龙胆汤联合足浴治疗脑卒中后失眠临床观察

杜粉兰 朱 杰

（江苏省兴化市中医院内科，江苏 泰州 225700）

脑卒中多由气血逆乱、血溢于脑所致，以突然晕厥、肢体活动障碍麻木等为主要表现，常存在后遗症，影响患者生活质量。大病后者，易胆气虚怯、心神不宁，常常由于感到惊怖而夜寐不安，出现顽固失眠。多数脑卒中患者睡眠时间与深度均受到不同程度的影响，入睡困难、辗转反侧，或睡眠不实、睡中易醒，或醒来后不能再眠，甚至彻夜不眠。睡眠时间与质量较差而不能有效地消除疲劳，常常造成患者体力减退、精力不济，出现神疲乏力、心悸怔忡、健忘失忆、头痛昏沉等一系列临床症状。

失眠属于中医学“不寐”的范畴，单纯西药治疗虽然见效快，但难以持久，且不良反应较多，还会形成依赖，甚至带来药源性疾病。朱杰教授为江苏省名中医，对失眠从胆论治有独到经验，作者在朱杰教授指导下观察龙胆汤内服联合足浴治疗与护理对脑卒中后失眠的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月—2022 年1 月江苏省兴化市中医院收治的66例脑卒中后失眠患者，随机分为对照组和观察组，每组33 例。对照组男18 例，女15 例；年龄54～72 岁，平均年龄（63.5±1.3）岁；病程最短3个月，最长2年，平均病程（10.7±2.3）个月；主要表现为入睡困难且易醒者19例，睡而不实、时眠时醒、多梦早醒者8 例，彻夜不眠者6 例。观察组男17 例，女16例；年龄55～71岁，平均年龄（62.0±1.7）岁；病程4～25 个月，平均病程（11.0±2.1）个月；主要表现为入睡困难且易醒者16例，睡而不实、时眠时醒、多梦早醒者10 例，彻夜不眠者7 例。2 组患者年龄、症状等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准（1）脑卒中诊断：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［1］、《中国脑出血诊治指南（2019）》［2］。主症：口舌斜、偏瘫、神昏、语言謇涩或失语；次症：饮水易呛、头痛、眩晕及瞳神变化等。（2）失眠诊断：参照《CCMD-3 相关精神障碍的治疗与护理》［3］中有关失眠症的诊断标准及《中医病证诊断疗效标准》［4］中有关“不寐”的诊断标准。入睡困难，超过30 min 未能入睡；睡眠质量降低，整夜觉醒次数不少于2次且早醒；总睡眠时间低于6 h。

1.3 入选标准纳入标准：患者及其家属知情同意；治疗依从性佳，主动配合治疗。

排除标准：存在其他精神疾病者；对本研究所用药物过敏者；其他创伤所致失眠者。

1.4 治疗方法2 组患者治疗期间，均给予环境护理、饮食护理，在心理护理中重视“治神调形”，通过言语诱导，告诫患者保持开朗、乐观的情绪，辅以移精变气、澄心静默、练习气功等方法，振奋精神，改善心境，增强体力、精力及社会适应能力，使身心同时得到调节。

1.4.1 对照组采用常规治疗。予艾司唑仑片（江西滕王阁药业有限公司，国药准字H36020121）口服，每次1 mg，睡前服用。连续治疗4周。

1.4.2 观察组采用龙胆汤内服联合足浴治疗。龙胆汤组方：姜半夏12 g，茯苓15 g，茯神15 g，陈皮6 g，枳实10 g，姜竹茹10 g，合欢皮10 g，炒酸枣仁20 g，生龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，甘草5 g。随证加减：兼气虚者，加党参10 g，山药10 g；兼阴虚者，加麦冬10 g，五味子6 g；兼气郁者，加延胡索、郁金各10 g；兼肝胆火旺者，加龙胆6 g，夏枯草15 g；兼心烦易怒者，加栀子10 g，丹参10 g。水煎服，每天1剂，每天2次，每次200 mL餐后服。

足浴，每晚1 次。具体方法：每天的药渣再放入2000 mL 水，武火煎煮0.5 h 后，再文火煎至1000 mL；取汁倒入盆中浸泡双足，药液水位以双侧踝关节没入为宜，水温约40 ℃，以舒适为度，持续20～30 min。连续治疗4周。

1.5 观察指标疗效：根据1993 年卫生部《中药新药临床研究指导原则：第一辑》［5］制定有关疗效标准。临床治愈：睡眠时间恢复到正常，或达到6 h 以上，且睡眠质量满意、睡眠较深，醒来后精力较为充沛。显效：睡眠深度有所增加，睡眠时间明显增长，良好睡眠时间可达3～5 h。有效：症状较前减轻，睡眠时间增加但仍不足3 h。无效：治疗后睡眠时间和质量都没有明显的改善。总有效率为临床治愈率、显效率及有效率之和。

1.6 统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

观察组总有效率93.94%（31/33）明显高于对照组的66.67%（22/33），差异有显著统计学意义（x2=7.76，P＜0.01）。见表1。

表1 2组脑卒中后失眠患者临床疗效比较 [例（%）]

3 讨论

失眠常常伴随脑卒中的发生、发展以及康复的整个过程，增加了脑卒中发生的概率以及再卒中的可能，也提升了脑卒中患者的致残率和病死率，阻碍脑卒中患者功能恢复，影响其生活质量。脑卒中后还容易产生焦虑、抑郁、恐怖、惊惕等不良的心理情绪，若在此基础上合并失眠，更容易导致患者精力减退、心烦易怒、思维迟钝、食少纳呆、幻听幻视，甚至心理上感到绝望或产生自杀念头。早期诊断、早期治疗和提前护理干预有着十分重要的意义。艾司唑仑是临床常用的苯二氮䓬类安定催眠药物，但不良反应较多，长期应用易形成依赖，出现健忘、消化功能减退，甚者发生肝肾毒性、成瘾等毒副作用。因此，寻求更为安全有效的脑卒中后失眠治疗护理方法十分必要。

朱杰教授认为，卒中后失眠属中医学“不寐”“目不瞑”等范畴，卒中为前因，失眠为后果，因果之间，绝非偶然，而是有其相关机制。《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”［6］。《景岳全书·杂证谟》云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”［7］。中风之后，经脉不畅，气机郁滞，阴阳不交，气血失调，诚如《医方辨难大成》所言：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”［8］。少阳胆气春升则余脏从之，故《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也”［6］。胆的疏泄功能正常，可以通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑升降出入正常、气机顺畅无碍，由此可见，从调整少阳枢机着手，在治疗中为交会阴阳之关键。又胆内寄相火，能上养心火，“心与胆相通”。心主情志，胆主决断，暴受惊恐之后，往往少阳枢机不利，思虑太过则胆气郁结，气有余便是火，进而肝气怫逆兼胆失宁谧，痰扰心神而失眠由生，临床尚可见心烦、口苦、咽干、胸闷、胁痛、痰多、苔腻、脉滑等症。《严氏济生方·惊悸论治》［9］云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。《世医得效方》［10］亦云：“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。因此，朱杰教授从胆论治失眠，以此立论遣方用药。他常常引用晚清乡贤“兴化医派”代表医家赵海仙所言：“海市蜃楼，无非疑之幻境；草木皆兵，无非疑之幻声。胆热则怯，神思恍惚，警惊懊憹，因此想入非非，辗转不眠，甚至恶梦纷纭”［11］。治疗则以龙胆汤为主方。

龙胆汤以古代经典名方温胆汤为内核，《备急千金要方》［12］称之治疗“大病后虚烦不得眠”，《沈氏尊生书·不寐》［13］用之治疗“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠”。当代经方大家黄煌教授［14］认为，温胆汤是典型的壮胆方，也可以视为当今常见的创伤后应激障碍（PTSD）的专方。《医方集解》论温胆汤云：“此足少阳、阳明药也，橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金之所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。经曰：胃不和则卧不安；又曰：阳气满不得入于阴，阴气虚故目不得瞑。半夏能和胃而通阴阳，故《内经》用治不眠。二陈非特温胆，亦以和胃也”。此外，也包含了半夏秫米汤的方意。半夏温可燥痰化饮，辛能开结消痞而去其邪；其体且滑以通其道，利痰饮下行。有殊于其他谷物之性的秫米与之相配尤良，既借其稠黏之质，以缓半夏温辛之力于胃中充分化饮，尽去其邪；又赖其润上之性，以助半夏滑利，畅通其道。再取性动质柔的流水千里以外、扬之万遍之水（即“甘澜水”）来煎药液更助药力。故痰饮中阻、胃气失和、升降无序、阳不入阴的不寐者，饮之后有“其卧立至”之效。半夏禀阴气最重，功擅逐痰饮、和脾胃，秫米补阳明、渗水饮，可用来针对中焦气机阻滞、阳不入阴而引起的失眠［15］，为“胃不和则卧不安”的专方。半夏亦擅于调和阴阳，《灵枢·寒热病》记载：“入脑乃别。阴跷阳跷……阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”［16］，张锡纯特别推崇半夏秫米汤这一经方：“观此方之意，其用半夏并非为其利痰，诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里”［17］。《冷庐医话》［18］引《医经秘旨》记载：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，再投补心等药而愈”。受此启发，中医临床大家施今墨先生也特别擅长应用半夏、夏枯草这一药对，二者相伍治疗失眠，临床经验值得我们学习。盖半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，二药伍用，和调肝脾，平衡阴阳，交通季节，是阴阳配合之妙也，顺应阴阳变化规律而善治失眠，正所谓“阳入阴则寐”之妙理耳。半夏秫米汤药味虽少而效用卓著，令患者阴平阳秘而获安眠［19］。失眠病因病机虽复杂纷繁，不离交通阴阳，半夏秫米汤有失眠第一方之称，并非虚誉。

在具体遣方用药中，朱杰教授强调需要注意如下4个对药：（1）半夏、陈皮，化痰理气燥湿；（2）茯苓、甘草，健脾利湿、益气和中；（3）竹茹、枳实，清热化痰、消积除痞；（4）龙骨、牡蛎调和阴阳、潜镇摄纳。诸药合用，使胆腑痰热之扰尽去，少阳温和之气得复，而心神得宁、睡眠得安。

此方内服并以药渣再煎睡前浴足，既节约了药材，又起到内外合治的作用。浴足利用了中药的开泄之性，刺激经穴，温经通络，令气血通畅、脏腑安和、枢机运转、阴阳平衡、表里开合，使气机出入得以正常，有效地抑制了大脑皮层过度兴奋，逆转了“昼不精、夜不眠”的不良状态，达到了助眠安神的功效。

中药足浴疗法指用中药煎煮取汁浸泡双脚，是在中医基础理论指导下，以整体观念和辨证论治为基本原则，与熏洗法、药浴法接近，是历史较为悠久的传统中医外治法。早在周代就已经有相关的文献记载，如《周礼·曲礼》等。《素问·至真要大论》有“摩之浴之”之说［6］；《素问·玉机真脏论》明确记载：“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄，当此之时，可按、可药、可浴”［6］；《素问·厥论》曰：“阳气起于五指之表，阴脉者集于足下而聚足心”［6］。鼻乳耳足乃人之四根，其中足乃精气之根。足掌有300 多处穴位、67 个反射区，是人体的一个缩影。人之足可形象地比喻为树之根，故民间有所谓“树枯根先竭，人老足先衰”之说。足浴疗法历史悠久，足乃是人体的“第二心脏”，双足拥有约数十万条血管，刺激足底穴位可改善全身血液循环、通经活络，中药足浴可起到温度和药物的双重作用，缓解疲劳感，松弛紧张的神经、血管，药物在热力引导下经皮直接吸收入血液经络，分散于全身，通过经络放大效应发挥疗效。相关临床报道较多，例如，牟成雪等［20］应用中药足浴联合耳穴贴压治疗失眠。刘盈［21］运用中药足浴联合五音疗法治疗慢性肾功能衰竭脾肾阳虚型失眠症35例，优于实施常规护理干预的对照组。张巧媚等［22］运用温胆汤加减配合浴足治疗老年高血压合并失眠64例，疗效优于西药对照组，能改善患者的临床症状、增加患者睡眠时间。陈苑婷等［23］采用安神沐足方联合坎离砂外敷涌泉穴治疗中风后失眠40 例，观察干预1 个月后2 组的睡眠质量、疗效、生活质量及血清P 物质、神经肽Y 水平；研究组相关指标均明显优于对照组。古艳湘等［24］应用中药柴胡加龙骨牡蛎汤加减方足浴治疗肝郁气滞型脑梗死后失眠34例，在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能障碍等评分及总分改善各方面，疗效均优于对照组。秦华佗等［25］应用王不留行籽耳穴压丸联合中药高位足浴治疗心脾两虚型失眠50 例，观察中医证候评分、匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分及生活质量评分，在躯体功能、社会功能、心理功能各方面，效果均高于对照组。除了可应用于失眠的治疗外，不同处方的中药煎汁足浴，还可广泛运用于头晕、头痛、耳鸣、颈椎病、慢性咽炎、鼻炎、感冒、咳嗽、哮喘、下肢静脉曲张、血栓性闭塞性脉管炎、足跟痛、高血压病、低血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肥胖症、糖尿病、脑萎缩、老年痴呆症等［25］。

失眠当补其不足而泄其有余，有余乃由邪气之扰，不足者关键在营气之虚。《难经》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行不失于常，故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”［26］。在治疗中，养血宁神当贯穿始终［27］，切忌凉药杂投以伤胃气，盖有形之血难以速生也。失眠往往与情志所伤有关，过于劳心而心神失养，怒则气上或气郁化火，过于忧思而脾气虚弱，阴阳失调而阳不入阴。痰瘀也是顽固性失眠的重要因素。特别是高龄且有高血压病、糖尿病等基础疾病者，脑卒中合并失眠，更加要注意活血化痰的治则［28］。中医讲求天人相应，要加强心理疏导，告知患者顺应自然，在生活起居中注意调整睡眠节律、调好生物钟；劝慰患者抛开烦恼，减轻顾虑，避免不良情绪［29］；还要注意胃不和则卧不安［30］，睡前不宜过饱，不宜吸烟及饮酒、喝浓茶等。

卒中后失眠的中医治疗与护理，有着效果确切、毒副作用相对较小、患者依从性较好等特色与优势，可明显改善患者睡眠质量和生存状态、缓解焦虑，在一定程度上减轻了神经功能缺损程度，能够有效防止再卒中，延长患者的生存期限［31，32］。本研究采用以经方为内核的名老中医拟定的龙胆汤内服与足浴治疗脑卒中后失眠老年患者，能够有效改善睡眠，无明显不良反应，应用前景广阔，值得同道借鉴、推广。