初中新生对立违抗性障碍影响因素的结构方程模型研究*

李 芳, 岑漫球, 李会茹, 赵思琪, 付玺行, 宋玲玲, 吴 静△

1武汉市疾病预防控制中心,武汉 420100 2华中科技大学同济医学院公共卫生学院,武汉 430030

青春期是从儿童向成人过渡的关键时期,青春期的学生经历着身心快速发展。对立违抗性障碍(oppositional defiant disorder,ODD)是一类以对权威人物抗拒、挑衅、不顺从和敌对等长期行为模式为基本特征的行为障碍[1]。ODD患儿容易出现攻击、对抗、情绪不稳定等外化性问题,并伴有抑郁、焦虑、退缩等内化性问题,会影响其人际交往和学习等社会功能[2]。随着病情的不断发展,将会转化为品行障碍,甚至反社会性人格障碍,给家庭和社会带来许多负面影响[3]。ODD在儿童和青少年群体中较为常见,以《精神疾病诊断与统计手册》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders—4th Edition,DSM-Ⅳ)为诊断标准,国内外调查报告其患病率为2%～16%[4]。目前针对我国中学生ODD的研究较少,大部分研究为早期在我国某些地区开展的对儿童青少年ODD的调查,且各地区发生率不同(1.21%～3.60%)[5-8]。研究表明,临近青春期是心理健康发展的重要转折点,且临近青春期和青春早期学生的心理健康状况优于青春中后期学生[9]。现有研究大多采用传统回归模型分析ODD的社会、家庭、学校等影响因素[10],但不能较好解释各因素之间的相互作用及对ODD的影响路径,因此本研究采用了结构方程模型(structural equation model,SEM),以临近青春期和青春早期的初中新生为研究对象,综合分析初中新生ODD的发生情况、影响因素及其对ODD的影响路径,以期更深入了解疾病的本质,为制定ODD的防控策略提供参考依据,从而对其进行早期干预。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用整群随机抽样方法,根据样本量计算公式计算样本量:

其中p为2.98%[6]。使用PASS 25软件计算样本量为332,考虑整群抽样还要增加50%的样本量,最后拟纳入700名调查对象。于2019年11月在武汉市随机抽取2所初级中学,共698名初一新生参加本次调查,回收有效问卷670份,有效回收率为95.99%。

1.2 调查工具

①ODD量表:采用DSM-Ⅳ中ODD的8条症状学标准作为诊断标准,包括经常发脾气、经常与成人争辩、经常主动对抗或拒绝顺从成人的要求或规定、经常故意惹怒别人、经常自己做错了事却责怪别人、经常为小事生气或容易被别人惹怒、经常发怒或怨恨、经常怀恨在心或意图报复。凡满足以上症状至少4条,且症状持续6个月以上者被诊断为ODD[4]。②父母教养方式量表[11](EMBU):父亲教养方式共包含58个条目,6个维度,分别是情感温暖理解、惩罚严厉、过分干涉、偏爱被试、拒绝否认、过度保护;母亲教养方式共包含57个条目,5个维度,分别是情感温暖理解、过分干涉过度保护、拒绝否认、惩罚严厉、偏爱被试。采用4点计分法。③受欺凌量表:采用Olweus欺凌问卷中文版受欺凌部分[12],共有9个条目,采用5点计分法。1个月受欺凌行为发生两三次及以上为受欺凌。④青少年心理韧性量表[13]:共有27个条目,包括目标专注、情绪控制、积极认知、家庭支持和人际协助5个维度,采用5点计分法。分数越高表示心理韧性水平越高。⑤心理亚健康量表:采用《青少年亚健康多维评定问卷》的心理亚健康分量表[14],共有39个条目,包括情绪问题、品行问题和社会适应问题3个维度。采用6点计分法。得分越高表示心理亚健康问题越严重。⑥自行设计调查表:内容包括年龄、性别、户口类型、是否独生子女、家庭人均年收入、父母受教育程度及职业、父母关系等。上述量表Cronbach α系数在0.791～0.962之间,具有良好的信效度。ODD量表由父母填写,其余量表均由学生填写。

1.3 质量控制

调查前,对参加本次调查的人员进行统一培训。调查时,以班级为单位,由调查员现场发放问卷并讲解填写注意事项,学生问卷由学生填写后直接现场收回,家长问卷由学生带回家父母填写后上交给班主任收回。问卷收回后,调查员对所有问卷逐一过目,按照统一标准检查问卷,并剔除无效问卷。对所有有效问卷进行统一编码,并对数据进行双录入和核查。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示,计数资料以百分比表示,率的比较采用卡方检验;采用Spearman相关分析研究主要变量之间的相关性。父母教养方式量表由父亲和母亲教养方式两部分组成,考虑到父母教养方式不同,因此分别构建父亲和母亲教养方式的ODD结构方程模型。由于父母教养方式量表中父母偏爱被试这一维度的数据缺失较为严重,因此未将这一维度的数据纳入统计分析中。采用最大似然估计法(maximum likelihood,ML)对模型进行参数估计。采用AMOS 24.0软件进行模型构建,其余数据分析均在SPSS 26.0软件中进行处理。

2 结果

2.1 基本人口学特征及家庭情况

调查对象年龄10～14(12.32±0.50)岁,其中男生360人(53.7%),女生310人(46.3%);独生子女380人(56.7%),非农业户口426人(63.6%)。此外,父亲、母亲受教育程度主要是高中(含中专),分别为252人(37.6%)和246人(36.7%);家庭人均年收入2万元以上者占比77.6%;父母关系融洽者占比77.8%。

2.2 初中新生ODD的检出情况及人群特征

本次调查的670名初中新生中,符合ODD诊断标准的共有64人,ODD检出率为9.55%。农业户口者ODD的检出率显著高于非农业户口者(P=0.018);父亲无固定工作者ODD检出率显著高于父亲有固定工作者(P=0.033);父母关系紧张和父母分居或离异的学生,其ODD检出率显著高于父母关系融洽者(P=0.003)。详见表1。

表1 不同特征初中新生对立违抗性障碍情况比较

2.3 父母教养方式、受欺凌、心理韧性、心理亚健康与ODD的Spearman相关分析

相关性分析结果显示,积极教养方式(父亲/母亲情感温暖理解)与心理韧性正相关,与ODD负相关;消极教养方式(父亲/母亲惩罚严厉)与心理韧性负相关,与受欺凌、心理亚健康和ODD正相关。受欺凌与心理韧性负相关,与心理亚健康和ODD正相关。心理韧性与心理亚健康和ODD负相关。心理亚健康与ODD正相关。ODD与积极教养方式和心理韧性负相关;与消极教养方式、受欺凌和心理亚健康正相关。见表2。

表2 父母教养方式、受欺凌、心理韧性、心理亚健康与ODD的Spearman相关分析

2.4 受欺凌、心理韧性和心理亚健康在父母教养方式与ODD关系中的作用

采用最大似然估计法对模型进行参数估计,使用t值和修正指数(modification indices,MI)对模型进行修正,最终确立的模型见图1、图2。由表3可知,模型拟合效果均达到标准,说明模型拟合良好。

图1 父亲教养方式模型(模型1)

图2 母亲教养方式模型(模型2)

表3 模型拟合度评价结果

由父母教养方式模型可知,教养方式不仅可直接影响ODD,也可通过心理韧性、受欺凌和心理亚健康对ODD产生间接影响。在模型1中,父亲教养方式对ODD影响的间接路径主要有2条,即父亲惩罚严厉→心理韧性→心理亚健康→ODD、父亲拒绝否认→受欺凌→心理韧性→心理亚健康→ODD。在模型2中,母亲教养方式对ODD影响的间接路径主要有3条,分别是母亲惩罚严厉→心理韧性→心理亚健康→ODD、母亲拒绝否认→受欺凌→心理韧性→心理亚健康→ODD、母亲情感温暖理解→心理韧性→心理亚健康→ODD。父母教养方式对ODD的影响存在一条路径上的不同。见图1和图2。

模型1中,根据各变量对ODD总效应影响的绝对值进行排序:ODD的正向影响因素依次为:父亲惩罚严厉(0.191)>心理亚健康(0.171)>受欺凌(0.071)>父亲拒绝否认(0.010);负向影响因素为心理韧性(0.097)。模型2中,ODD的正向影响因素依次为:母亲惩罚严厉(0.215)>心理亚健康(0.163)>受欺凌(0.067)>母亲拒绝否认(0.010);负向影响因素为心理韧性(0.092)>母亲情感温暖理解(0.012)。见表4。

表4 初中新生ODD影响因素的效应分解表

3 讨论

目前,我国针对儿童青少年ODD患病现状的研究较少,仅有几项青少年精神障碍患病率的研究,结果显示不同地区青少年ODD的检出率不同,如2008年中国东北地区[5]、2010年四川省[7]和2015年湖南省[6]中小学生ODD检出率分别为1.21%、3.01%和2.98%。最近一项基于全国6～16岁儿童青少年精神病流行现状的调查显示,ODD患病率为3.60%[8]。本次调查发现武汉市初中新生ODD检出率为9.55%,与已有研究结果不一致,其可能原因在于不同研究使用的ODD测量工具各异,本研究采用的是国际通用ODD诊断标准的DSM-Ⅳ量表;此外,本次调查对象为处于青春期的初中生,由于面临学习环境和身心变化以及更多学业压力,所以其ODD的患病率可能要高于以儿童青少年为对象的其他研究。

本研究发现,农业户口、父亲无固定工作、父母关系紧张是初中新生发生ODD的潜在危险因素,这与其他研究结果一致[15-16]。可能与农村儿童移居城市面临文化适应、经济状况和周围歧视的压力有关[17]。此外,父亲无固定工作的家庭,面临的生活压力较大,更容易出现父母关系紧张,使得孩子缺乏安全感,产生孤僻等负面情绪,进而加重孩子的ODD症状[18]。相关分析发现,ODD与消极的教养方式、受欺凌和心理亚健康正相关,与积极的教养方式和心理韧性负相关,与已有的研究结果一致[19-20]。SEM结果显示,父母教养方式可直接影响ODD,也可通过心理韧性、心理亚健康和校园受欺凌间接影响ODD,且父母教养方式对ODD的影响路径基本一致,只存在一条路径上的差别,即母亲情感温暖理解→心理韧性→心理亚健康→ODD,说明母亲情感温暖理解对孩子心理韧性有直接正向影响。相比于父亲,母亲与子女的情感更亲近,交流更密切,从而能更多地感受到母亲的关爱[21]。总的来看,父母惩罚严厉对ODD发生的影响最大,这与其他研究结果一致[22]。严厉的父母教养方式不仅会直接影响孩子ODD症状,还会通过父母亲惩罚严厉→心理韧性→心理亚健康→ODD这一路径间接影响孩子的ODD症状。研究表明,初中生心理尚未成熟,个体的心理品质和行为与环境相关,父母教养方式作为家庭环境的一部分,可直接影响子女的心理韧性水平[23-24]。在两种模型中,拒绝否认的教养方式作用于ODD的路径相同。父母采取拒绝否认的教养方式,子女容易形成自卑懦弱和敏感退缩的特质,而不能与他人形成良好的人际关系,从而成为被欺凌的对象,进一步加重孩子的不良心理状况,从而表现出ODD症状[25]。

ODD的其他影响因素包括心理亚健康、心理韧性和受欺凌。心理亚健康可直接影响ODD,而教养方式、受欺凌和心理韧性等均可通过心理亚健康间接影响ODD。心理亚健康与家庭的亲密度和适应性呈显著负相关[26],不良的教养方式会阻碍青少年的心理发展,可能形成偏激、冲动的性格,诱发ODD。受欺凌对ODD的影响路径主要有两条:即受欺凌→心理韧性→心理亚健康→ODD、受欺凌→心理亚健康→ODD,受欺凌作为一种负性生活事件,可削弱个体的心理韧性水平,而心理韧性是个体积极的心理资源,可负向预测心理亚健康,心理健康状况又可预测青少年的健康危害行为[20]。受欺凌的孩子会缺乏安全感,对外界和他人持有怀疑[27],易出现伙伴关系不良,人际关系表现为敌对、攻击等,继而诱发ODD的症状。心理韧性作为ODD的负向影响因素,提高中学生的心理韧性,有助于减少ODD症状发生。

本研究发现,父母教养方式对初中新生ODD的发生发展有较大的影响,心理亚健康、心理韧性和校园受欺凌在其中发挥中介作用。因此,针对以上影响ODD的因素,我们提出以下几点建议:对家庭而言,建议父母(尤其是父亲)采取积极的教养方式,增加陪伴子女的时间,理解、关心子女,营造和谐温暖的家庭氛围,增进成员间互动和交流,有助于改善ODD患儿的症状;对学校而言,可开展形式多样的活动,加强学生心理辅导和团体活动建设,从而提高学生的心理健康水平,此外,加强校园欺凌事件的管理,促使同学之间互相了解、友善相处,减少校园欺凌的发生,可有效预防或减少ODD的发生。

本研究采用的SEM是一种广泛应用于医学和社会心理学等研究领域的统计分析方法,SEM不仅能研究变量间的直接影响,还可研究变量间的间接影响,通过路径图直观地显示出变量间的关系,一定程度上弥补了传统统计方法的不足[28]。本研究不足之处在于仅选取武汉市两所中学的初中新生,其代表性不足,且未使用DSM-Ⅴ量表作为ODD的调查工具,后期需要使用DSM-Ⅴ量表在大样本人群中进行深入研究。另外,本研究为横断面研究,无法进一步推断因果关系,后续可进行更为深入的研究,以验证因果关系。