左前分支近端室性早搏射频消融的新靶点

陈耽 郭再雄 张劲林 李康 丁燕生 唐成

在窄QRS波室性早搏(简称室早)中,完全性右束支阻滞图形合并电轴右偏的室早通常被认为起源于左前分支(left anterior fascicle,LAF)近端。既往因其消融靶点通常在主动脉瓣下LAF区域,导管不易贴靠,消融难度大,且复发率高。此外消融导致完全性房室传导阻滞的风险也很高[1－3]。Chen 等[4]近期发表的文章指出LAF近端起源的室早,在窦性心律和室早时均能在右冠窦(right coronary cusp,RCC)内标测到浦肯野电位,以RCC 内标测到的浦肯野电位作为靶点可成功消融,且手术风险大幅度降低。认为RCC消融可能是LAF近端室早消融安全有效的替代途径。然而,关于其确切心电解剖学基础仍需进一步阐明。笔者探讨这类LAF 近端室早的确切来源和电生理特征。

1 资料与方法

1.1 患者选择 研究纳入2019年7月到2021年4月武汉亚洲心脏病医院及北京大学第一医院两所机构接受消融的578例频发室早患者,其中22例(3.8%)为LAF的窄QRS(QRS 波时限＜120 ms)室早患者。起源于LAF室早心电图定义:Ⅱ、Ⅲ、a VF导联呈qR 型,I和a VL导联呈rS形,呈典型或不典型右束支传导阻滞形态[1－2]。为了进一步评估左束支(left bundle branch,LBB)系统的解剖分布,笔者前瞻性地选择了20例因其他心律失常接受导管消融的患者作为对照组。所有患者均签署知情同意书,且均通过伦理审查。

1.2 电生理检查 所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。完善常规检查,签署手术知情同意书。术中穿刺左锁骨下静脉置入6F 的10极冠状静脉窦电极作为激动标测的参考电极。穿刺股动脉,经主动脉逆行途径送入造影导管对主动脉根部及冠状动脉进行选择性造影,以确定消融导管和冠状动脉的位置关系并确认消融安全性。在CARTO 三维标测系统辅助下标测主动脉根部,主要标测主动脉窦及主动脉窦下方心室侧。以评估这些结构与消融导管位置之间的解剖关系。

1.3 窦性心律下进行LBB系统的解剖和电生理标测 首先对主动脉根部进行三维重建,特别是RCC、左冠窦和无冠窦。然后导管送入心室,在窦性心律下沿左室室间隔及前外侧壁进行详细标测,标测寻找最早的尖锐高频束支电位(fascicular potential,FP)[5]。在左室进行三维标测,显示LAF、左间隔支(left middle fascicle,LMF),和左后分支(left posterior fascicle,LPF)。测量局部FP 到QRS 波起始的时间(FP-V 间期)。在本研究中,从消融安全性的角度将LAF近端被定义为解剖学离LBB分叉处最近的部分。因其离束支主干近,局部消融风险高。使用CARTO 系统内置的软件测量LBB 不同分支与RCC 之间的最短距离。同时使用心腔内超声(ICE)重建主动脉冠脉窦、左室和乳头肌的详细三维图形(图1)。

1.4 室早的定位和消融 术中沿LAF、LPF 和LBB进行激动标测,找到室早时最早的FP。与起搏标测相结合确定消融位点。射频能量为25～35 W。若消融10 s内室早减少或消失,说明靶点正确,消融时间60～180 s,消融过程中仔细关注体表心电图和传导间期。若消融过程中室早20 s内不消失或导管移位则终止消融。室早消融成功定义为室早消失,且异丙肾上腺素静滴诱发并至少观察30 min室早无复发。

1.5 术后随访 所有患者均在术后第2天进行24 h动态心电图监测,并定期门诊随访。第1年每2个月进行1次心电图和24 h动态心电图检查,之后每6个月进行一次。患者消融后未给予任何抗心律失常药物。

1.6 统计分析 所有连续变量在适用的情况下以均值±SD 或中位数(25%,75%)表示。采用方差分析检验评估统计学差异,以P＜0.05为差异有显著性。使用SAS 9.2统计软件进行统计检验。

2 结果

2.1 患者特征 共入选了22 例患者,其中男10例、女12例;年龄(35.6±13.5)岁;室早合并阵发性室性心动过速(简称室速)1例;既往行室早导管消融治疗2例;既往服用抗心律失常药物(2.2±0.6)种。左室收缩功能均正常,左室射血分数0.60±0.05,心室无扩大。彩色超声心动图显示无结构异常,无室性心律失常家族史。24 h 室早(21 473.5±3 425.2)个,室早QRS波时限为(112.5±6.7)ms。室早与窦性心律QRS波时限差值为(13.6±3.8)ms。除2 例外,室早形态均表现为LPF 阻滞(Ⅱ、Ⅲ、a VF导联呈qR 或qRs形,Ⅰ和a VL 导联为rS或RS形)和不典型右束支阻滞。2例患者之前在其他中心进行了LAF近端的室早消融失败,而其最初的室早形态与研究中其他患者无明显差异,但消融手术后室早的QRS波形态和轴向发生了改变。

2.2 窦性心律下LBB系统三维标测 14例为双分支LAF和LPF,8例为3分支LAF、LMF和LPF。LAF的主干从LBB总干延伸到左室前上方,其末端分支围绕前外侧乳头肌。有一簇FPs分布在主动脉窦下方心室侧,远离LAF 的主干(图1),FPs代表了LBB系统的一个独立分支,该分支向主动脉根部逆行延伸,笔者将这个分支命名为“主动脉根部盲端束”(retro-aortic root branch,RARB)。将该区域内FP-V 间期最短的点定义为RARB 末端。标测显示:研究组的HV 间期为(44.2±6.4)ms,LBB的FP-V 间期为(40.4±5.3)ms,LAF 近端的FP-V间期为(32.4±4.5)ms,LAF远端最短的FP-V 间期为(11.4±3.5)ms。RARB末端的FP-V 间期为(31.4±3.5)ms。在所有患者中,RARB末端的FP-V 间期几乎与LAF近端FP-V 间期相等,差异为(－2.1±1.6)ms(图2)。而LAF近端与RARB末端之间的最短距离为(11.8±4.2)mm。RCC 到RARB 末端的最短距离为(5.2±2.4)mm(3.8～7.8)mm。而从RCC到LAF近端的最短距离为(12.6±3.1)mm(11.2～14.6)mm。

图2 窦性心律下左室三维重建及FPs电位标测

在20例对照患者中,12例男性,8例女性,年龄(41.5±10.3)岁,5例特发性左室速,15例左侧房室旁道。14 例标测到RARB 末端。在这14 例中,LAF近端的FP-V 间期为(35.2±3.8)ms,RARB末端的FP-V 间期为(32.6±4.3)ms。RCC 到RARB端的最短距离为(5.3±1.8)mm(3.7～7.2)mm。RARB末端的FP-V 间期及其与RCC 的关系与研究组无显著性差异。

2.3 室早的定位和消融 术中22例患者均有室早。室早时LBB 主干的FP-V 间隔为(25.7±3.2)ms,LAF近端FP-V间期为(28.2±3.7)ms,HV间期为(21.4±3.8)ms。在所有患者中,室早的最早激动点(earliest activation site,EAS)均在RARB末端的上部(图3～5),EAS的FP比室早的QRS波早(35.1±4.3)ms,比窦性心律的QRS波早(31.4±3.5)ms。使用CARTO系统内置的软件测量EAS到LAF近端的最短距离为(11.7±4.4)mm,EAS到LBB主干的最短距离为(13.8±3.6)mm,EAS到左侧His的最短距离是(18.6±5.5)mm。而RCC到EAS的最短距离为(5.3±3.5)mm(3.4～8.5mm)。其中10例患者(45.5%)RCC到EAS的最短距离小于5 mm,在RCC的前上部分或RCC与LCC交界处附近消融可成功地消除室早(图5～6)。室早时靶点附近并没有记录到明显的浦肯野电位(图4～5),消融靶点处的电位仅比PVC-QRS早(3.4±7.2)ms。而其余12例中,RCC到EAS的最短距离超过5 mm,在RCC处消融未能消除PVC,后尝试在左室心内膜侧的EAS处进行消融,成功消除了室早(图6)。所有患者中出现消融导致的LAF传导阻滞。术中也未观察到交界性心律或房室传导阻滞出现。

图6 主动脉根部及左室三维重建图、标测靶点心电图和X 线影像

2.4 随访 随访(16.4±9.6)个月。1例在随访期间出现室早复发,拒绝再次接受消融治疗。研究中单次手术的总成功率为95.5%。所有患者围手术期无手术并发症发生。

3 讨论

在本研究中,笔者展示和分析了完全性右束支阻滞图形合并电轴右偏的窄QRS波室早的定位和消融结果。发现:①窦性心律下,在主动脉窦下方可发现一簇FPs,这些FPs代表了LBB系统的一个独立分支,该分支向主动脉根部逆行延伸。笔者将这个分支命名为RARB。②LAF 近端室早的真正起源点是RARB,95.5%的病例可通过此处成功消融。且由于RARB距离左室传导系统主干有足够安全的距离,RCC和左室心内膜面的消融都足够安全,且成功率高。

His束起自房室结前端,前行穿过右纤维三角抵达室间隔膜部后缘,再前行至室间隔肌部上缘分为左、右束支。LBB发出LAF延伸到左室前上方,其末端分支围绕着前外侧乳头肌[6]。Chen等[4]报道了LAF近端的室早可以通过RCC成功消融。在该研究中,LAF 近端解剖学定义为走行于RCC 瓣下的LAF 部分,其余部分定义为LAF 的中远端。然而从消融安全性的角度来看,笔者更倾向于将LAF近端定义为LAF离LBB 分叉处最近的部分。研究发现在大多数情况下,RCC 离LAF 近端并不是很接近(12.6±3.1)mm。笔者观察到有一簇FPs分布在RCC的前上部分和主动脉窦下方左室流出道开口处,远离LAF 近端(11.8±4.2)mm,这可能代表了LBB系统的一个独立分支,该分支向主动脉根部逆行延伸,即RARB。有趣的是,RARB 末端的FP-V 间期与LAF近端几乎相等,但彼此之间的距离＞10 mm。因此,推断RARB可能起源于LBB的远端,而不是LAF近端,沿主动脉根部行走,末梢走行至RCC底部。LAF 末端的FP与局部心室电位融合的[7],而RARB 末端的FP远早于局部心室电位(32.4±5.6)ms,表明该RARB 与周围心室肌绝缘,这正是传导束支的特性。

在Kurosawa等[8]的研究中发现His束起于房室结,在室间隔顶部开始分支,在分成左右束支之后,LBB再分成两部分,然后重新连接成单一束支,最后延伸到主动脉根部后消失。将这逐渐消失的束支命名为“盲端束”。Wessels等[9]也证明了传导系统存在盲端残存组织。因此从理论上认为RARB可以用这个“盲端束”来解释。心室和主动脉连接处可能存在部分未完全退化的传导束分支组成部分[10]。由LBB主干或His束附近发出一条未完全退化掉的分支绕行至主动脉根部,形成RARB。在正常情况下,分支可完全退化消失;但部分人未完全退化,并可能形成局灶性室早[11－12]。在本研究中,这类呈完全性右束支阻滞图形合并电轴右偏的窄QRS波室早与窦性心律下的QRS波时限差值均小于15 ms。因此,认为这部分患者与Chen等[4]之前报道的基本相同。在他们的研究中,认为这类室早起源于LAF 近端。而在本研究中,室早最早的FP在RARB 的末端。且EAS与LAF 近端有足够的距离(12.8±4.3)mm。因此,这类呈完全性右束支阻滞图形合并电轴右偏的窄QRS波室早的真正起源点可能是RARB末端而不是LAF近端。

研究中10例患者的RCC 到EAS的最短距离小于5 mm,且RCC处消融可成功消除室早。RCC消融策略的导管稳定性更好且更容易操作[4,13]。此外在这些患者RCC 消融靶点处并没有记录到远场FP,可能的原因是在RCC 前上部或RCC 与LCC的交界处消融,远离His和LBB。而其余的12 例患者中,由于RARB与LAF近端之间的距离较大,RCC消融失败,后通过左室心内膜RARB末端成功消融。因此,RCC到EAS距离决定了RCC 消融是否为这类室早的一种解剖学消融方法。如果RCC到EAS的最短距离小于5 mm,则优先选择RCC消融。若RCC到EAS的最短距离较远时,RCC 处消融可能无效,可尝试于瓣下左室心内膜侧EAS处消融,消融成功率高且损伤传导束风险低。

在传统的概念中,与窦性心律QRS波形态相似的窄QRS波室早起源于传导系统近端。对这类心律失常消融时可能会存在房室传导阻滞的风险。而本研究可能有助于大家对这种特殊心律失常的实际起源有新的认识。笔者认为RARB可能是所谓的“LAF近端”室早的真正起源点。RARB末端与周围的心肌绝缘,无法直接激动周围心室肌,其只能快速逆传回LBB或左前分支主干。异位的双心室去极化时间相当同步,QRS波时限较窄,室早与窦性心律的QRS波形态差异较小。此外RARB末端距离左侧His束和LBB有足够距离(18.6±5.5)mm,并且与RCC极为邻近,因此在RCC或左室心内膜面消融成功率高且损伤传导束的风险极低,以此为理论基础的标测消融可大幅度提高这类手术的安全性和有效性。