经鼻神经内镜与开颅治疗颅底脊索瘤病例对照研究

王本琳 陈鸿光 贺峭伟 李琪 佟小光

脊索瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于原始脊索的胚胎残余，可以发生在中枢神经轴的任何地方[1]，多围绕颅底和脊柱发展。脊索的残余通常位于中线附近，包埋在骨内，被认为是局部侵袭性的，但很少转移[2-4]。脊索瘤发病率约为0.08/10万，以男性为主，发病高峰在50～60岁[3]，颅内脊索瘤占脊索瘤的1/3，通常发生在斜坡（蝶枕骨）附近。与大多数恶性肿瘤不同，脊索瘤通常生长缓慢，这种疾病的潜在过程和沿关键的神经血管结构延伸使得疾病的临床管理变得相对困难[5-6]。脊索瘤的治疗首选手术切除，且切除程度是影响脊索瘤预后的重要因素[7-8]。回顾性分析2010年1月至2020年9月环湖医院采用经鼻内镜与开颅显微镜治疗颅底脊索瘤的临床资料及手术效果总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾2010年1月至2020年9月环湖医院经病理确诊的所有颅底脊索瘤患者资料。纳入标准：①经鼻内镜或开颅显微镜治疗，手术病理证实为颅底脊索瘤；②有完整的术前及术后影像学资料及手术记录。排除标准：①术前或术后临床资料不完整；②患者及家属不配合随访及失访者；③合并全身脏器功能严重障碍，可能影响预后以及死于其他疾病者。这项回顾性研究符合伦理标准，并经医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集收集患者临床资料，包括性别、年龄，就诊时的首发症状、术前与术后影像学资料、切除范围、并发症及随访资料。患者术前均行CT、MRI及CTA检查，用于评估肿瘤的位置和大小（矢冠轴位）、肿瘤向周围结构侵及的范围、与颅内主要血管如颈内动脉、椎动脉、基底动脉的关系以及骨侵蚀的程度。每位患者术前及术后的生活状况用卡诺夫斯基功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分描述。

1.3 手术入路及方法经鼻神经内镜手术（endonasal endoscopic approach，EEA；内镜组）：患者仰卧位，头后仰15°，右旋10°。双侧鼻腔填塞肾上腺素生理盐水棉条收缩黏膜。采用Storze神经内镜，常规单鼻孔入路，必要时采用双鼻孔入路。仔细辨认鼻腔内各重要结构，如蝶窦开口，双侧颈动脉/视神经隆凸、双侧视神经颈内动脉隐窝（opticocarotid recess，OCR）、鞍结节、斜坡隐窝、咽鼓管圆枕及咽隐窝等。根据肿瘤位置磨除斜坡、鞍底、鞍结节及蝶骨平台，显露双侧颈内动脉斜坡旁段及海绵窦段。尽可能磨除受侵犯骨质并充分显露肿瘤边界，用刮匙及吸引器分块切除肿瘤。对于无脑脊液漏者，使用止血海绵等材料填塞术区止血，硬膜补片等封堵硬膜开口。若术中发现脑脊液漏，则采用人工硬脑膜、自体脂肪、大腿阔筋膜、带蒂鼻中隔黏膜瓣等封堵缺损处，术后必要时行腰大池引流。

开颅显微镜手术（开颅组）：根据术前肿瘤的生长位置采用不同的颅底入路，包括额颞入路9例，额颞经海绵窦入路1例，扩大额下入路1例，远外侧入路1例及联合入路1例。

1.4 术后随访情况术后3 d复查MRI，评估肿瘤切除情况，切除程度采用全切除、次全切除、部分切除描述。于术后3、6、12个月复查MRI，其后每年一次，记录肿瘤是否复发或进展；记录术后半年患者的KPS评分。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0对数据进行统计分析，手术结果等二分类变量采用Fisher精确检验；非正态分布计量资料采用M（QL，QU）表示，行Mann-WhitneyU检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料经病理确诊颅底脊索瘤共31例。其中经鼻内镜组18例，男10例，女8例，中位年龄57（40，61）岁；开颅组13例，男5例，女8例，中位年龄39（32，56）岁。两组患者在年龄、性别上无统计学差异（P>0.05）。首发症状主要包括头痛14例（45.2%）；视觉障碍9例（29.0%）；脑神经损伤5例（16.1%）；肢体无力2例（6.5%）；偶然发现1例（3.2%）。见表1。

2.2 影像学资料术前增强MRI显示肿瘤累及斜坡12例（38.7%）；鞍区及鞍旁区域12例（38.7%）；共同累及斜坡及鞍区4例（12.9%）；其他部位包括累及前颅底1例（3.2%），咽旁1例（3.2%），颅颈交界区1例（3.2%）。肿瘤中位等效直径：内镜组2.9（2.3，4.3）cm，开颅组3.6（2.7，5.6）cm，见表1。

2.3 手术结果与并发症18例经鼻内镜手术患者，全切除7例，次全切除9例，部分切除2例（图1）。并发症中脑脊液漏8例（44.4%），其中手术修补1例，致颅内感染2例，4例术后给予腰大池引流后好转。死亡2例，原因分别为术中海绵窦出血和术后迟发性颅内出血引起脑干功能衰竭，新发脑神经损伤2例，垂体功能减退1例。患者术后中位住院时间为16（12，26）d。术前、出院时的中位KPS评分分别为90（90，90）及90（90，98）。13例开颅手术患者，全切除2例，次全切除10例，部分切除1例（图2）。术中无死亡，术后出现脑脊液漏1例（7.7%），给予腰大池引流后好转；新发脑神经损伤3例，垂体功能减退2例，其他并发症2例。患者术后中位住院时间为19（14，22）d。术前、出院时的中位KPS评分分别为90（90，90）及90（80，90）。内镜组在全切率上高于开颅组，但未达到统计学意义，但两组在脑脊液漏的发生率上具有统计学差异（P<0.05）。见表2。

图1 采用经鼻神经内镜切除鞍区脊索瘤 A、B、C分别为术前轴位、冠状位、矢状位增强MRI ，显示病变位于鞍区斜坡上方，左侧海绵窦受累，双侧颈内动脉海绵窦段被包绕；D、E、F分别为术后轴位、冠状位、矢状位增强MRI ，显示肿瘤全切除

表2 两组患者的疗效分析

2.4 随访结果两组的平均随访时间分别为53.5个月及62.4个月。术后半年的KPS评分两组分别为90（90，100）及90（90，90），两者无统计学差异。内镜组中肿瘤复发或进展7例，开颅组6例，两者无统计学差异。随访期间内镜组1例、开颅组2例患者因肿瘤复发后未行任何治疗最终死于疾病进展。

3 讨论

本研究中肿瘤多数起源于斜坡及鞍区或两者共同受累（28/31，90.3%）。肿瘤从起始部位的骨破坏开始，随之侵犯硬脑膜，最终形成广泛的颅内扩张以及脑神经、脑干和血管的包裹[5]。起源于鞍区的脊索瘤可引起内分泌功能紊乱，向鞍旁生长侵犯海绵窦并包绕颈内动脉、压迫脑神经[9]。起源于斜坡的脊索瘤通常表现为脑神经损伤症状，肿瘤局限于上斜坡时最常见视觉损害和动眼神经麻痹，中斜坡肿瘤引起复视，累及下斜坡时可引起后组脑神经麻痹[10-12]，直接侵犯硬脑膜引起头痛等等。当出现临床症状时往往预示肿瘤体积已较大且累及多个解剖区域，给手术带来极大困难[13]。普遍认为颅底脊索瘤的全切除与较低的复发率相关。然而，对于这种具有挑战性的肿瘤，没有一种最佳的手术方法能促进全切除。术前在选择如何到达病变时，需考虑以下几个因素：肿瘤的位置、外科医生对手术入路的熟悉程度及理念、肿瘤侵袭的范围和模式、患者的术前状况、既往手术和/或放疗史，同时也取决于肿瘤与颈内动脉、椎基底动脉、海绵窦和脑干的关系。因此，手术策略的选择需根据每个患者的具体情况进行调整。脊索瘤侵及硬膜内可能是先前手术打开硬脑膜致使残余肿瘤向硬膜内生长所致；由于肿瘤起源于中线硬膜外，所以这些肿瘤的初始入路应选择硬膜外[14]，中线前入路也通常是首选的。

由于神经内镜技术的不断发展以及本身具有的诸多优点，如更宽更明亮的手术视野、增加了手术的可视化且配备了多角度的镜头，以及减少对脑组织的牵拉等，逐渐更多的应用于颅底脊索瘤的治疗。从前方接近这些病变位置的基本原理是神经血管结构和脑干总是位于肿瘤的后方或侧面，允许早期血管阻断，并避免显著的大脑牵拉以及对大血管和神经的操作。本研究中EEA的全切除率为38.9%，可能与我们术中采取相对安全的切除策略有关，这与文献报告的总体全切率33%～86%[15]相比偏低。

脊索瘤在上斜坡（包括鞍背）的横向延伸需要在保留垂体柄的情况下将垂体移位才能达到后床突并显露鞍后区，有时会损伤垂体的完整性及功能，是肿瘤常见的残留部位。此外颈内动脉海绵窦段是另一个障碍，这个区域相对较深，是一个常见的出血部位，试图切除这部分肿瘤会带来动脉破裂出血和损伤脑神经的高风险。位于中斜坡的脊索瘤，手术路径相对直接，无重要结构阻挡，其肿瘤切除程度较上斜坡及下斜坡高，神经血管损伤的风险也较低，但对于侵袭斜坡旁及岩骨段颈内动脉时需要充分显露此段以避免损伤。外展神经起源于脑桥延髓连接处，在硬膜层之间的岩斜裂上方延伸进入Dorello管，在岩斜裂隙附近操作时，应避免损伤外展神经[16]。而下斜坡的脊索瘤由于临近脑干、椎基底动脉及颅颈交界区，是最易残留肿瘤的位置，而且进入下斜坡需要分离和切除鼻咽筋膜、头长肌和头直肌，以肿瘤下斜坡骨的腹侧表面；由于咽鼓管、颈静脉孔和后组脑神经的原因，下斜坡的解剖比上、中斜坡更复杂，因此全切率也最低。EEA手术的主要限制因素是肿瘤相对于重要神经和血管的位置。当肿瘤广泛向视神经、颈内动脉、椎动脉、枕骨髁及颈静脉结节等的外侧延伸，或密切涉及颅内大血管、海绵窦、脑干、硬膜内侵及、需要行枕椎融合以及肿瘤直径大于4 cm等情况下，EEA完全切除或操作较困难[10,17-18]，本研究中内镜组肿瘤直径相对偏小，也是全切除率较高的原因之一。此外，内镜技术的学习需要经历较长的学习曲线，也归因于该区域的手术和解剖复杂性以及脊索瘤的侵袭性。开颅显微手术比经鼻内镜手术更适合精细的操作，允许更安全的进行解剖，如海绵窦及周围结构、基底动脉和脑干，可以更好地观察肿瘤和脑干之间的界面，因此更适合用于广泛向两侧延伸的肿瘤，且可以更安全的进行术中缺损的修补。如果术前评估经鼻不可能完全切除肿瘤，但开颅可能完全切除，则开颅可作为手术的第一阶段；对于广泛生长的脊索瘤，在某些情况下，可以通过经鼻和开颅相结合的方式进行全切除或次全切除。

颅底手术的潜在并发症也是脊索瘤手术中难以达到全切除的障碍之一，最常见的包括脑脊液漏和脑神经损伤[10,17]。脑脊液漏仍是EEA手术最常见的并发症，主要挑战仍然是修复颅底的硬膜缺损，本研究中高达44.4%，我们认为这也与肿瘤的全切除有关，当以激进的手术方式尽可能多的切除肿瘤时会增加脑脊液漏的风险。肿瘤硬膜内侵犯的程度对脑脊液漏有重要影响，术中应避免过多的打开超出肿瘤范围内的硬脑膜，以降低脑脊液漏的风险。随着带蒂鼻中隔黏膜瓣、脂肪、阔筋膜等材料封堵漏口，加之腰大池引流，术后脑脊液漏的比例明显降低。开颅颅底入路涉及神经和血管结构之间的空间操作，这增加了神经损伤及功能障碍的可能性，同时也会发生任何开颅本身的并发症，如本研究中的癫痫及硬膜外血肿。由于脊索瘤生长缓慢，随访时间对评估手术成功后的复发至关重要。目前，多数研究仍支持肿瘤切除的程度是复发的主要决定因素[10，17]。因此，在病情允许的情况下，都应尝试全切除肿瘤。

本研究分析了不同手术入路治疗颅底脊索瘤的临床结果及不同手术入路的优劣势，为制定术前计划提供了理论依据，但也存在一些局限性：并非所有的手术都由同一位神经外科医生进行，每位医生熟悉的手术入路和选择不同；由于疾病的罕见性，各组的病例相对较少，这导致在某种程度上未达到统计学意义，仍然需要更大规模的样本来进一步证实；此外，通过电话随访，对评估神经功能等情况存在一定偏倚。随着经鼻内镜的广泛应用，颅底脊索瘤的手术治疗正在经历由开颅向EEA的转变，应个体化制定手术方案、多学科的共同合作，最终选择合适的手术入路以达到最佳的手术效果。