三仁汤联合电针治疗湿性年龄相关性黄斑变性临床观察

张 璐

（中国医科大学附属盛京医院眼科，辽宁 沈阳 110001）

年龄相关性黄斑变性（Age-related macular degeneration，AMD）是年龄、营养失调、慢性光损害等多种因素［1］损伤感光细胞、视网膜色素上皮、脉络膜等引起的高龄人群常见眼病，可导致不可逆视力损伤甚至失明。资料［2］显示，在我国部分发达城市中，AMD 发病率达到15.5%左右，该水平已与西方发达国家接近，并且随人口老龄化仍逐年增加。湿性AMD 虽然在AMD 中仅占10%～15%，但却与80%的AMD 严重视力丧失有关，因而较干性AMD 受到更多关注。目前还没有针对湿性AMD 的特效疗法，临床上常用的抗血管内皮生长因子制剂、激光光凝术、光动力疗法等可取得一定效果，但不够理想。湿性AMD 属于中医学“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴，一般由年老体衰、脾虚湿困、痰瘀阻络、肝肾失养等所致，早期主要为脏腑精气虚衰，后病证日甚产生气滞、痰浊、血瘀，而成本虚标实、虚实夹杂之证。中医治疗多辨证采用中药、针灸等特色疗法，取得了较好的效果［3］。《灵枢·大惑论》中提及：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。对眼周和全身相关穴位进行针刺，能够发挥脏腑调节功能，有效促进经络及血液运行、改善眼周的气血循环，对改善近视及其并发症具有重要作用，相关动物学实验［4］证实，采取电针刺激合谷穴与太阳穴能够有效改善近视豚鼠视网膜电图（ERG）水平，使其恢复至正常；研究表明电针能够有效提高视网膜功能，其治疗机制与电针能够调节血流或神经递质等具有相关性。作者认为黄斑属脾，湿性AMD与脾气虚弱和水湿运化失司关系最为密切，治疗上需从脾入手，宜宣清降浊、健脾利湿、化痰祛瘀，文章选择的三仁汤有清热利湿化痰、祛瘀散结、宣畅混浊的功效，原方取自医家吴鞠通所著《温病条辨》，临床用于改善糖尿病视网膜病变，并对视力恢复具有促进作用，临床鲜见其应用于湿性AMD的治疗。故在本研究中，探讨针对脾胃湿热的中药复方三仁汤配合电针治疗湿性AMD的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中国医科大学附属盛京医院2020年4月—2021年10月收治的湿性AMD 患者110例，随机分为对照组（55 例）和试验组（55 例）。对照组男30例，女25 例；年龄52～79 岁，平均（68.26±7.25）岁；平均病程（14.73±4.95）个月；患眼：左侧33 例，右侧22 例。试验组男32 例，女23 例；年龄51～77 岁，平均（69.01±6.93）岁；平均病程（15.22±5.31）个月；患眼：左侧31 例，右侧24 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会审批。

1.2 入选标准纳入标准：（1）符合《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》［5］中湿性AMD 的诊断标准，依据眼底血管造影术（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等检查确诊。（2）中医符合《中医眼科常见病诊疗指南》［6］中脾虚湿困证的诊断标准。（3）为单侧湿性AMD。（4）病程最短3 个月，最长3 年。（5）50 岁≤年龄≤80岁。（6）患者及家属签署知情同意文件。

排除标准：（1）合并青光眼、视神经萎缩、视网膜脱落等其他重度眼科疾病者。（2）其他原因引起的黄斑病变者。（3）屈光不正者。（4）既往存在眼部手术史、眼外伤者。（5）中药过敏者。

1.3 治疗方法对照组常规予以甲钴胺［卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20030812］、维生素E 片（特一药业集团股份有限公司，国药准字H44023009）口服，同时给予康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012）0.05 mL 玻璃体腔注射，每月注射1次。

试验组在对照组基础上给予三仁汤加减联合电针治疗，三仁汤组方：薏苡仁、滑石各18 g，杏仁、豆蔻、法半夏各15 g，通草、厚朴、竹叶各6 g。若眼部渗出明显者，加用益母草、泽泻各9 g；若眼底出血较重者，加用茜草、墨旱莲各6 g。每日1剂，煎煮取汁200 mL，每次100 mL，早晚各1次口服。电针治疗：第1组为新明1穴、丝竹空穴、承泣穴、球后穴、太阳穴及天柱穴，第2 组为瞳子髎穴、睛明穴、上明穴、新明2 穴及风池穴。2 组穴位交替选择，采用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.35 mm×40 mm）针刺穴位至得气，之后连接电针仪（苏州医疗用品厂有限公司，型号：SDZ-Ⅱ），设定频率为2 Hz 的连续波，以患者能忍受为度，进行30 min通电。每周行电针治疗2次。2组患者均治疗3个月。

1.4 观察指标（1）临床疗效：治疗前后，分别采用国际标准视力表测量患者最佳矫正视力（BCVA），并参照《中医病证诊断疗效标准》［7］判定效果，具体标准：显效：患者眼底检查未见黄斑变性，BCVA 提高2行以上；有效：患者眼底黄斑变性好转，BCVA 提高1～2 行；无效：患者眼底黄斑变性未见减轻或者加重，BCVA 无提高或者降低。总有效率=显效率+有效率。（2）视觉相关指标：采用日本拓普康（Topcon）公司非接触眼压计对眼压进行检测；采用频域光学相干断层成像技术（SD-OCT）对黄斑中心凹厚度（CMT）进行检测。（3）黄斑视网膜厚度：治疗前后，采用光学相干断层成像技术（OCT）系统检测患者黄斑部色素上皮与脉络膜毛细血管复合层（PECCL）、视网膜神经上皮层（RNL），以及神经纤维层（MNFL）厚度。（4）不良反应：观察2 组治疗中的不良反应，计算不良反应发生率。（5）并发症发生情况：对比2 组患者治疗后并发症发生情况。

1.5 统计学方法所有数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，予以独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后视觉相关指标比较治疗后，2组BVCA 升高，眼压、CMT 降低（P＜0.05）；与对照组相比，试验组BVCA 较高，眼压、CMT 较低（P＜0.05）。见表1。

表1 2组湿性AMD患者治疗前后BCVA、眼压、CMT比较 （± s）

表1 2组湿性AMD患者治疗前后BCVA、眼压、CMT比较 （± s）

注：与本组治疗前比较，1)P＜0.05；与对照组治疗后比较，2)P＜0.05。

CMT/μm 721.01±80.45 299.71±35.871)720.88±82.33 240.13±26.361)2)组别对照组例数55试验组55时间治疗前治疗后治疗前治疗后BCVA 0.41±0.05 0.51±0.071)0.42±0.06 0.64±0.081)2)眼压/mm Hg 14.30±1.65 12.89±1.451)14.28±1.62 11.48±1.251)2)

2.2 2 组患者 治 疗前后PECCL、RNL及MNFL厚度比较试验组治疗后PECCL、RNL 及MNFL 厚度明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组湿性AMD患者治疗前后PECCL、RNL及MNFL厚度比较 （± s，μm）

表2 2组湿性AMD患者治疗前后PECCL、RNL及MNFL厚度比较 （± s，μm）

注：与本组治疗前比较，1)P＜0.05；与对照组治疗后比较，2)P＜0.05。

MNFL 66.54±8.43 58.47±5.701)65.86±7.99 51.18±6.331)2)组别对照组例数55试验组55时间治疗前治疗后治疗前治疗后PECCL 118.84±13.27 91.16±9.541)120.02±12.64 80.63±8.351)2)RNL 311.27±32.84 289.34±21.481)313.15±30.35 252.49±24.931)2)

2.3 2 组患者临床疗效比较试验组总有效率90.91%（50/55）显著高于对照组的74.55%（41/55）（P＜0.05）。见表3。

表3 2组湿性AMD患者临床疗效比较 [例（%）]

2.4 2 组患者相关并发症比较试验组结膜下出血1 例、青光眼1例，并发症发生率为3.64%（2/55）；对照组视网膜脱落2例、玻璃体出血1例、青光眼1例，并发症发生率为7.27%（4/55），2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

湿性AMD是一种以脉络膜新生血管进入色素上皮下诱发渗出、出血和瘢痕形成为主要病理改变的眼部疾病［8］，患者视力下降极快，荧光素眼底血管造影是本病临床诊断的金标准，而视网膜缺血以及缺氧作为本病常见的刺激因素，是上皮结构以及功能变化的主要诱因，眼内自由基增加，致使视网膜的脂质和多种酶体受到损害，疾病从而进展［9］。由于处于长期高眼压状况下，视网膜缺血情况加剧，造成恶性循环，诱发患眼结构以及功能损害。传统治疗手段多以手术为主，创伤较大，且术后并发症严重［10］。西药治疗能减轻水肿，抑制血管内皮细胞的增殖以及新生血管组成，但西药治疗易诱发眼肌肉萎缩、眼部感染等不良反应，停药后患者更易复发［11］。中医认为，湿性AMD 的发生与脾、肾、肝有关，主要因素为脾气虚，脾虚湿困为其常见证型之一，患者年老脾胃虚弱，气血生化不足，无法上承于目，目窍黄斑失于濡养，则视物不清；脾虚运化失司，无以升清降浊，津液不行，聚而生湿，湿浊上犯目窍，致视物昏朦；脾虚摄血不利，血溢眼络之外，可见眼部出血。故而治疗宜以健脾益气、利湿降浊、明目止血为主。

三仁汤首见于清代吴鞠通所书《温病条辨·湿温》，为清热祛湿剂，可用于包括AMD、干眼症在内的多种疾病的治疗［12，13］。方中杏仁有舒利开通之性，可宣肺助湿化，豆蔻芳香理气，有行气化浊调中之效，能祛中焦湿滞，薏苡仁能健脾渗湿利水，使湿热自下而走，三者分消三焦，共为君药；臣以通草清热利水化湿、滑石清热通利水道、竹叶清热利尿，共助君药利湿清热；法半夏燥湿消痞，厚朴温中行气、化湿除满，是为佐药。全方配伍，共奏解热利湿行气之效，可使湿浊去、三焦畅，气行而脾健。针对眼底出血较重者，可加用茜草、墨旱莲以活血祛瘀止血。电针是将针刺入穴位得气后，在针上施以微量低频脉冲电流的治法［14］，通过针与电刺激结合，可更好地激发经气，提高治疗效果。本次选穴中新明1 穴、新明2 穴疏风清热利眼，丝竹空穴能疏风清热、清利头目，承泣穴可推动气血循行，改善眼部血供，球后穴能清热明目，太阳穴、瞳子髎穴可清肝明目，天柱穴清头明目，睛明穴有调肝养血滋目之效［15］，上明穴能明目利窍，风池穴配睛明穴、太阳穴可治目赤肿痛。2组穴位相配可清热养血明目，改善AMD症状。

黄斑区视网膜厚度与脉络膜新生血管有关，能反映眼部循环、代谢情况，可用于衡量AMD病变程度。本次经三仁汤加减联合电针治疗的患者PECCL、RNL 及MNFL 厚度均降低，视力提高也较对照组明显，同时取得了高于对照组的总有效率，提示该方法能有效改善湿性AMD患者视力、降低黄斑视网膜厚度，效果显著，具有临床推广应用价值。