清金化痰汤联合集束化综合干预治疗痰热壅肺型卒中后肺部感染临床观察 *

杨 群 刘 瑾 李 佳

（1.井冈山大学附属医院重症医学科，江西 吉安 343000；2.井冈山大学附属医院康复医学科，江西 吉安 343000）

脑血管病是我国成年人死亡和残疾的首位原因［1］，由于卒中患者长期卧床，肺部感染发生概率明显增加，卒中相关性肺炎是脑卒中患者最常见的并发症之一［2］。研究［3］表明，多数脑卒中患者并非死于卒中本身，而是死于各种卒中相关并发症，其中肺部感染即为严重的一种，其发生率为2.4%～47%。临床如未及时干预，对患者预后将产生不利影响，甚至威胁生命。

卒中后肺部感染病机复杂，当前以抗生素治疗为主，早期虽有效，但受患者病情及免疫功能障碍的影响，易产生耐药并形成更严重的感染，加重病情。中医药积累了丰富的治疗中风的经验；中医药现代化的研究进展，特别是循证医学的应用，为中医药疗效的研究提供了有力证据。研究［4］表明，在疾病早期配合集束化综合干预，对于缓解患者症状及改善生活质量具有明显优势。文章观察清金化痰汤与集束化综合干预对痰热壅肺型卒中后肺部感染患者呼吸功能及肺部感染的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年1 月—2021 年12 月井冈山大学附属医院脑卒中后肺部感染患者60 例，其中男29例，女31例。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30 例。观察组男14 例，女16 例；平均年龄（64.25±5.62）岁；卒中发病天数（14.02±1.10）d；合并基础疾病：糖尿病2 例，高血压病3 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1 例，消化性溃疡2 例。对照组男15 例，女15 例；平均年龄（65.20±5.55）岁；卒中发病天数（13.98±1.20）d；合并基础疾病：高血压病4例，糖尿病1 例，肾功能不全1 例，其他慢性病2 例。2 组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过井冈山大学附属医院医学伦理委员会审核批准，伦理审核编号：20210524017A。

1.2 诊断标准本研究西医诊断参考《各类脑血管疾病诊断要点》［5］及《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019 更新版）》［6］制定的标准。中医诊断参照2012 年版《中医病证诊断疗效标准》［7］中有关的诊断标准。

1.3 入选标准纳入标准：（1）住院时间＞72 h；（2）影像学资料证实有脑卒中且伴有不同程度的肺部感染症状；（3）患者及其家属知情，且同意参加研究。排除标准：（1）颅内肿瘤、脑外伤等所致的脑卒中；（2）伴有严重的心、肝、肺、肾等功能异常；（3）入院时已发生肺部感染者，或存在其他感染性疾病者。

1.4 剔除与脱落标准（1）患者及家属主动要求退出临床试验者；（2）试验中出现严重的其他并发病或严重不良反应事件，须采取紧急措施者。

1.5 治疗方法一般治疗：2 组患者住院后予常规内科治疗和康复训练，内科治疗参照《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018版（下）》［8］和《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019 更新版）》［6］中脑卒中的治疗方案指导用药。2 组患者均采取常规护理操作，内容包括口腔护理、吞咽训练、进食护理、遵医嘱给药、病情观察、健康教育、保持清洁环境等。

对照组采取一般治疗和常规护理操作，观察组在对照组治疗的基础上予口服清金化痰汤（黄芩12 g，栀子12 g，知母15 g，瓜蒌仁15 g，浙贝母9 g，麦冬9 g，橘皮9 g，茯苓9 g，桔梗9 g，桑白皮15 g，甘草6 g）。中药为井冈山大学附属医院中药房免煎颗粒（广东一方制药），每日2次，100 mL开水冲服。配合集束化综合干预措施：成立有中西医成员的集束化护理小组，采取中西医结合集束化护理方案，具体措施包括：（1）吞咽与营养管理：根据患者吞咽障碍评估结果，选择安全进食途径，并改变食物性状和黏稠度，帮助患者安全进食。进食体位干预，使患者保持正常进食的姿势或体位；对于不能经口进食的患者，予管饲肠内营养支持。（2）中西医康复训练：协助患者行翻身训练、站位平衡训练、步态训练、手指功能训练、语言及认知功能训练。适当进行吞咽训练：在舌骨周围直接行推拿，以调整吞咽功能，增加患者咽部本体觉的输入，接着采用咽部冷刺激和涂擦刺激以增强吞咽反射。（3）中医康复保健：取天突、膻中、关元、风府、大椎和命门，点燃艾条（安阳九头仙艾叶有限公司），采用雀啄灸施灸，每日1 次，每次30 min。（4）气道湿化：对患者行常规雾化吸入，能降低痰液黏稠度，使口腔黏膜湿化，减少肺部并发症。（5）呼吸与排痰训练：采用气道廓清技术联合呼吸训练，协助患者翻身拍背，餐前进行体位引流，必要时行胸部叩击与震颤以被动排痰，预防肺炎、压疮等并发症。（6）采用《黄帝内经》中五音及五脏的对应关系，根据脏腑辨证和临床表现，针对性选用宫（脾）、角（肝）、徵（心）、商（肺）、羽（肾）5套音乐，在患者每日睡时播放30 min。（7）中医外治疗法：选择耳部穴位，每日实施耳穴埋豆护理，2耳交替操作，以帮助患者减轻心理负担、调整神经功能。

1.6 观察指标（1）对2 组患者呼吸功能（血氧饱和度、动脉血氧分压、呼吸压力）监测并比较。（2）参照美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分评估神经功能恢复情况，共11 个条目，总分33 分，分值越低表示神经功能恢复程度越好。（3）以日常生活活动能力量表（ADL）评定患者生活自理能力，主要包括生活自理、生活工具使用等。得分越高，自理能力越强。（4）采用临床肺部感染评分（CPIS）对2 组患者肺部感染情况进行评分，分值越高，提示患者机体感染程度越严重。（5）比较2组患者误吸发生率。

1.7 统计学方法采用SPSS 24.0 统计学软件分析，计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以率（%）表示，用x2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后呼吸功能比较治疗前，2 组患者呼吸功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者呼吸功能改善明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组痰热壅肺型卒中后肺部感染患者治疗前后呼吸功能比较 （± s）

表1 2组痰热壅肺型卒中后肺部感染患者治疗前后呼吸功能比较 （± s）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。1 cm H2O≈0.098 kPa。与对照组治疗后比较，1）P＜0.05。

组别观察组对照组例数30 30血氧饱和度/%治疗前91.78±2.48 92.02±2.51治疗后97.18±2.431）94.02±2.22动脉血氧分压/（mm Hg）治疗前86.80±3.05 87.25±3.14治疗后94.43±3.061）90.23±3.03呼吸压力/（cm H2O）治疗前25.23±1.03 26.23±1.23治疗后20.23±1.141）24.23±1.01

2.2 2 组患者治疗前后NIHSS、ADL评分比较治疗前，2 组患者NIHSS、ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，与治疗前比较，2 组患者NIHSS 评分降低、ADL 评分总分升高（P＜0.05）；且观察组NIHSS、ADL 评分改善明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组痰热壅肺型卒中后肺部感染患者治疗前后NIHSS、ADL评分比较 （± s，分）

表2 2组痰热壅肺型卒中后肺部感染患者治疗前后NIHSS、ADL评分比较 （± s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别观察组对照组例数30 30 NIHSS评分治疗前13.06±2.01 12.89±2.13 ADL评分治疗后64.35±8.131）2）58.23±8.031）治疗后7.54±1.021）2）8.74±1.251）治疗前49.21±7.53 50.49±7.74

2.3 2组患者误吸发生率比较观察组误吸发生率13.3%（4/30）低于对照组的23.3%（7/30）（P＜0.05）。见表3。

2.4 2 组患者治疗前后CPIS评分比较治疗前，2 组患者CPIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者CPIS 评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组痰热壅肺型卒中后肺部感染患者治疗前后CPIS评分比较 （± s，分）

表4 2组痰热壅肺型卒中后肺部感染患者治疗前后CPIS评分比较 （± s，分）

注：与对照组治疗后比较，1）P＜0.05。

组别观察组对照组治疗后4.01±1.12 6.23±1.521）例数30 30治疗前10.02±1.16 9.82±1.32

3 讨论

卒中属于中医学“中风”范畴，病位在脑，病机为本虚标实。本虚为肝肾亏虚、气血不足、髓海不充；标实为痰瘀痹阻脑脉，上扰蒙蔽清窍，令关窍阻闭、神机失用而发为本病。卒中后肺部感染属“中风”与“咳嗽”“喘证”之合病，中医尚无与之完全相对的病名。综合其病因病机，发病由正气亏虚，感受外邪，侵及肺脏，痰热瘀毒蕴结交阻于气道，肺宣肃失职而起，出现发热、咳嗽、气喘等征象。现代研究［9］表明，脑卒中患者由于大脑中枢神经系统受损，加之脑组织水肿进而出现占位效应，使得颅内压持续升高，并间接性影响患者下丘脑，提升肺动脉压，损伤患者肺部毛细血管，进而影响患者换气、通气功能；加之患者长期卧床，机体免疫力低下、屏障能力降低、咳嗽排痰能力减弱，更易出现肺部感染，因此，改善脑卒中患者肺部感染对其疾病预后具有重要意义。

当前，西医治疗卒中后肺部感染以使用敏感抗生素的综合治疗为主，虽及时合理使用了抗生素，但抗生素的耐药性问题不容忽视，卒中后肺部感染的病死率仍然较高［10］。中医积累了丰富的治疗卒中后肺部感染的方法，针灸、中药、艾灸、康复训练等，在传统西医治疗基础上，辅以中药汤剂，可有效减轻不良反应，并可提高抗生素的敏感性，有助于改善症状、缩短病程、提高生存质量［11］。研究［12］显示，卒中后肺部感染的发病虽有寒热虚实的不同，但在急性期以痰热壅盛为主。急则治标，“痰热”为重要环节，清热化痰是卒中后肺部感染的重要治法。病邪瘀之而积热，热结则毒生，这些病理因素相互影响，又酿成新的致病因素，恶性循环最终加重病情。清金化痰汤来源于《医学统旨》，全方以瓜蒌仁、黄芩清热化痰；杏仁、枇杷叶、桑白皮、炒葶苈子肃肺降气；陈皮、枳实行气散结，鱼腥草清肺解毒。诸药合用，共奏清热化痰、下气止咳之功，现代研究［13］显示清金化痰汤有效成分具有抗菌消炎、舒张气道、稀释痰液、抗过敏的作用，故适用于本病。

集束化护理的目标在于协助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理效能，是集一系列有循证基础的治疗和护理措施，用于处理某种临床疾患，尽可能为患者提供优质的医疗护理服务及护理结局的现代化护理模式［14］。中医药是我国的瑰宝，中医药具有多靶点、多层次的综合治疗途径，采用集束化综合治疗的操作明显提高了单一治疗的效果，减少了操作的盲目性。本课题在集束化操作的基础上，应用了中医干预措施。研究［15］表明，与常规护理比较，集束化综合护理更具有科学性、可实现性、高效性等特点，充分发挥了中西医互补的优势。由于集束化护理模式将多种临床处置方式综合在一起，在临床实施过程中比采取单一的护理措施效果更好，明显提高了患者依从性。从本试验结果发现，观察组采用清金化痰汤联合集束化综合干预措施后，患者呼吸功能、神经功能缺损程度、肺部感染评分改善明显优于对照组。这提示相比于常规治疗操作，中药联合集束化综合干预明显改善了治疗结局、提高了患者恢复水平，印证了中医药联合集束化综合干预对提高医疗质量、改善治疗结局的积极作用［16］，证明了中药联合集束化综合干预的优越性，说明其具有较好的应用前景。

综上所述，清金化痰汤联合集束化综合干预对卒中后肺部感染患者而言，能更好地促进患者呼吸功能恢复、减轻肺部感染、改善神经功能，具有较好的临床运用价值。