膜周部室间隔缺损老龄患者行介入封堵术疗效分析

孟立立, 王建铭, 朱鲜阳, 庚靖淞, 王琦光

北部战区总医院 先心病内科,辽宁 沈阳 110016

因左心容量负荷过重致心力衰竭,活动耐力受限,合并肺动脉高压或心律失常,一些早期未经治疗的膜周部室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect,pmVSD)在老龄阶段仍需要关闭缺损[1-2]。使用国产改良双盘pmVSD封堵器或第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器(Amplatzer duct occluder Ⅱ,ADOⅡ)经导管介入治疗的成人pmVSD已取得良好治疗效果[3-4]。但对于老龄人群,术前常合并瓣膜病、心律失常等心血管病变,且存在高血压、糖尿病等合并症较多等问题,限制了经导管介入技术在老龄pmVSD患者中的应用。本研究旨在探讨pmVSD老龄患者行介入封堵术的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2009年1月至2019年12月收治的31例行介入封堵术的老龄患者为研究对象。纳入标准:年龄>60岁;存在血流动力学异常,左心容量负荷过大;经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)测量室间隔缺损大小≤15 mm;主动脉瓣到缺损上缘距离≥1 mm;TTE测量肺动脉压力<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准:病理性主动脉瓣反流;活动性感染性心内膜炎;缺损边缘三尖瓣腱索明显覆盖。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 应用国产改良双盘pmVSD封堵器或进口ADOⅡ封堵器(美国医疗用品有限公司)进行pmVSD介入封堵术[5]。国产改良双盘pmVSD封堵器包括双盘对称同心封堵器(S-pmVSO)和双盘不对称封堵器(AS-pmVSO),均购自上海形状记忆公司[6]。室间隔缺损封堵术操作过程参考国内先心病介入治疗专家共识[7]。根据术者经验和室间隔缺损的解剖学特征,以尽量减少并发症发生为原则,将封堵器置于缺损中央或者膜部瘤型pmVSD出口孔道处,再次确认封堵器位置是否理想,与周围组织解剖关系是否合适,造影观察室间隔缺损处有无分流及主动脉瓣反流,最后释放封堵器。术后每天进行心电图检查至出院。术后第1天进行TTE检查。随访评估包括术后第1、3、6个月以及每年的体格检查、心电图和TTE复查,并记录并发症的发生情况。

2 结果

2.1 患者基线特征 31例患者中:男性9例,女性22例;年龄(62.43±3.19)岁;膜部膨出瘤型19例,管型5例,漏斗型4例,不规则型3例。超声下测量缺损大小(5.31±1.49)mm,左室舒张末直径(53.5±4.8)mm,舒张末容积(98.5±23.4)mm。5例(16.1%)既往感染性心内膜炎史,已治愈且近6个月内无发热等症状。心血管疾病合并症包括高脂血症 7 例(22.6%),高血压病21例(67.7%),糖尿病3例(9.7%)。

2.2 行pmVSD封堵术效果 31例患者中,6例(19.4%)应用S-pmVSO、17例(54.8%)应用AS-pmVSO、8例(25.8%)应用ADOⅡ封堵器行pmVSD封堵术。右心导管检查示肺动脉平均压(20.2±6.9)mmHg,肺循环血量/体循环血量为(1.9±0.3),造影下平均缺损出口(4.7±1.6)mm,封堵器腰部平均直径(6.8±1.5)mm。即刻封堵成功率100.0%(31/31),完全封堵率为80.6%(25/31)。1例因初始置入小腰大边型封堵器后出现完全房室传导阻滞(complete atrioventricular block,cAVB)更换ADOⅡ封堵器置入后恢复正常心律。所有患者置入封堵器后即刻TTE复查,无新发主动脉瓣及三尖瓣反流。

2.3 术后随访结果 所有患者术后随访时间>12个月,随访时间为(80.8±31.5)个月,中位随访时间为72个月。31例患者中,严重并发症发生率为6.5%(2/31)。2例患者分别于术后第3、5天,出现cAVB,并于出现cAVB后14 d内置入永久起搏器。2例患者分别于术后第3、6年死亡,29例患者随访期间均为纽约心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级。随访期间无感染性心内膜炎、封堵器栓塞、瓣膜反流等严重并发症。术后心律失常20例(64.5%),除上述2例cAVB患者,发生其他心律失常患者18例,包括窦性心动过缓5例、完全右束支传导阻滞1例、伴Ⅰ°房室传导阻滞1例、室性早搏及房性早搏9例、间歇性交界心律1例,室内束支传导延长1例。

2.4 多因素Logistic回归分析 高龄、封堵器尺寸均为封堵术后高发心律失常的独立危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 多因素Logistic回归分析

3 讨论

有研究报道,经导管室间隔缺损封堵术治疗pmVSD具有较高的成功率和良好的中长期随访结果[8-10]。对于小儿及青壮年pmVSD患者,经导管介入治疗可获得较低病死率和围术期并发症[11-13]。既往研究认为,pmVSD如果缺损较小或影像学检查无左室容量负荷过重的证据,可行手术治疗,但部分老龄pmVSD患者可能出现感染性心内膜炎、肺动脉高压、左室容积负荷过重引起的心力衰竭和心律失常等远期并发症[14]。多数老龄pmVSD患者常合并其他基础疾病,如高血压、糖尿病及脑梗死等,导致治疗先天性心脏病的难度增加,因此,是否应当积极治疗老龄pmVSD患者存在争议。外科体外循环下开胸治疗pmVSD具有较高的创伤甚至死亡风险,因此,获得老龄患者接受相对较难。

本研究纳入患者中,膜部膨出瘤型19例,管型5例,漏斗型4例,不规则型3例。这提示,老龄pmVSD患者共同特点是膜部膨出瘤型多见,形态多样、多个出口,部分呈管型缺损和周围解剖复杂。选用S-pmVSD封堵器应注意缺损上缘距主动脉瓣距离>2 mm。缺损上缘与主动脉瓣距离>4 mm的多出口膨出瘤型pmVSD患者,可选用AS-pmVSD小腰大边型封堵器。如选用ADOⅡ封堵器,封堵器的腰部直径应较膜部瘤直径大0～1 mm。本研究结果显示,1例因初始置入AS-pmVSO后出现cAVB,更换ADOⅡ封堵器置入后恢复正常心律。这提示,ADOⅡ封堵器输送系统的内径较小且超柔顺性,配合封堵器的超弹性,使封堵器更顺应局部解剖条件[15-18]。本研究结果显示,术后心律失常为老龄pmVSD患者介入封堵术后最常见的并发症之一。这提示,老龄pmVSD患者术前应充分评估心律失常情况,严格把控适应证并交代相关风险,术中及术后更应严密观察心电变化。本研究中多因素Logistic回归分析结果显示,高龄、封堵器尺寸均为封堵术后高发心律失常的独立危险因素(P<0.05)。这提示,老龄pmVSD患者因长期血流动力学异常,以及基础疾病等导致的传导系的电化学重构,可能是老龄pmVSD患者介入封堵术后心律失常的病理生理学机制[19-20]。

综上所述,在严格筛选的老龄pmVSD患者中行介入封堵治疗安全有效,高龄与封堵器尺寸均为封堵术后高发心律失常的独立危险因素。