右美托咪定联合目标导向液体治疗对脑动脉瘤夹闭术患者血流动力学和脑氧供的影响

陆微，姜小峰，朱丹艳，刘晓波，彭文勇

1.金华市中心医院防保科，浙江金华 321000；2.金华市中心医院麻醉科，浙江金华 321000；3.金华市中心医院神经外科，浙江金华 321000

脑动脉瘤夹闭术为神经外科的高难度手术之一，该手术对麻醉具有较高的要求，术中需保证完全镇静镇痛，消除应激反应，以减少动脉瘤破裂出血的发生率[1-2]。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的抗焦虑、镇痛、镇静效果，在神经外科手术中的应用越来越广泛。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）是指提供能够维持与患者的心血管功能状态相匹配的循环容量，并获得最佳心输出量、组织灌注和脏器功能的液体治疗方法，其还可降低术后并发症[3]。本研究观察右美托咪定泵注联合GDFT在脑动脉瘤夹闭手术中应用的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年12月于金华市中心医院行脑动脉瘤夹闭手术的78例患者。纳入标准：①符合脑动脉瘤临床诊断标准；②符合脑动脉瘤夹闭术手术适应证，均接受该术式治疗；③可配合完成血流动力学、氧代谢指标检测；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ~Ⅲ级，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分6～10分；⑤患者家属对本研究知情同意。排除标准：①存在严重肝肾功能障碍者；②存在传染性疾病者；③存在神经、精神疾病，无法配合完成研究者；④存在其他心脑血管疾病者；⑤存在肺、中枢神经系统病变者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各39例。对照组患者男21例，女18例；年龄50～75岁，平均（60.28±5.47）岁；体质量50～70kg，平均（61.75±6.48）kg；动脉瘤部位：颈内动脉虹吸段5例，后交通动脉13例，前交通动脉10例，大脑中动脉分叉4例，大脑前动脉2例，大脑中动脉2例，基底动脉顶端1例，其他2例。观察组患者男23例，女16例；年龄51～76岁，平均（61.16±5.53）岁；体质量52～70kg，平均（62.18±6.35）kg；动脉瘤部位：颈内动脉虹吸段6例，后交通动脉16例，前交通动脉11例，大脑中动脉分叉2例，大脑前动脉2例，大脑中动脉1例，基底动脉顶端1例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经金华市中心医院伦理委员会审核同意[伦理审批号：18伦审第（16）号]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前8h禁食禁饮。行心电监护，开放上肢静脉通路。局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管，连接压力传感器监测血压，连接FloTrac/Vigileo监测仪监测心输出量和每搏量变异度（stroke volume variability，SVV）。麻醉诱导前15min，观察组患者静脉注射0.6μg/kg右美托咪定（批准文号：国药准字H20090248，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2ml:200µg），再以0.2μg/（kg·h）持续泵入至手术结束前10min。对照组患者泵注生理盐水，麻醉诱导采用丙泊酚1.5～2.5mg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，3～5min后行气管插管，连接麻醉机行机械通气。设置呼吸机维持呼气末CO2分压35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。行右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）。术中泵注丙泊酚3～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）维持麻醉，间断给予顺阿曲库铵，根据患者生命体征及手术情况调整麻醉用量。

1.2.2 液体治疗 两组患者均给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和复方氯化钠注射液联合输注，快速补液以胶体液为主，维持输注以晶体液为主。晶胶比（1.5～2.0）∶1。对照组根据患者血压、心率（heart rate，HR）、CVP等血流动力学指标进行常规液体治疗。维持血压在90～120/60～75mmHg，或不低于基础值的20%。CVP维持在5～12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。血压低于基础值的20%，或CVP<5cmH2O时，给予快速补液。观察组患者根据SVV结果行GDFT，在补偿性扩容后SVV>13%时，提示有效循环血量不足，在5～15min内输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250ml，直至SVV低于13%。SVV<13%时，以5ml/（kg·h）的速度输入复方氯化钠注射液维持液体输注量。两组患者均采用自体血回输，当血红蛋白<80g/L时，给予输注红细胞悬液。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、手术开始（T2）、切开脑膜（T3）、动脉瘤夹闭即刻（T4）、手术结束（T5）时两组患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR、心脏指数（cardiac index，CI）；观察并记录两组患者的输注晶体量、胶体量、总液体量、尿量、输血量、出血量。抽取患者T0、T5、术后24h（T6）、术后72h（T7）的静脉血，采用酶联免疫吸附测定法检测血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100β的浓度；分别于T0、T6和T7采用简易精神状态检查量表（mini mental status examination，MMSE）评价患者的认知功能，该量表总分30分，评分越高说明认知功能越好，低于27分则表明存在认知功能障碍。分别于T0、T1、T2、T3、T4、T5时点取颈内静脉血、桡动脉血行血气分析，测量动脉血氧分压、静脉血氧分压、颈静脉血氧饱和度、动脉血氧饱和度，计算动脉血氧含量（oxygen content in arterial blood，CaO2）、颈静脉血氧含量（oxygen content in jugular venous blood，CjvO2）和脑氧摄取率（cerebral oxygen extraction ratio，CERO2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点的血流动力学指标比较

两组患者的MAP、CI均表现为先降低而后升高，HR均较麻醉前降低。观察组患者T1～T4时点的MAP均显著高于对照组，T1～T3时点的CI均显著高于对照组（P<0.05）；两组患者各时点的HR比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者各时点的血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者各时点的血流动力学指标比较（±s）

注：1mmHg=0.133kPa；与本组T0比较，*P<0.05

组别 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组（n＝39） 92.8±10.5 83.4±8.1* 86.7±8.4* 83.3±7.9* 89.7±8.2* 91.1±10.1观察组（n＝39） 93.5±10.6 87.3±8.7* 89.7±8.3* 86.1±7.8* 92.5±9.2 93.8±10.3 t 0.294 2.039 2.153 2.031 2.015 1.158 P 0.770 0.045 0.039 0.046 0.049 0.251组别 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组（n＝39） 78.6±8.0 69.2±8.4* 68.9±8.7* 67.2±8.3* 66.7±8.5* 67.1±8.6*观察组（n＝39） 79.3±8.1 67.5±7.2* 66.9±7.3* 65.4±7.5* 65.5±7.8* 65.6±7.4*t 0.385 0.963 0.002 1.001 0.646 0.822 P 0.702 0.339 0.999 0.320 0.520 0.413组别 CI[L/（min·m2）]T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组（n＝39） 2.6±0.4 2.3±0.3* 2.4±0.3 2.7±0.6* 3.0±0.7* 3.2±0.7*观察组（n＝39） 2.6±0.3 2.5±0.4 2.8±0.5* 3.0±0.6* 3.2±0.7* 3.3±0.8*t 0.115 2.768 3.905 2.094 1.149 1.056 P 0.909 0.007 <0.001 0.040 0.254 0.294

2.2 两组患者的液体出入量及手术时间比较

观察组患者的胶体量、总输液量、尿量均显著大于对照组（P<0.05）；两组患者的晶体量、手术时间、出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者的液体出入量及手术时间比较（±s）

表2 两组患者的液体出入量及手术时间比较（±s）

组别 晶体量（ml） 胶体量（ml） 总输液量（ml） 尿量（ml） 手术时间（min） 出血量（ml）对照组（n＝39） 1568.3±305.6 548.2±106.9 2108.3±427.6 880.3±162.6 198.5±46.7 475.6±42.5观察组（n＝39） 1526.3±298.5 987.2±178.5 2517.3±442.1 1136.5±178.5 204.1±49.5 481.7±51.3 t 0.613 13.185 4.154 6.637 0.510 0.572 P 0.541 <0.001 <0.001 <0.001 0.609 0.569

2.3 两组患者不同时点的血清NSE、S100β水平比较

两组患者T5～T7时点的血清NSE、S100β水平均显著高于本组T0（P<0.05）；观察组患者T5、T6时点的血清NSE、S100β水平均显著低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不同时点的血清NSE、S100β水平比较（±s）

表3 两组患者不同时点的血清NSE、S100β水平比较（±s）

注：与本组T0比较，*P<0.05

组别 NSE（μg/L）T0 T5 T6 T7对照组（n＝39） 6.5±0.6 7.5±0.8* 18.2±1.7* 7.2±0.9*观察组（n＝39） 6.3±0.5 6.8±0.7* 13.4±1.2* 6.9±0.8*t 1.222 3.727 13.956 1.438 P 0.226 0.001 <0.001 0.155组别 S100β（ng/L）T0 T5 T6 T7对照组（n＝39） 44.5±4.8 320.3±30.1* 298.5±22.5* 128.8±11.2*观察组（n＝39） 44.7±4.6 300.7±28.8* 250.4±20.3* 123.9±12.7*t 0.193 2.933 9.911 1.796 P 0.847 0.004 <0.001 0.076

2.4 两组患者不同时点的脑代谢指标比较

T1～T4时点，对照组患者的CjvO2显著低于T0时点（P<0.05）；T1时点，两组患者的CERO2均显著高于本组T0时点（P<0.05）；T3～T4时点，观察组患者的CjvO2显著高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者不同时点的脑代谢指标对比（±s）

表4 两组患者不同时点的脑代谢指标对比（±s）

注：与本组T0比较，*P<0.05

组别 CaO2（ml/L）T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组（n＝39） 182.3±14.9 186.5±15.1 185.2±14.7 177.2±13.9 172.7±13.2 175.7±13.1观察组（n＝39） 181.7±14.6 187.4±15.7 186.4±14.2 179.9±14.2 174.2±13.5 179.5±13.8 t 0.232 0.253 0.357 0.840 0.492 1.242 P 0.817 0.801 0.722 0.404 0.624 0.218组别 CjvO2（ml/L）T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组（n＝39） 123.5±11.8 115.9±10.7* 118.3±10.9* 115.8±9.8* 116.5±10.4* 119.9±11.1观察组（n＝39） 122.9±11.6 118.2±11.1 121.1±11.3 122.3±11.6 121.3±10.8 121.6±11.5 t 0.224 0.921 1.117 2.684 2.006 0.662 P 0.824 0.360 0.267 0.009 0.048 0.510组别 CERO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组（n＝39） 32.5±8.9 37.9±9.8* 36.1±9.2 34.6±8.8 32.5±8.2 30.6±7.8观察组（n＝39） 32.7±9.0 37.2±9.6* 35.0±8.8 32.0±8.3 30.4±8.1 30.7±7.9 t 0.106 0.317 0.549 1.336 1.136 0.054 P 0.916 0.752 0.584 0.186 0.260 0.957

2.5 两组患者不同时点的MMSE评分比较

T6、T7时点，两组患者的MMSE评分均显著低于本组T0（P<0.05）；观察组患者T6时点的MMSE评分显著高于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者不同时点的MMSE评分比较（±s）

表5 两组患者不同时点的MMSE评分比较（±s）

注：与本组T0比较，*P<0.05

组别 T0 T6 T7对照组（n＝39） 28.1±2.2 21.3±2.1* 24.3±2.3*观察组（n＝39） 27.9±2.3 24.5±2.2* 25.3±2.4*t 0.393 6.574 1.887 P 0.696 <0.001 0.064

3 讨论

脑动脉瘤夹闭手术为颅内动脉瘤患者治疗首选，其与血管介入手术相比，能更好地减少动脉瘤再出血[4]。由于该类患者常伴动脉瘤破裂出血和颅内压增高，故术中选择合适的麻醉方式对保证手术的顺利进行尤为重要[5]。常规的丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉对患者的血流动力学影响较大，且患者苏醒期躁动的控制效果不佳[6]。气管插管、安置头架、颅骨切开均为强刺激操作，可引起循环剧烈波动。给予右美托咪定后，观察组患者的血流动力学比对照组更平稳，这可能与右美托咪定为高选择性α2肾上腺能受体激动剂和剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞作用及抑制刺激引发的儿茶酚胺释放有关[7]。

颅内动脉瘤首发症状常为动脉瘤破裂出血，出血压迫邻近组织，可导致水肿和颅内压升高，甚至脑疝形成。外科医生为降低颅内压，常使用甘露醇等脱水药，但脱水有可能造成循环容量不足，脑组织缺血缺氧，加剧患者的脑损伤。如果伴随失血或失液情况，会使患者的脑血流量进一步减少、脑灌注压下降，导致脑组织不可逆的缺血缺氧，甚至危及患者的生命安全。传统的脑外伤液体疗法为减轻患者脑水肿、降低颅内压常严格控制液体入量。过度限制患者的液体输入可导致容量不足，患者循环不稳定，而低血压是重症颅脑疾病患者预后不良的独立危险因素。研究指出，重症脑外伤患者液体管理时，不能过分限制液体的输入，补液的原则为个体化补液而非限制性补液，不规范的补液会增加患者的死亡率[8]。GDFT是在血流动力学指标指导下，提高心输出量、增加组织器官灌注，从而维持氧供的一种个体化液体治疗方法，其可减少并发症，缩短重症监护病房和住院时间，改善疾病预后，是目前围手术期液体治疗的优化方案[9-10]。本研究发现，观察组患者的胶体使用量、液体输入总量和尿量均高于对照组，提示在颅内动脉瘤夹闭手术中，部分患者可能存在液体不足的情况。

S100β存在于中枢神经系统的胶质细胞中，为神经胶质的标记蛋白[11]。NSE存在于神经元与神经内分泌细胞，是反映神经元与神经内分泌细胞损伤的特异性蛋白[12]。研究表明，在脑动脉瘤夹闭术中给予右美托咪定泵注，对患者的MAP、HR、CI影响更小，可提高患者CjvO2，改善患者前负荷，增加尿量，且对患者的血清S100β、NSE水平影响较小[13]。本研究发现两组患者手术后血清NSE、S100β均呈现先升高后降低的改变，峰值出现在术后24h，观察组患者的血清NSE、S100β在T5、T6时点低于对照组，同时观察组患者T3、T4时点的CjvO2高于对照组。究其原因：颅内动脉瘤手术患者术前多伴有不同程度的颅内高压，颅内压增高可降低脑灌注，在液体不足的情况下加剧脑灌注不足。颅内动脉瘤夹闭手术过程中，由于手术操作对动脉瘤周围组织的破坏、压迫可导致脑组织水肿，同时夹闭过程中，暂时阻断动脉瘤近端血流也可导致脑组织缺血和水肿，从而导致脑组织损伤，出现血清NSE、S100β升高。手术应激也会导致一系列的神经内分泌、交感神经反应，导致血管收缩，尤其在血容量不足的情况下，进一步减少脑的血液供应，使患者出现脑缺血缺氧。缺氧损伤发生后，神经胶质反应性增生，使S100β、NSE蛋白水平升高，影响患者术后早期认知功能[14-15]。右美托咪定泵注联合GDFT可提高患者的CjvO2，对血清S100β、NSE水平影响更小，这与Chen等[16]的研究结论一致。

综上所述，脑动脉瘤夹闭术患者接受右美托咪定泵注联合GDFT，可有效改善患者的前负荷，稳定术中循环功能，同时改善脑代谢，提高患者术后的早期认知功能。