大柴胡汤方证新义❋

蒋 里,庞 博,王世东,赵进喜

(1.北京中医药大学东直门医院,北京 100700;2.中国中医科学院广安门医院国际医疗部,北京 100053)

大柴胡汤为经典古方,见于《伤寒论》第103条、136条、165条及《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇,古今诸家多认为其主治少阳阳明合病,主要针对郁热腑实证,这忽视了伤寒自身的发展规律及前后条文的连贯性。兹立足伤寒原文,重析大柴胡汤之方证,阐释其病机、治法、主症及组方权变,以期为伤寒整体框架的认识提供新视角,为仲景学说研精阐微。

1 辨大柴胡汤主治之病机

大柴胡汤之方证在《伤寒论》中凡三见。其一,第103条曰 “太阳病,过经十余日,反二三下之。后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”。其二,第136条曰 “伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”。其三,第165条曰“伤寒发热、汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。

对于第103条,历代注家均将其看作少阳病兼变证,或强调少阳表里俱病,如《医宗金鉴·伤寒论注·少阳全篇》曰“如或不愈,其呕不止,心下满急,郁郁微烦,此为少阳表里均未解也,与大柴胡汤下之,攻里和表,自可愈也”[1]90-91。《医宗金鉴·删补名医方论》亦曰“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法”[1]381-382。或强调少阳阳明合病,如《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治上编第一》曰“下而又下,阳明虽未伤,而少阳亦未除,故曰柴胡证仍在也。呕不止,郁郁微烦,乃邪扰二阳”[2]。《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》亦曰“此条系太阳病传入少阳复入于胃之证”[3]。同理,第165条被看作少阳阳明合病、协热而利的特殊病状,如《刘渡舟伤寒论讲稿》所言“这一条仍讲少阳兼有阳明里实的证治……肝胆气火迫挤肠胃,逼迫肠胃,导致胃气上逆而呕吐……下迫而热利”[4]。第136条被看作少阳阳明合病、往来寒热的病证,如《胡希恕讲伤寒杂病论》所言“伤寒十余日,多已传里,热结在里,但还有半表半里之往来寒热,说明此为少阳阳明并病,故与大柴胡汤”[5]。因此,从五版教材《伤寒论讲义》[6],到高等教育中医药规划教材、“十三五”规划教材《伤寒论选读》[7-8],均将大柴胡汤看作少阳阳明合病主方,主治郁热腑实证,正如姜春华总结“本方为少阳、阳明二经并病的立方,既曰小柴胡汤证治少阳证,但又有大便秘结、苔黄等证。所以即用小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实攻阳明实热、大便秘结;又大黄配芍药治腹中实痛。所以诸药合用,共奏和解少阳、泻下阳明之功”[9]。

2 大柴胡汤少阳阳明合病之商榷

细揣诸家立论,均以“柴胡证仍在者”为眼目,断定少阳未尽;以“呕不止,郁郁微烦”断为合并阳明,且顾及后文“下之则愈”,故认为大柴胡汤主治少阳阳明合病、郁热腑实证。但细究伤寒原文,呕吐并非少阳或阳明主证,三阴三阳均可见呕。太阳病者“渴欲饮水,水入则吐”(第74条),太阴病者“腹满而吐”(第273条),少阴病者“饮食入口则吐”(第324条),厥阴病者“须臾复止,得食而呕”(第338条)。心烦也绝非阳明独有,太阳病者“身疼痛、不汗出而烦躁”(第38条),少阳病者“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”(第264条),太阴病者“暴烦下利”(第278条),少阴病者“心烦但欲寐”(第282条),厥阴病者“静而复时烦”(第338条),故转入阳明尚需商榷。

且所谓下之,并不等同腑实,如李克绍注曰 “本条的‘下之’,是下气分之结,指‘心下急’说的,和承气汤之下燥屎硬便不同”[10]447-448。仲景下法的主治远比腑实丰富,有学者总结,除承气辈泻下通腑外,《伤寒论》中尚有茵陈蒿汤之清下,以治湿热黄疸;大陷胸汤之峻下,以治水热结胸;抵当汤之逐瘀攻下,以治瘀血喜忘;大黄牡丹汤之排脓攻下,以治肉腐肠痈。种种变方,皆是下法[11]。不可以方测证,竟以腑实统称。更何况方中本无大黄,加大黄为一方两法之变化,遑论腑实的病机。

3 大柴胡汤主治邪陷太阴探讨

伤寒传变次序,有顺传、逆传、循经传、越经传。《伤寒论》第103条曰 “太阳病,过经十余日”,提示太阳将尽,表证已除,伤寒发生传变,此条可能并非传入阳明,而是陷入太阴。

其二,前后互参,太阴实证可见大柴胡汤条文主证。《伤寒论》第278条曰 “伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也”。脾家实,即太阴实证,可见大柴胡汤之下利、心烦。

因此,大柴胡汤可治邪陷太阴,可治太阴实证、热证,正如《灵枢·经脉》所言之“脾足太阴之脉……盛则泻之、热则疾之”。实证稍轻,腹满时痛,则用芍药和里缓急;实热壅滞,疼痛剧烈不差,则用大黄通里泄热。如第279条所论“腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主”。

历代注家皆以太阴多虚证、寒证,如《伤寒来苏集·阳明脉证上》曰“胃实则太阴转属于阳明,胃虚则阳明转属于太阴”[12],承袭《素问·太阴阳明论篇》“阳道实,阴道虚”,后世遂有“实则阳明,虚则太阴”之说。《伤寒论今释·辨阳明病脉证并治》曰“太阴阳明,部位本同,所异惟在寒热”[13]。以阳明为热,太阴为寒。《临证指南医案·脾胃》更指出“太阴湿土,得阳始运;阳明阳土,得阴自安”[14],将太阴同虚证、寒证等同。

但太阴脾病,实则亦有实热。如伤寒论第278条所述,正是由于湿热积聚,才表现为手足温、暴烦、下利腐秽。不明标有热,可从第277条“脏有寒故也,当温之”反推而来,正如冉雪峰注曰“观本条文曰手足温,日身黄日暴烦曰腐秽,是上条为寒湿利,此条为湿热利,义很显明。然上条明标有寒,此条不明标有热。所以然者,正阳不得名热。至阴更赖热剂,不嫌于热故不言热”[15]584-587。《黄帝内经》所论之脾瘅、脾痹,其病机也均为实热蕴结太阴。《素问·奇病论篇》曰“有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满”。王冰注曰“瘅,谓热也,脾热则四藏同禀,故五气上溢也”[16]。国医大师吕仁和认为,脾瘅与现代医学的糖尿病前期相对应,其病机为火热伤阴耗气[17]。而仝小林院士认为,脾瘅的形成和发展过程与代谢综合征基本一致,其核心病机为中满内热[18]。均以内热作为脾瘅的发病关键。再如脾痹,《素问·痹论篇》云“脾痹者,四肢解堕,发咳呕汁,上为大塞”。《素问·四时刺逆从论篇》曰“太阴有余,病肉痹寒中”。这些论述指出脾痹主要表现为四肢肌肉萎缩麻木,呕吐清水或涎汁,饮食不下,脘痞腹胀等症,有学者将其与急性胰腺炎对应,认为其病机为腑气不通,瘀毒内蕴[19],以实热作为脾痹的发病关键。可见太阴实证、热证,并不罕有。

4 辨大柴胡汤治法之清解疏利

明析大柴胡汤主病后,便知其治法并不仅限于和解少阳、通下里实。第103条为热陷太阴,用大柴胡汤以清,枢解其内。第136条为热留少阳,用大柴胡汤以解,枢解其外。第165条及腹满寒疝宿食篇为热结阳明,用大柴胡汤以利,枢解其下。因此大柴胡汤能清、能外、能泻,诸法并用。与小柴胡汤、小建中汤、四逆散、黄芩汤一样,虽皆可治烦满或呕逆,但与小柴胡汤不同,不在扶正解表,而在枢转兼开结,通气机郁滞及实热壅遏;与小建中汤不同,不在补虚,而在泻实;与四逆散不同,不在疏畅三焦、祛湿通阳[20],而在和解表里、行气散结;与黄芩汤不同,清解之余尚能外能泻。因此少阳肝胆病可用大柴胡治疗邪热,阳明胃病可用大柴胡治疗热实内结,太阴脾病可用大柴胡治疗上下不通,太阳外感病也可用大柴胡退往来寒热。

方中柴胡用量殊大,如《神农本草经》载“柴胡主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”[21]19-20,其功可破结气,除邪气,祛寒热。柴胡配生姜,仿小柴胡汤和解表里,以行表解之功。枳实擅破气,如《名医别录》载“主除胸胁淡癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛……止溏泄,明目”[22],还可止泻、去热结。芍药柔肝缓急,如《神农本草经》载“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热”[21]95-96,也可去邪热。枳实配芍药,即《金匮要略》枳实芍药散,疗“产后腹痛,烦满不得卧”,合而去热结、消烦痛。芍药配黄芩,仿黄芩汤清邪热,治呕利。黄芩配半夏,仿半夏泻心汤辛开苦降,散寒热痞结。大柴胡汤虽为一方,实则暗含小柴胡汤、枳实芍药散、黄芩汤、半夏泻心汤等四方,因此可行清解疏利多方功效。至于是否应加大黄,则应临证变通,诚如冉雪峰所言“本方加大黄,未始不可。若谓本方原有大黄,或必用大黄,则牵制本方外枢之力,其如柴胡证仍在,为未欲解何?此中分际,学者所当深思体会。一方有大黄,一方无大黄,正示人灵活应用,不必死守教条”[15]588-589。

5 辨大柴胡汤主症之心下急

有学者认为,第103条之“呕不止”“微烦”等症与粘连性肠梗阻类似,大柴胡汤和解少阳、通腑泄浊,可通过抗炎、减轻肠腔压力、减少渗出粘连等作用改善肠梗阻,因此其主症应在于呕吐、大便不通[23]。但参考第165条,大柴胡汤方证中也有呕吐而下利的表现,因此不能概用梗阻释之。前言所述,邪陷太阴,实热积聚,病情由半夏泻心汤之“心下痞”,或小柴胡汤之“胸胁苦满”加重为“心下急”,较其他症状更具特色,因此主症当为心下急。如李克绍所言,“呕和烦,是大小柴胡汤的共有症状,惟‘心下急’比之‘胁下痞硬’已偏于里,为大柴胡汤的独有证,也是辨证关键”[10]449-450。心下,指膈下胃脘部,局部解剖包含胃肠胰脾等器官。心下急,指胃脘拘急不舒,体位屈曲,结合邪陷太阴的呕吐、微烦、下利、瘕泄等症,推测胰腺病变可能性较大。

其一,胰腺疾病的最常见症状为腹痛,主要特点是持续性、剧烈性的腹痛,弯腰屈膝位可以缓解,恶心、呕吐、排气、排便后均不能缓解[24],此所谓“心下急”;胰腺疾病常伴发胰源性消化不良,表现为反复发作性的腹胀、腹泻、食欲减退、消瘦、乏力等。尤其胰脂肪酶消化分解功能丧失,常出现食物脂肪消化不良和脂肪泻。典型的脂肪便表面夹杂泡沫,油腻恶臭,极似痢疾表现的脓性黏液便,常伴随痉挛性腹痛[25],即所谓“下利”;若发病急骤,还可表现为呕吐、恶心、烦躁、发热等急性腹膜炎等症状[26],即“呕不止”“郁郁微烦”。其二,心下急为邪陷太阴之症,生理上,太阴脾为胃行其津液,这与胰腺的内分泌功能内涵是一致的。其三,有学者考辨,胰腺相关疾病于古籍中多以脾为命名[27]。

现代研究也证明大柴胡汤对胰腺的淤滞、炎症、渗出有明显的改善效果。裴德恺等研究大柴胡汤对狗胆胰功能的影响,结果显示大柴胡汤具有明显的降低括约肌张力的作用,不抑制括约肌的运动机能,对胰液分泌无影响,通过“内冲洗”作用减缓胰腺的瘀滞,促进了炎症感染的消退,并且证明全方的作用较多个拆方为强[28]。程宇星等[29]观察大柴胡汤对肝郁气滞型急性轻症胰腺炎的疗效,发现在西医常规治疗上加服中药大柴胡汤能显著缩短急性轻症胰腺炎的病程时限,减少缓解时间、禁食时间及住院时间,并提高临床疗效,更大程度降低血清胰淀粉酶、C反应蛋白水平。

6 结语

由于条文中“呕不止,郁郁微烦”及“下之则愈”等记载,大柴胡汤常被看作少阳阳明合病主方,主治郁热腑实证,但呕吐并非少阳或阳明主证,下之也并不等同腑实,少阳阳明合病之论尚待商榷。旁参《黄帝内经》,大柴胡汤证与脾足太阴脉病变类似;原文互证,太阴实证可见大柴胡汤条文主证。因此推测大柴胡汤可治邪陷太阴,可治太阴实证、热证。其治法并不仅限于和解少阳、通下里实,更可清解疏利。其主症不在“呕不止”“微烦”,而在“心下急”,即胃脘拘急不舒的症状及体位屈曲的体征。现代胰腺疾病的中医临床当参考并重视大柴胡汤的方药运用。