不同系统疾病痰瘀互结证主要症状及特点探讨❋

王孟秋,张逸雯,江丽杰,胡镜清,,3,4,5△,张佳乐,黄 燕,何润铭,赵 越

(1. 湖北中医药大学,武汉 430065;2. 中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;3.省部共建中医湿证国家重点实验室/广州中医药大学第二附属医院,广州 510120;4.中国中医药科技发展中心,北京 100027;5. 广东省新黄埔中医药联合创新研究院,广州 510000;6. 南京中医药大学第三临床医学院,南京 210023;7.长春中医药大学,长春 130117)

痰瘀互结证是许多重大疾病尤其是慢性非传染性疾病的常见证候[1]。通过临床实践和基础研究发现,从痰瘀互结异病同治心血管疾病和代谢性疾病成为近年研究热点[2-5]。目前,行业内痰瘀相关证的诊断标准尤其以病证结合为主,对于普适性痰瘀互结证诊断的指导性和实用性不足,亟须构建规范、量化的普适性痰瘀互结证诊断标准。本文通过系统梳理现有痰瘀相关证标准/指南/共识,探讨不同系统疾病痰瘀互结证的异同和特点,为构建普适性痰瘀互结证临床诊断标准提供基础。

1 资料与方法

1.1 数据来源

参考《GB/T 16751.2—1997中医临床诊疗术语证候部分》,以“痰瘀互结”“痰瘀同治”“痰瘀互搏”“痰瘀搏结”“血瘀痰凝”“痰血瘀滞”“痰瘀痹阻”“痰瘀滞络”“痰结血瘀”“痰浊瘀阻”“痰瘀阻窍”“痰瘀阻络”“瘀痰内阻”“痰瘀内阻”“瘀痰互阻”“痰瘀闭阻”“痰瘀阻滞”“瘀痰入络”“瘀痰阻络”“气滞痰瘀”“血瘀痰滞”“肝瘀痰结”“肝瘀痰阻”“痰瘀阻膈”“痰瘀阻肺”“痰瘀”“瘀痰”为检索词,检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)与中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc, CBM);人工检索《中医临床诊疗术语》(1997年、2021年)[6-7]、《22个专业95个病种中医临床诊疗方案》[8]、《中医病证诊断疗效标准》[9]等包含痰瘀互结证或痰瘀相关证的临床指南、诊疗方案、权威教材等。检索时间为建库以来至2021年10月1日。

1.2 纳入标准

纳入中医痰瘀互结证或痰瘀证相关的指南、规范、标准、方案、共识。

1.3 排除标准

同一标准的重复研究;非痰瘀相关证;动物实验类研究;无明确诊断标准的研究。

1.4 文献信息提取和处理

使用NoteExpress 3.2.0.7350进行数据处理,包括剔除重复文献,提取文献来源、疾病,对四诊信息进行规范化处理,使用频数统计筛选后的信息。将纳入文献划分为病证结合类与非病证结合类。病证结合类参考《内科学》[10]系统分类:神经系统、循环系统、消化系统、呼吸系统、内分泌及营养代谢系统、风湿系统、血液及肿瘤系统、妇科及其他系统(外科、耳鼻喉、眼科、皮肤等疾病)。

1.5 名词术语规范

疾病名称的规范化:参考《内科学》[10]、《妇产科学》[11]、《外科学》[12]。

症状名称的规范化:症状、舌脉参考《中医药学名词》[13]及《中医症状鉴别诊断学》[14]27-35。对复合症状进行拆分并规范化,如将倦怠乏力拆分为倦怠、乏力,白腻苔拆分为白苔、腻苔。对一种症状多种表述方式的症状进行统一,如将言语謇涩、不语、言謇统一规范为语言謇涩等。

2 结果

2.1 一般资料

检索文献13 930篇,其中CNKI来源3 350篇、CSPD来源8 097篇、CCD来源43篇、CBM来源2 260篇。其中,根据文献纳入及排除标准进行筛查,纳入65篇含痰瘀互结证诊断标准的文献,其中辨证标准10篇,诊疗指南/方案46篇,专家共识9篇。文献筛选流程见图1。共纳入手工检索文献143篇,包括《中医临床诊疗术语》(1997年、2021年)[6-7]与《中药新药临床指导原则》[15]所含的28篇,《中医病证诊断疗效标准》[9]、《22个专业95个病种中医临床诊疗方案》[8]、《北京地区中医常见病证诊疗常规》[16]、《浙江省中医(中西医结合)单病种诊疗规范(试行)》[17]所含的诊疗标准、规范或路径共58篇,包括《现代中西医临床内分泌学》[18]、《中医肝胆病学》[19]、《中医证候鉴别诊断学》[20]、《实用中医风湿病学》[21]及其他著作[22-33]所含痰瘀互结证诊断标准的文献57篇。

图1 痰瘀互结证诊断标准文献筛选流程

2.2 各系统疾病痰瘀互结证四诊信息分布

纳入文献中,得到病证结合类文献共174篇(83.65%),非病证结合类34篇(16.35%)。因本文聚焦不同系统疾病痰瘀互结证证共见症状,对病证结合类174篇文献的四诊信息进行规范化处理,得到症状、体征(不含舌脉)共计177个。对不同系统疾病痰瘀互结证临床症状、体征进行频数统计,频数排名前15者见表1,对舌脉进行频数统计,频率≥15%的舌脉象统计见表2。

表2 不同系统痰瘀互结证高频舌脉信息(频数/%)

2.2.1 不同系统痰瘀互结证常见疾病及症状 病证结合类文献共174篇,包含九大系统,68种疾病。对以上疾病以系统划分整理其主要临床症状。如神经系统痰瘀互结证主要见于脑卒中相关疾病、痴呆及多发性神经炎等,该系统高频症状为麻木、头晕、半身不遂、语言謇涩等。循环系统痰瘀互结证最常见于冠心病,其次是高血压,因此胸闷、心悸、短气、口唇青紫等症状频次较高。消化系统疾病主要累及肝脏及胃,脂肪性肝病的痰瘀互结证最常见,高频症状见刺痛、纳呆、痞满等。内分泌及营养代谢系统的痰瘀互结证主要见于糖尿病及相关病变、甲状腺相关病变与其他代谢相关疾病,高频症状有胸闷、纳呆、肢体困重、颈前肿块、肥胖等。风湿系统痰瘀互结证常见于类风湿关节炎、脊柱关节炎及骨关节炎等疾患,临床表现主要包括关节疼痛、关节变形、关节红肿、四肢强直等。呼吸系统疾病的痰瘀互结证常见喘、短气、咳痰、胸闷、咳嗽等。具体见表1。

2.2.2 不同系统痰瘀互结证常见舌脉 不同系统痰瘀互结证常见舌象均可见舌质紫暗、舌生瘀斑,苔象见腻苔。红舌、淡红舌多见于内分泌及营养代谢疾病、呼吸系统、血液及肿瘤系统、妇科及其他系统,白苔常见于除呼吸系统外其他八大系统。脉象以弦、滑、涩脉为常见脉。风湿系统以滑、涩、细脉较为常见,神经系统多见弦、滑、沉脉,而内分泌及营养代谢疾病的高频脉象为弦、涩、细脉。见表2。

3 讨论

3.1 痰瘀互结证是许多重大疾病尤其是慢性非传染性疾病的常见证候

根据结果发现痰瘀互结证是慢性非传染性疾病的重要证候,涉及神经系统、呼吸系统、循环系统、风湿系统、内分泌及营养代谢性疾病、消化系统、血液及肿瘤系统、妇科等多学科,几乎出现于人体各系统,如卒中相关疾病[34-36]、痴呆[37-38]、冠心病[39]、高血压[40-42]、不同类型关节炎[43-45]、糖尿病及相关病变[46-49]、脂肪性肝病[50-52]、乳腺囊肿[53]等,是癌症[54-57]、白血病[58]、艾滋病[59]等恶性疾病的重要证候。

3.2 不同系统疾病痰瘀互结证临床主要症状不一致,与疾病、部位有关

不同系统疾病的痰瘀互结证,其临床表现存在较大差异,这与疾病累及部位、影响脏器功能有关。如神经系统病位在脑,痰瘀多阻塞脑窍出现神昏、健忘甚至语言謇涩、半身不遂。风湿系统的痰瘀常阻塞肢节各处,导致肢节肿胀、疼痛甚至变形、活动受限。呼吸系统痰瘀常阻塞气道,造成如喘气、短气、咳嗽等呼吸道的症状更明显;消化系统的痰瘀主要影响肝脏及胃两个脏器,与食物消化密切相关,故症见胁下硬肿、脘腹痞满、恶心、呕吐、身目俱黄等;内分泌及营养代谢疾病中,糖尿病与甲状腺疾病[60-62]痰瘀互结证最为多见,与其有关的症状如颈前肿块、纳呆、肢体麻木、脘腹痞满、肥胖等频次更多。由此可见,不同系统不同疾病痰瘀互结证的证候表现与该系统或疾病特有的临床症状密切相关。

3.3 肿块、疼痛、麻木在多系统疾病痰瘀互结证临床表现上具有一致性

肿块是多系统疾病痰瘀互结证所共见的主要症状。在消化系统、内分泌与营养代谢性疾病、风湿系统、血液及肿瘤系统等均可见肿块,只是在不同系统中,肿块的认识和命名不一致。《中医大词典》中将痰浊与瘀血搏结以局部肿块概括[63]。笔者认为包块、结节、硬结、肿结、积块、痰核、脓肿等皆属肿块范畴,虽表述形式各有差异,但其病机本质皆为痰瘀搏结而成。因此,头面部的腮部硬肿属于肿块;颈前肿块、瘰疬、梅核气属于肿块;胸下结硬、腹中痞块、胁下癥积、脏器肿大、囊肿、息肉增生、乳房结块属于肿块;甚至皮肤关节可见皮下结核、痰核硬结等均属于中医肿块的范畴。因此,肿块是多系统疾病痰瘀互结证所共见的主要症状。

疼痛、麻木在多系统疾病的痰瘀互结证临床表现具有一致性。上述研究发现,疼痛在神经、循环、消化、呼吸、风湿等各系统痰瘀互结证中均可见,表现形式与疾病、部位关系密切,如神经系统表现为头痛,循环系统表现有胸痛,消化及内分泌系统常见胁痛,风湿系统可见关节疼痛,血液肿瘤以胸痛、腹痛、骨痛为主,妇科疾病可见经行身痛、乳房疼痛、痛经等,疼痛性质以刺痛、胀痛、痛有定处多见。另外,麻木在神经、循环、内分泌及代谢性疾病、风湿、其他系统均属于高频临床症状。正如朱丹溪所云“手木为湿痰死血,十指麻木为胃中有湿痰死血”[64]。

3.4 不同系统痰瘀互结证在舌脉的诊断上一致性高

多系统痰瘀互结证所表现在舌脉具有一致性。其中,舌色以舌质紫暗为主,舌面多见瘀斑瘀点,舌苔常见腻苔,脉象以弦脉、滑脉和涩脉为主。

舌色以紫暗为主,舌面多见瘀斑,舌苔以腻苔为主,白苔多见。九大系统均见舌质紫暗、舌生瘀斑且舌质紫暗在各系统的舌质频次中均列第一位。中医认为“舌质紫暗”为舌紫色,或色紫带绛晦暗不泽,或舌中带青而滑润[14]199,紫舌、青紫舌、舌暗均在其范畴。舌生瘀斑是指舌上出现青色、紫色或紫黑色斑点[14]194,在循环、消化、风湿、妇科、内分泌及营养代谢疾病中舌象占比可达20%以上。各系统均可见腻苔,其中消化系统中腻苔频率最高为63.16%。国医大师张镜人认为痰瘀互结辨证“重在望舌”,紫暗舌色和腻苔为痰瘀互结证的辨证要点[65]。沈绍功、韩学杰、郭维琴等亦在冠心病、高血压、高脂血症痰瘀互结证的诊断中尤重苔腻质暗[66-69],“但见舌腻质暗便是,他症不必悉具”。

脉象以弦脉、涩脉、滑脉为主。九大系统相关疾病的痰瘀互结证常见脉象为弦脉、涩脉、滑脉。痰之脉象,以滑或弦脉为常见。瘀之脉象则以涩脉为主。而痰瘀互结之脉象则以痰、瘀之轻重而有别:痰胜于瘀者,其脉以滑或弦为主;瘀胜于痰者,其脉则以涩为主[70]。痰瘀互结证的脉象不仅因痰瘀的多寡发生变化,更与疾病分期、合并病不同密切相关[71]。

4 结语

痰瘀互结证致病广泛,出现于人体各系统,症状复杂难辨。本研究发现,虽痰瘀为病,无处不到,但诸疾病痰瘀互结证的临床表现中均常见肿块、疼痛、麻木、舌质紫暗、舌生瘀斑、腻苔、弦脉/滑脉/涩脉等症状,或可作为临床辨识痰瘀互结证的重要依据,为制定普适性痰瘀互结证辨证的诊断条目和构建量化的普适性痰瘀互结证诊断标准提供参考。