心脏外科术后阵发性心房颤动合并窦房结隔离一例

宾晓红 刘剑雄 罗红娟 毛林聪 罗阳 杨庆

患者女性,48岁。因反复心悸4个月入院。14多年前因风湿性心脏病二尖瓣狭窄行经胸二尖瓣置换术,术后长期华法林抗凝,随访无明显心悸、气促症状。3年多前曾晕厥1次,未进一步诊治。4个多月前因反复心悸、气促就诊,外院诊断为“阵发性心房颤动(简称房颤)”,因合并心动过缓及晕厥病史,未给予抗心律失常药物治疗。既往无糖尿病、冠心病、脑卒中病史。体格检查:心率45次/分,律齐,二尖瓣区可闻及金属瓣杂音。心电图示交界区逸搏心律(图1)。心脏彩超提示二尖瓣人工机械瓣正常,左室(LV)48 mm,左房(LA)38 mm,右室(RV)21 mm,右房(RA)30 mm,射血分数(EF)0.69。术前实验室检查:三大常规,肝肾功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能、BNP、输血前检查未见特殊异常,国际标准化比率2.28。与患方商量后拟行射频消融术＋起搏器植入术。射频消融术中自发房颤,持续约1 h 后自行终止,房颤终止后为交界区逸搏心律,频率约45次/分;术中反复出现长RR 间期(未做任何操作时仍有长RR 间期出现,可排除迷走反射所致),最长RR 间期大于5.8 s(图2);行环肺静脉隔离后,标测上腔静脉内无电位,故未行上腔静脉隔离。将PENTARY 标测电极退至右房游离壁时偶然发现右房游离壁A 波频率较冠状窦电极A 波频率快,约70次/分,考虑为窦性节律,而此时冠状窦电极A 波频率及心室频率约45次/分,为交界区逸搏心律(图3),冠状窦电极起搏不能夺获右房游离壁,但能下传心室(图4)。该患者因正常窦性冲动被局限在右房游离壁,体表心电图未能发现窦性节律的存在,表现为窦性P波消失。虽然患者窦房结功能正常,房室传导正常,但表现为交界区逸搏心律,心动过缓伴长RR 间期,合并晕厥病史,仍有起搏器植入指征。起搏器安置术中再次证实右房游离壁起搏冲动不能传出,故放心房电极至房间隔,沿C315 His鞘放3830心室电极至右室间隔部左束支区域(图5),术后心电图如图6。术后3个月起搏器程控未见房颤发作,继续长期随访中。

图1 术前体表心电图

图2 长RR 间期心内电图

图3 右房游离壁与左房及心室电活动分离

图4 右房游离壁传入阻滞

图5 起搏电极放置位置

图6 起搏器置入术后心电图

讨论 心脏外科手术或消融术后,因心房切开,消融疤痕,新生纤维化等病变的组合,可能导致心房内传导阻滞。如果发生右房游离壁的电隔离,可能合并窦性出口的阻滞,伴有严重的心动过缓者,需要植入起搏器[1]。在尚未发生窦性出口阻滞的患者中消融线或消融区域应尽可能避开窦房阻滞风险,以减少不必要的起搏器植入。另外,外科术后左右心房间及房内阻滞可能导致假性房室传导阻滞及假性室性心动过速,此时心电图显示为三度房室传导阻滞者不一定为传导系统异常[2]。与普通完全性房室传导阻滞相比较,心电图的特殊性表现主要包括:加速且高度变化的交界区节律、快室率房颤与交界区心律交替,新发阵发性房室传导阻滞。假性室性心动过速多在起搏器程控时被发现,表现为宽QRS心动过速伴室房分离,其本质为心房非隔离区的快速心律失常下传心室合并束支阻滞,心室电极记录的频率高,心房电极记录的频率低(因心房感知位于隔离区)。正确的诊断对于避免不必要的心脏起搏器或除颤器植入有着非常重要的指导意义。

该病例因症状性房颤行导管消融术,术中发现窦房结功能正常,左右房电活动分离,体表心电图表现为窦性停搏,此为罕见的假性窦性停搏,原因为右房游离壁的电隔离阻断了窦性节律的传出。因左房及房室结之间连结仍然存在,交界区心律可逆行激动左房,可在体表心电图发现逆行P波,但是却很难发现窦性P波,此时仅凭体表心电图无法判断窦房结功能情况,借助腔内电图可明确诊断。有研究表明,外科术后出现房内阻滞时,体表心电图P波因变小或消失而难以辨认,可通过加做V3R至V6R的右心前区心电图使P 波可视化,P 波可视能协助评估窦房结功能,减少误诊[3]。右房及左房的电连结主要由Bachmann束和冠状窦水平的肌肉连接提供[4],房间隔也存在左右房之间的电连结[5]。该患者仅有右房游离壁内完全阻滞,无左右房间的传导阻滞,因此,心房起搏电极置入至右房间隔面时,可达到右房大部分区域与左房电活动协调,起搏器植入术后心电图P 波宽度正常。若合并左右房间阻滞,可考虑双房起搏,起到预防房性心律失常以及改善血流动力学的作用。针对外科术后窦性停搏或者心房静止的患者,行射频消融术时推荐行右房标测以寻找局部区域是否存在窦性激动,指导心房电极植入。