上颌窦外侧壁骨内血管形态锥形束CT图像分析

钱亮

福建医科大学附属协和医院口腔科，福州福建 350001

种植义齿由于具有良好的美观性和功能性，被越来越多地应用于临床。对后牙区垂直可用骨量严重不足且需行牙种植修复的患者，可采用上颌窦外侧壁开窗植骨术（上颌窦外提升术）进行垂直骨增量[1-3]。国际口腔种植学会建议对上颌后牙区垂直可用骨量<6mm者考虑使用该术式[4]。术区活动性出血为上颌窦外提升术中最常见的并发症，不仅造成术野不清影响手术进行，还可能影响后期成骨效果。因此，术前掌握上颌窦外侧壁区域的血管分布及走行等形态特征对降低术中并发症发生率、改善手术预后等具有重要意义[5-7]。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）已在临床广泛应用。与传统CT比较，CBCT具有扫描快、精度高、剂量小等优点，且能提供大量的研究数据，被越来越多的学者选择运用于科研。本研究拟通过观察和测量患者的CBCT图像，总结上颌窦外侧壁骨内血管的形态规律，为临床提供参考数据，为完善术前设计、减少术中并发症提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年12月至2021年12月福建医科大学附属协和医院收治的需进行口腔放射检查的102例患者为研究对象，其中男57例，女45例，年龄17～58岁，平均（37.90±3.56）岁。纳入标准：①处于恒牙列期；②上颌窦区域的CBCT图像清晰，显像完整。排除标准：①上颌窦区域内存在病理改变；②上颌骨内存在阻生牙；③上颌窦区域受伪影等干扰显像不清。本研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2022KY160），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

CBCT图像拍摄设备：普兰梅卡ProMax 3D Max，电压96kV，电流10mA；CBCT图像均通过3D Viewer软件（CS 3D Imaging Software 3.2.13）进行三维重建与测量分析。上颌窦外侧壁骨内血管检出率：通过矢状面、冠状面、水平面判断出现与否，见图1。血管位置：根据血管分叉处与鼻腔的位置关系分为鼻上者与鼻下者，见图2。血管方向：根据走行分为唇向与腭向。血管终端位置：根据终端的孔道位置分为近根尖者、近鼻腔者、近上颌窦者、近上颌牙槽嵴者，见图3。血管直径：根据矢状面的重建图像，分别在血管分叉处及终端处进行测量，见图4。血管终端与上颌牙槽嵴顶间距离：做经过上颌牙槽嵴顶且与牙槽嵴长轴相垂直的垂线，测量血管终端与该垂线的垂直距离，见图5。

图1 上颌窦外侧壁骨内血管的CBCT影像

图2 上颌窦外侧壁骨内血管分叉处位于鼻腔水平之上

图3 上颌窦外侧壁骨内血管终端位置

图4 上颌窦外侧壁骨内血管直径

图5 上颌窦外侧壁骨内血管与上颌牙槽嵴顶间距离

1.3 观察指标及评价标准

根据CBCT检查结果，观察上颌窦外侧壁骨内血管的检出率、位置、走行、直径、终端位置及终端与上颌牙槽嵴顶间距离。比较不同性别及侧别间上颌窦外侧壁骨内血管的位置、走行、直径、终端位置，不同性别间终端与上颌牙槽嵴顶间距离的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上颌窦外侧壁骨内血管的检出率

102例患者的双侧上颌窦外侧壁骨内血管的检出率为94.6%（193/204）。

2.2 上颌窦外侧壁骨内血管的位置、方向和终端位置

出现的上颌窦外侧壁骨内血管位置均为鼻上，走行为唇向者占79.3%，腭向者占20.7%。不同性别、侧别的上颌窦外侧壁骨内血管方向、终端位置比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 上颌窦外侧壁骨内血管的位置、方向和终端位置（例）

2.3 上颌窦外侧壁骨内血管的直径

不同性别的上颌窦外侧壁骨内血管的直径比较差异无统计学意义（P>0.05）。上颌窦外侧壁骨内血管的直径在终端处显著大于分叉处[（1.20±0.29）mm vs.（0.75±0.21）mm，t=18.688，P<0.001]。

2.4 上颌窦外侧壁骨内血管的终端与上颌牙槽嵴顶间距离

男性上颌窦外侧壁骨内血管与上颌牙槽嵴顶间距离显著大于女性[（20.62±3.69）mm vs.（17.83±2.95）mm，t=5.900，P<0.001]。

3 讨论

上颌后牙缺失后，若缺牙区的可用垂直骨高度严重不足将影响种植修复[10-11]。上颌窦外提升术适用于后牙区多颗牙缺失伴牙槽嵴严重萎缩者。有学者报道约20%的上颌窦外提升手术开窗时可能因损伤血管导致明显出血，影响手术进程[12]。Solar等[13]在尸体头颅上描述上颌窦外侧壁的血供由上牙槽后动脉的骨内和骨外分支组成，且与眶下动脉形成动脉交通。学者们通过对尸体头颅的上颌窦解剖，证实上颌窦外侧壁中存在上牙槽后动脉的骨内分支，走行于骨壁和施耐德膜之间[14]，若术中损伤该血管，可造成植骨材料的成骨困难。

Rosano等[14]报道应用CT可检出47%的上颌窦外侧骨壁的血管孔道。本研究中上颌窦外侧壁骨内血管的检出率高于既往文献报道，其原因可能得益于研究手段的提升，近年来广泛使用的CBCT较传统扇形束CT能更好地进行图像的三维重建及精确的研究分析。因此，CBCT作为上颌窦术前的常规检查手段，可用于对上颌窦外侧壁骨内血管的观察研究，以便于术者在术前对该解剖结构有清晰的认识。

在观察到上颌窦外侧壁骨内血管的病例中，其分叉位置均在鼻腔平面以上。79.3%的患者上颌窦外侧壁骨内血管走行为唇向。在唇向走行的患者中，约68%的终端位置为近鼻腔区；在腭向走行的病例中，约71%的终端位置为近上颌牙槽嵴区。因此在鼻腔区或上颌牙槽嵴区进行外科操作时，要注意该血管的可能走行。上颌窦外侧壁骨内血管的终端位置呈多样性，大部分位于鼻腔壁（54.4%），只有少数患者位于根尖区（1.6%）及上颌窦区（1.6%）。因此，上颌窦外侧壁骨内血管很可能会走行于上颌前牙区，在行上颌前牙区域的手术操作时需引起重视以避免术中出血。另外，上颌窦外侧壁骨内血管可能会位于上颌切牙的根尖区附近，在影像上易被误诊为根尖区炎症[15]。

上颌窦外侧壁骨内血管的直径在终端处显著大于分叉处，推测该血管在走行过程中直径可能逐渐增大，在近终端处尤其要注意其走行。临床上，由于上颌窦外侧壁骨内血管的直径相较于切牙管等结构较小，因此常易被忽略。目前对上颌窦外侧壁骨内血管的认知仍相对不足[16]，术前通过影像学检查建立对该血管的走行、直径、位置等特征的认知具有重要意义。不同性别患者的上颌窦外侧壁骨内血管的终端与上颌牙槽嵴顶间距离比较差异有统计学意义，其原因可能为与不同性别的上颌骨形状、大小及骨质密度存在差异有关，即女性该血管的走行更接近于上颌牙槽嵴。本研究中，有2例患者的血管终端位置与上颌牙槽嵴间距离为0，若未通过术前CBCT图像分析，排除在此处植入种植体的可能性，则可能在术中出现大出血，影响手术进程和预后。目前尚未有因为该结构的存在导致种植失败的相关讨论，有学者将其作为特殊且罕见的解剖结构进行分析。

上颌窦外侧壁骨内血管在CBCT图像的检出率较高，因此，CBCT可作为术前检查的一种重要手段。该血管的终端位置具有多样性，其与鼻腔壁、上颌牙槽嵴具有紧密关系，且在女性中该血管更靠近于上颌牙槽嵴。相较于切牙管而言，上颌窦外侧壁骨内血管的直径更小，因此易被忽略，需要在术前更谨慎仔细地对CBCT图像进行观察，以降低术中出血等风险。