及家庭等全人的照护，来实现提高末期患者生命质量的目的。因此，以延命为主的过度治疗反而会增加末期患者的痛苦，这在道德上是不被允许的。从此种意义上来讲，终末期关怀不是轻视生命，而是尊重生命。

此外，终末期关怀重视对患者心灵的关怀。在西方文化中，人类分为“体”“心”“魂”三个部分，而在中国文化中，“心”和“魂”被统一理解为“心灵”或“精神”。现代医学技术可以在很大程度上消除末期患者身体上的疼痛，但心灵的痛苦并不是用药物就能简单解决的，因而在现实中常常被忽视。实际上，心灵或精神上的痛苦恰恰是终末期患者最有需求或最渴望被关注的问题。因此，在终末期关怀中，不仅要重视消除终末期患者身体上的疼痛，更要关注对其心灵或精神问题的照护。终末期关怀不仅仅是要保全生命的完整，更要为患者能够过上有意义的生活提供高品质的全人照护。这是既主张保障生命神圣性的同时，又追求生命的质量和生命的价值的内在要求。

（二）公益论和正义论

“公益”在欧美学术领域意为公共政策，主要涉及立法机关和法院制定的国家和社会的根本原则。[10](p1117)这样的原则将一般的公共利益和社会福利纳入范畴，可以作为法院停止某项交易或行为时的法律依据。而且，现代医学超越了传统伦理中医生与患者之间单纯的义务关系，形成了医生与患者、医生与社会等的多重复杂关系。医疗成为一种普遍的社会性的活动，在社会的关系性上具有重要意义。因此，医疗相关人员在执行医疗行为时，不仅要考虑患者的利益，还要考虑公益。在此背景下，20 世纪70 年代初，公益论被引入了医疗伦理学。这是医学社会化发展的必然结果。公益论探讨在医学领域如何契合社会利益和个人利益的问题。具体来讲是如何利用医疗技术，如何合理分配并使用有限的医疗卫生资源，如何确保有限的医疗资源与大多数人的利益一致等问题。公益论指出了传统生命伦理学的缺陷，对促进生命伦理和医疗技术的健康发展具有重要意义。

与公益论互补的关系是正义论。虽然这两种理论的内容不同，但都讨论了最大限度地改善最不幸运的人的生活的再分配这一共同问题。罗尔斯在《正义论》中提倡代替功利主义的“最大幸福”的“公正的正义”，将“正义”定义为“谋求相互利益的共同冒险计划”的社会“各制度首先应该发挥的功效”：①尽可能平等地认同自由；②承认社会差距。最大限度地改善陷入最坏状态的人们的生活。他论述了要求重新分配的“正义的两个原则”，即“自由平等原则”和“差异原则”。在医疗方面，正义论被认为是通过公正解决各利益的矛盾，合理分配卫生资源的道德理论。也就是说，医疗上的公正不是保障少数人使用卫生资源和医疗服务的权利，而是满足绝大多数人的需要。但是，现实中医疗资源的分配并不能完全公正。对于中国而言，由于每个地区的医疗发展水平不同，城乡、东部和西部之间医疗资源的分配不均衡。大城市的大医院集中了优秀的人才和先进的医疗器械，而农村的医院和地方的卫生服务中心却缺少相应的医疗资源，从而造成了我国社会医疗资源相对过剩又相对短缺的两难局面。

而且，随着中国重度老龄化社会的发展，如何让更多的老年人享受合理的照护成为亟需解决的重大问题。也就是说，如何在避免因对一部分老年人的过度治疗和照护而浪费有限医疗资源的同时，又使得其他老年人能享受并实现其具有的相应医疗资源的权利，这就涉及医疗资源分配正义的问题。终末期关怀的目标是避免对终末期患者的过度治疗，以最低限度的费用对其进行必要的照护，从而提高患者的生命质量。因此，终末期关怀本身就具有可以减少医疗资源的浪费从而用于需要的患者的重要功能。也就是说，终末期关怀是符合公益论与正义论所追求的核心价值观的。尤其对于需要终末期照护的经济困难家庭和群体，如果能通过社会化的方式来分担照护末期患者的责任，从而实现每个人都有享受医疗照护的权利，才是真正实现了社会医疗资源的公平公正。

三、终末期关怀与生死观

生是什么，死是什么，自我是什么，自我的人生又是什么，这些问题都内涵于一个人的生死观之中。生与死的问题是哲学史上历久而常新的问题。其起源可以追溯到远古，不同的历史时期又赋予其不同的涵义，没有终点。黑格尔关于生与死曾阐述道：“生命本身就有着死亡的萌芽，一般有限的东西在自己心中与自我矛盾，从而扬弃自我。”[11](p246)恩格斯在他的《自然辩证法》中发展了黑格尔的这种思想。他认为生是死的，生命的结果是死；死是有机体，实体的解放，但所有生命的根源中残留的或多或少都是灵魂；其根源可以比所有的有机体活得更长。[12](p285)哲学家们这种关于生与死的思考方式，即便对于现代的我们来讲，也是极具启发性和参考性的。

（一）西方有关生死的思想

首先，古希腊的哲学家们认为死不是可憎的，反而是不可避免的。他们对死亡本性是什么和灵魂是否会消失的追问展示了人类思维的有限性和无限性。也正因如此，人类对于生与死的答案的追寻才成为永恒的研究课题。苏格拉底认为哲学是“死亡的练习”。柏拉图在《理想国》中诠释了灵魂不死，认为只有脱离肉体的纯粹灵魂才能完全认识智慧。而亚里士多德却与其师傅柏拉图的这种生死观持完全相反的意见，认为精神现象依赖于肉体，肉体死后灵魂自然会灭亡。中世纪（约5 世纪到15 世纪）基督教神学在知识领域被视为无上权威，包括哲学在内的所有思想与神学合并成为神学中的科目，也即成为“神学的奴婢”。基督教的教义是中世纪哲学的绝对前提和出发点。在关于生与死的问题上，基督教对于生与死的思想取代了中世纪以前的解释。基督教的生死观代表了中世纪西洋的生死观，基本上都是以耶稣复活为中心展开的。6 世纪到20 世纪，中世纪的文艺复兴引起了人们的关注。认为不是神，而是人类通过“人类的理性”来认识自然，从而产生了能够达到永恒的、普遍的真理的世界观。这个时期的哲学家们以来生和不死的理性论证为主题，其关于生死的观点表面上与中世纪基督教的生死观相似，但却有着本质的不同。这一时期的生死观并没有充斥着基督教神学中的来生与不死的神圣意义，反而以理性为出发点。根据笛卡尔的说法，作为思考主体的精神是与延续的身体完全不同的实体，精神即便没有身体的支撑也可以存在。康德对于死亡表示：“谁都无法从自己的经验中体验死亡（生命是产生经验的主要原因），只能通过他人才能感受得到。死亡是否痛苦，从临终时死者的呼吸和痉挛无法判断。这只是生命力的机械反应，或许那是从所有痛苦中逐渐解脱出来的平稳的感觉。”[13](p52)但是，尼采用“神死了”这句话，批判了迄今为止的宗教和理性主义的价值观。他认为人类的生命，不能以时间长短来衡量，心中充满爱时，刹那即为永恒，他还关注死亡的自由和意义，讨论了“自由的死亡（瞬间死亡的决断）”或“在适当时期的死亡”。在合适的时期，人们的精神和德行应该像笼罩大地的夕阳一样闪耀。如果不是那样的话，人的死就是失败的吧。

到了20 世纪中期以后的现代，存在主义哲学的“直面死亡”启迪人们把死亡作为人生的一个基本问题。弗洛伊德从深层心理学的角度对死亡进行了考察，认为“强调生的欲望和死的欲望相融合，死的欲望是人类原始的基本本能，生的欲望只是一部分派生出来的本能，是对于死亡的欲望的追随”。

综合以上西方不同时期的生死观可以看出，各种对生死的形而上学的思考和探索始终是西方哲学中不容忽视的重要研究主题。重视死亡的主体性和个体性是其显著的特征，这与强调社会性和伦理意义的东洋（中国或日本）文化中的生死观存在极大差异。但无论是从何种背景和历史发展的状况中产生出来的，人类对于生与死思考和探索的脚步都不会停止。

（二）终末期关怀与生死观

在终末期关怀中，对于末期患者来说死亡迫在眉睫，其对死亡的不安、恐惧、孤独等心理上的苦恼成为难以解决的重大问题。提供终末期关怀的一方如何帮助末期患者平稳地接受“死”的事实、如何看待迄今为止的“生”、如何寻求剩下的“生”的意义，是临床中无法跨越的难题。很显然，末期患者自身如果不能克服对死亡的恐惧，处理好自己的各种情绪，就不能平稳地过好仅有的无比宝贵的生命末期，或带着不安、遗憾、悲痛、不舍，甚至愤怒离开这个现实世界。因此，提供终末期关怀的一方不仅要对末期患者的病情进行对症的并能缓解疼痛的医疗，还需要对其进行治愈孤独、缓解恐惧、安抚不安的精神和心理上的照护。这对于处于现代文明的人类社会而言是极为必要的。并且，除了末期患者本身，对其家属的心理与精神的安抚也是相当必要的。然而，其中需要特别注意的是，如果提供终末期关怀的一方本身不具备成熟而理性的生死观，害怕拒绝死亡的话，就无法为末期患者及其家属提供应有的末期关怀服务，也很难为将来自己的死亡做好心理的准备与建设。

在终末期关怀中，为了晚期患者更好地走完人生中的最后一段历程，为了家属更好地理解末期患者关于死亡的想法，为了医患之间更为顺畅的对话，确立各自的成熟而理性的“生死观”是必不可少的。而且，对于提供终末期关怀的一方而言，这一过程无疑也是确立自己生死观的绝好机会。

（三）有关死亡意志的探讨——“五个愿望”

一个人的生死观在现实生活中如何体现，特别是在终末期以什么样的形式呈现或表达，是关乎个人有关死亡意志决定的重大问题。这种死亡意志的决定并非只是简单的理论探讨，更具有现实性意义。死亡意志的决定将个人对生与死的看法现实化，以更为确切的形式确立下来，并付诸实践。死亡意志的决定最初在美国被称为预先医疗指示（Adanced Decision）或“生前预嘱（Living Will）”。1996 年，美国非营利性组织“Aging with Dignity”推出一份名为“我的五个愿望”的预先医疗指示文本。这份文本由美国律师协会American Bar Association的Commission on Law and Aging 和研究终末期关怀的专家们共同协商编制而成。随后经过多次修改而更加完善，帮助数以百万计的终末期患者及其家属实现了他们终末期有关死亡意志的决定。更为重要的是，这“五个愿望”的预先医疗指示是用一种法律的形式来帮助人们解决在终末期自己不能做决定的情况下如何践行自己的死亡意志，且具有法律效力。“五个愿望”的预先指示文本包括五个部分，涵盖终末期关怀的各个方面。第一部分是终末期患者指定某人在其行为能力丧失的情况下为其作为医疗决策的代理人；第二部分是讨论该患者希望得到的照护类型，从最低限度的照护到各种可能的救命措施；第三部分讨论患者尽可能享受到的终末期关怀的舒适程度的需求；第四部分确定患者希望他人如何对其治疗；第五部分记载患者希望家人和朋友了解的事情，包括如何丧葬的问题等。“五个愿望”的预先医疗指示更像一份具有法律效力的活遗嘱，涉及诸如治疗方案、照护类型，特别是在自己丧失意识的情况下是继续延命治疗还是进行终末期关怀等方方面面的内容。

中国的“我的五个愿望”最初在“选择与尊严”公益网站上进行推广。中国版的“我的五个愿望”是根据中国法律环境和具体现实情况对美国的“我的五个愿望”的版本进行修改后形成的预先医疗指示。但尽管如此，近年来在其网站进行注册并填报“我的五个愿望”情况并不如人意。这不仅与中国人对于生死观的传统意识和思维习惯相关，其文本伦理的合法性和科学性也有待确定。毕竟在中国，死亡不仅仅是关乎患者个体生命消逝的事情，还涉及整个家庭或家族，甚至还要充分考虑医护人员甚至相关法律人员的意见。因此，建立符合中国国情和文化的预先医疗指示无疑是一个需要长期深入研究、多方进行共同协作的过程。

现代社会终末期关怀的重点在于对末期患者病状的控制和全人关怀的提供。这使得在终末期关怀的框架内还需要渗透人类学、社会学、心理学、伦理学等诸多人文社会科学的观点和思想来审视问题。现在，终末期关怀制度化课题在一些先进国家已经完全纳入到人文社会科学的研究领域，问题意识也不仅限于医疗范围之内，而是向生死观、制度文化、风俗习惯、丧葬礼仪等领域扩展，且对其背后的社会组织、社会人格、集团心理等方面也在进行积极的探讨。也就是说，围绕由各种状况引起的“向死”的诸问题，已经成为学际间或多文化间共同探究的课题。终末期关怀是受文化与思想极大影响而形成的研究领域，且国别不同其文化性质迥异。为解明被文化与思想内涵着的终末期关怀的特质，从与终末期关怀紧密相连的哲学视角出发探究终末期关怀的理论基础是应有之义和基本途径，也是我们早日建立健全“老有所养”“老有所医”“老有所为”“老有所学”“老有所乐”的国家养老保障体系和制度的基石。当然，在这一过程中，除了以上“五老”，或许还应该更加关注另外“一老”，那就是“老有所终”，因为这是一个生命个体从出生到消逝要经历的最后一个环节，也是最能衡量其生命质量好坏的重要环节，也是关乎衡量一个国家养老保障体系和制度完善程度与否的环节。