脑卒中康复团队沟通合作的质性研究

王啸鹤， 肖树芹， 张璐

1.首都医科大学护理学院，北京市 100069；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复一科，北京市 100068

0 引言

整合医学背景下，多学科合作已成为医学领域的重要模式。在康复领域，多学科合作主要体现在康复治疗团队工作模式方面。康复治疗团队采用多专业联合的方式，以患者为中心实施康复治疗方案，团队主要成员包括医生、护士、各个专业的康复治疗师、心理专家、社会工作者等[1]，旨在为相关成员提供交流的平台，对治疗和康复策略达成共识[2]。《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)同样强调康复医学的各个相关学科专业以团队工作模式进行沟通，通过多学科整合与交互，提供高质量的健康服务，使伤、病、残者尽快得到最大限度功能恢复[3]。团队工作模式下，良好有效的沟通合作有助于不同专业成员间信息交互与共享[4]，而不良的沟通合作会导致医疗差错、疏忽、重复和延误[5]，甚至引发医疗安全等方面不良后果[6]。

脑卒中患者常伴有多种功能障碍，需要多学科间相互合作[7]。脑卒中康复评价会是多学科团队沟通合作的代表场景，一般由医生、护士和不同专业康复治疗师等组成，定期商讨患者诊断、护理和康复策略，调整下一阶段康复计划和目标[8]。临床工作中，学科间沟通合作属于非技术环节，存在不顺畅现象时容易被忽略。

本研究以脑卒中康复评价会为研究情境，以团队中的医生、护士、康复治疗师(简称“医护治”)为研究对象，以共享心智模型视角探索医护治成员间沟通合作的阻碍因素和原因。

1 资料与方法

1.1 研究设计

民族志是通过描述和阐释特定环境中群体的行为、语言和成员间互动，探索社会互动的意义[9]。本研究采用民族志方法，通过观察、访谈和实物法，描述医护治在康复评价会中的互动，结合日常工作分析多学科团队沟通合作的阻碍因素。

1.2 理论框架

共享心智模型是指成员对复杂情境有共同理解，这种共同理解有利于成员理解团队任务，从而协调自身行为，以适应任务和其他成员的需求。分为设备、任务、团队交互、团队成员4 个维度，其中设备指成员需要了解或掌握完成任务所需要的技术或设备方面的知识；任务指成员需理解任务流程、完成任务所需的信息和策略以及影响因素；团队交互指团队成员能共享信息，熟悉彼此角色/职责，理解专业间知识；团队成员指了解成员彼此特质、知识、技能、态度等[10]。共享心智模型能够促进成员间沟通合作[11]。

1.3 康复评价会

本研究在北京博爱医院神经康复病房进行。该病房开放床位72张，每周举行康复评价会；选取病例一般为典型脑卒中病例、疑难病例；会议场所为医生办公室，可容纳约50人；会议由科室领导主持。议程包括医生汇报病历，查体，查看影像资料，多学科团队成员交流互动，会议总结。

参会人员包括科室主任、护士长、医生、护士、不同专业康复治疗师(物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形器师、音乐治疗师等)，另外会议中还包括心理治疗师、社会工作者、中医传统康复人员等。发言顺序通常由会议主持人决定，一般为各类康复治疗师、护士、医生、其他人员。每名医生负责6～7 例患者，每位护士负责4～5 例患者，康复治疗师不隶属于科室，与医生、护士无固定搭配，负责该病房的康复治疗师约17人。

1.4 资料收集方法

2022年7月至10月，研究者通过对康复评价会的参与式观察和相关实物的研究，发现团队沟通合作方面存在相关问题；根据发现的问题进行半结构化访谈，探讨成员对于问题的观点、态度和意见，分析可能存在的原因。研究者观察评价会的次数和半结构化访谈人数由信息饱和原则决定，即研究者通过观察和访谈收集资料，直到信息重复，没有新的信息出现，资料收集工作结束。

本研究经首都医科大学医学伦理委员会审查批准(No.Z2020SY135)。研究者在进行现场研究前征求科室领导同意，并获得被观察者和访谈者同意。

1.4.1 参与式观察

研究者作为团队成员之一，参与式观察记录成员在评价会中的互动行为。观察内容包括核心成员出席情况、成员间的语言互动内容和非语言沟通交流情况，通过速记和录音相结合的方式记录会议过程。观察结束后及时整理资料，书写备忘录和观察日记。

1.4.2 实物法

主要包括多学科沟通合作时使用的信息系统、患者各种纸质资料等。

1.4.3 半结构化访谈

研究者根据研究问题，查阅文献，初步制定访谈提纲，经课题组成员讨论修改并进行预访谈，根据预访谈结果调整完善访谈提纲，最后以专家会议形式讨论确定最终版本。

访谈提纲(护士版)：①作为多学科团队的一员，在康复评价会多学科互动中您主要的职责和工作内容包括哪些方面？②在多学科团队中，您认为护士角色功能发挥得怎样？谈谈您的看法？③您认为护士在康复评价会中跟其他学科成员沟通合作时存在哪些影响因素？④与其他学科成员沟通合作时如何做才能更加有效？

访谈提纲(医生/康复治疗师版)：①您了解多学科团队中其他成员的工作内容吗？②您与其他学科成员在康复评价会中是如何沟通合作的？对这个过程有何看法？③什么因素影响了你们之间的沟通合作？④有何改进建议？

选择安静无干扰的医生办公室进行一对一访谈，访谈前介绍研究目的、意义和预计时间，征得同意后进行记录和同步录音。

1.5 资料整理分析

每次观察、访谈后24 h 内将资料转录为文本，采用MAXQDA 20.4 软件进行质性分析。资料分析采用归纳和演绎相结合的方法，通过内容分析法进行开放归纳编码。由2 名研究人员独立阅读，找出文本中关于医护治互动和沟通合作相关的关键词句，对关键词句进行归纳整合，并不断修改迭代。本研究出现的关键词包括信息系统、信息功能、沟通方式、沟通流程、沟通途径、信息传递、信息共享、信息准确性、信息价值、角色职责、专业理解、团队参与、多学科知识等。根据这些关键词及其在情景中的涵义判断成员间沟通合作是否顺畅有效。归纳期间穿插共享心智模型理论进行演绎分析，编码按照共享心智模型4 个维度进行分类，不能归类的独立记录。

1.6 质量控制

分析收集资料时，对观察资料、实物和访谈内容进行三角互证，保证资料一致性；及时记录有关看法；双人独立分析资料，检查代码和主题的一致性，在课题组内多次讨论直至达成一致；邀请参与者对结果提供反馈。

2 结果

2.1 一般资料

在为期3 个月的研究期间，共观察12 次康复评价会，每次评价会时长120～150 min，每次参会人数11～35人。总观察时长24 h，观察人次为96人次，包括医生36 人次，护士24 人次，康复治疗师36 人次。半结构化访谈19人，包括医生5人，护士10人，康复治疗师4人；每次访谈时间30～60 min。受访对象一般资料见表1。

表1 受访对象一般资料

2.2 基于共享心智模型的医护治团队沟通合作主题

图1 描述共享心智视角下医护治沟通合作的阻碍因素及其原因。

图1 共享心智视角下医护治沟通合作的阻碍因素及原因

2.2.1 设备

在设备方面，共享心智模型强调成员必须了解或掌握完成任务所需要的技术或设备相关的知识。本研究中该维度呈现两个主题，包括信息系统互操作性差和医护了解康复设备局限。

2.2.1.1 信息系统互操作性差

信息系统互操作性指两个或多个系统交换信息和使用已交换信息的能力，是实现系统间业务协同、数据共享的有效方法[12]。研究中9 人表示，目前医护与康复治疗师使用的信息系统之间由于权限不完善，无法共享病历；康复治疗师所用信息系统功能模块少，无法通过信息端向医护传递患者训练情况，只能纸质传输。互操作性差导致信息不同步，传送速度慢且不及时。

R1：目前信息系统没有记录的功能，也没有权限查看病历，所以得去病房，太被动了，对病情的变化不能及时更新，耽误时间呀！

D5：由于康复治疗师的评估单是手写的，反馈有时会滞后。

2.2.1.2 医护了解康复设备局限

观察到3次评价会中，医护对康复设备不够了解，成员需熟悉设备相关知识后再讨论康复方案。如会议中当成员谈及康复设备中有关计算机虚拟现实(virtual reality, VR)时，

被观察医生：为啥一定要戴VR 眼镜呢？对着电脑看不也可以吗？电脑视频上不是也有语言或张嘴的视频或图形吗？为什么要带一个3D眼镜呢？

被观察康复治疗师：感觉不一样，它是沉浸在环境当中的，会更加集中注意力，给患者戴上耳机听声音，再复述一遍，可以改善语言和认知。

分析原因为医护和康复治疗师在日常工作时互相交流机会少，设备知识共享较少。对设备缺少共识不利于专业间沟通。

R4：不同专业的成员在工作上交互不多，对康复治疗师用的仪器设备了解也少，但设备的使用其实挺重要的。

2.2.2 任务

在任务方面，成员需要了解任务流程、完成任务所需信息策略和影响因素。本研究中该维度呈现两个主题：成员参会时间压力大、学科间沟通制度不完善。

2.2.2.1 成员参会时间压力大

观察到11次评价会中，康复治疗师通常第一个发言，结束后匆忙离开。10人表示主要原因是康复治疗科室工作量大，由于人手不足，组织层面无法提供支持性环境，康复治疗师只能挤工作间隙参会，为避免耽误患者正常康复训练而提前离会。

R2：现在一个人要面对众多患者，为了不影响常规工作，参加评价会的时间比较紧张。我们每个人都是这样，当说到评价会时，大家都一脑门子汗。

2.2.2.2 学科间沟通制度不完善

11人表示，在正常工作时间内医护治间缺乏恰当的方式和时机进行彼此间的沟通。

D3：我们的工作流程比较被动，想要做好沟通就需要额外的时间私下去找对方。

N3：医院多学科团队间的工作流程很重要……目前的流程还需要不断完善。

上述情况与学科间沟通制度不完善有关，主要体现在专业间沟通制度方面。

R3：我们能不能有一个更好的沟通方式？目前医生有时候找不到治疗师，治疗师也找不到其他成员，无法在有效的时间内进行沟通。

2.2.3 团队交互

团队交互模型指团队成员能描述彼此角色/职责、交互作用、信息流等。本研究中该维度呈现3个主题：信息共享不充分、角色/职责不熟悉以及专业间理解差异。

2.2.3.1 信息共享不充分

信息共享是指通过双向、连续、互动反馈促进信息传递和理解的过程。本研究发现，成员间沟通合作时存在信息传递中断、不全面和价值有限的现象，与多个因素有关。

首先，11 次评价会中核心成员参会时间紧，压力大，无法充分深入讨论和互动。11人表示信息在共享时存在中断、不全面的现象。

R1：因为还有患者在等着训练，评价会上我一般都是第一个发言，说完就离开，医生护士一般在我后边发言。

其次，7 人表示信息提供的全面性受成员间熟悉程度影响。康复治疗师与医护接触少，彼此间不熟悉，沟通起来缺少默契感。

R2：很愿意去接认识的医生或护士负责的病人，因为熟悉，我们知道互相想了解什么，很容易沟通，也很想去沟通。但当下实际上并不熟悉，即使开评价会，也没法做到很默契。

再次，通过4 次评价会和6 名受访者发现，由于成员知识和洞察能力限制，有时汇报内容看上去全面，但实际价值有限，影响讨论深度。

2.2.3.2 角色/职责不熟悉

角色/职责不熟悉指团队中成员对自身或其他成员的角色/职责不熟悉。研究中12人谈及上述现象。

D4：其实我不太了解护理这边是什么样的工作职责和内容，是同一个患者由不同的护士负责还是怎样，不是非常了解。

R3：关于护理方面的内容，其实我们也不是很懂。隔行如隔山，护士在做什么我也不是很清楚。所以某一个病人是由哪个护士去主管的，我也是不清楚。

分析原因主要在于成员彼此在角色定位、工作职责方面的相互交叉不够充分，这在一定程度上影响了成员间的沟通效率。

2.2.3.3 专业间理解差异

2 次评价会中问题探讨不够充分。如评价会中，医生与康复治疗师互动，但康复治疗师离开后，医生表示并没有完全明白康复治疗师的意思。

被观察医生：刚才请教康复治疗师，他说活动的时候带着分指板不太适合，我还是没明白为啥不能带。

3 个评价会发现，成员对专业间部分知识的理解存在差异。

关于患者是否应重视步态姿势，医生认为应调整步行姿势，而物理治疗师认为只要可以步行即可，不用考虑姿势。

医生与康复治疗师在康复措施及诊断方面有时意见不统一。

D5：医生觉得张力高了可以用药，但康复治疗师从手法上可能更有信心，他们认为要先康复，为什么要用药呢？可能也有不同意见……还是专业不一样，角度不一样。

由此可见，医护治团队成员在沟通合作时存在专业间理解差异。

专业间理解差异与成员间学科知识交叉不充分有关，不同专业看待问题的视角和理解不一样，所用术语体系和解决问题的思路也有差别，需要深入沟通彼此想法，才能达成共识，形成最佳治疗方案。

2.2.4 团队成员

团队中成员的态度、特质、知识会影响成员间的沟通合作。本研究中该维度呈现两个主题：护士主动参与少、多学科相关知识局限。

2.2.4.1 护士主动参与少

10次评价会中，医生与康复治疗师互动的频次和时长远多于护士；除非点名，护士参与少。整体来看，医生和康复治疗师处于会议沟通的主导地位。护士作为成员之一每次全程参会，但仅做汇报，很少参与互动讨论。

护士是否主动参与互动，受团队领导、等级观念、成员特质和成员情境感知等多因素影响。

首先，会议主持者的主持方式会影响护士参会主动性。11 次评价会中，成员发言通常由主持点名决定，护士被点名的机会较少。

其次，5 人表示部分成员甚至包括护士自己认为护理工作没有医生和康复治疗师的工作重要，影响护士参与互动的积极性。

N6：医务人员包括我们自己对护士的重视度不够，相对来说，医生和治疗师沟通好一点，目前护士还没有很彻底地融入到这个Team里。

再次，研究中3 人表示成员特质影响团队沟通，有的成员幽默活泼，善于表达；有的成员内敛羞涩，不主动在众人面前发表意见。

R4：沟通跟性格很有关系，我不太主动说话，由于性格原因多一个字儿都不说，语言匮乏也不会跟别人沟通。

此外，成员情境感知是影响其参与互动的因素之一。情境感知指成员在评价会中收集和认识其他成员共享的信息，并理解其含义，从而作出反馈、决策的能力。当成员沟通患者在病房的真实情况时，最了解患者病房表现的护士并未参与其中。

2.2.4.2 多学科相关知识局限

4 次评价会中，当成员提及其他学科知识时，参会成员有时表现出疑惑的神情，可见成员对其他学科的知识掌握有限。8 人表示由于医院和科室层面缺乏对成员间不同专业交互的系统培训，他们对其他专业相关知识掌握薄弱，理解起来有难度，不利于彼此间互动讨论。

N9：说实话我们只是学了自己的本专业，多学科相关的没有，可能有的都不知道从哪学，学的对不对。

3 讨论

本研究显示，脑卒中多学科团队医护治成员间的沟通合作受到来自团队中设备、任务、团队交互以及团队成员等多个维度影响。

医护治主要通过信息系统获取患者信息，但由于信息系统互操作性差，康复治疗师没有权限获取患者完整信息，而依赖于纸质信息载体作为沟通工具会增加团队沟通困难，成员间很难快速实现信息同步传递。这种现象不仅降低了成员间的沟通效率，而且易导致信息在传递和共享的过程中形成信息孤岛[13]。

信息共享、交互和有效使用是学科间交流的基础，信息的及时和同步传递是多学科团队沟通合作的关键。有必要对电子信息系统进行优化[14]。信息系统互操作性差的主要原因与系统设计时缺乏医疗专业人员的参与有关，信息主管部门所提供的支持也很重要[15]。

由于康复人员短缺，在完成日常工作和参加康复评价会的人员安排方面存在困难，导致成员没有充足的时间参会，甚至无法参会，与Mahmood-Yousuf等[16]的研究类似。缺乏支持性环境、成员承担时间压力，是团队合作过程中的最大障碍[17]。解决人员短缺，为团队合作创造支持性环境，需要引起重视。

共享心智模型强调成员应对团队如何互动有共同的概念，明确自己和其他成员在任务中所担当的角色和所起的作用，以及如何与他人相互配合和协作。McComb 等[18]认为，需要增强不同学科间关于角色和职责的知识，进一步加强团队的有效合作。建议通过培训和在医学教育中增加专业间的活动，促进成员理解彼此角色和职责，增进互动，改善团队合作和加强沟通。

学科交叉集成了两个及以上学科的信息、技术、观点或概念，解决或加深对那些超过单一学科范围问题的认识，是众多学科之间的相互作用[19]。虽然共享心智模型对团队的促进作用受不同专业个体理解程度的影响，但当不同专业成员间的知识和经验交叉区域大时，信息容易被传递和理解。团队成员通过交互可促进彼此心智模型的共享，让彼此的感知和判断具有默契，有利于达成一致目标[20]；而专业间交叉培训，是培养团队共享心智模型一种有效方式[21]。交叉培训的本质是促进不同专业成员在面对情境任务信息时，对不同专业领域的学科知识有相似、准确的理解，对任务目标、完成方式、拥有的信息资源等内容形成相似的认知和判断[22]，从而帮助成员增强对不同专业的理解。

本研究发现护士作为评价会成员在会中主动参与少，即使发表意见，多为回答问题，很少主动参与互动，与胡佩佩等[23]的研究类似。护士是医生和治疗师之间的联系纽带，是多学科团队的核心成员[24]，但护士在其中的作用十分有限，多数仅限于信息收集，并不积极参与会议讨论决策过程[25]，甚至有的团队会议中没有护士参与[16]。本研究显示，上述现象的可能原因为团队等级观念。由于等级地位导致的沟通障碍是多学科互动的困难之处，应保证团队中的任意成员处于相同的等级地位[26]。重视和支持护士能力培养，鼓励和倡导护士运用自身角色优势积极参与多学科团队工作，是弱化等级观念的重要举措。

本研究只纳入一家医院，医护治成员间的沟通合作模式可能受病房固有文化的影响。本研究仅关注了沟通合作的阻碍因素，缺少对促进因素的探索。有待进一步研究完善。

4 结论

本研究采用质性研究中的民族志方法，基于共享心智模型视角，探索和分析脑卒中多学科团队成员在康复评价会这一代表情境中沟通合作时的阻碍因素和原因。结果表明，提高信息系统互操作性，创造团队合作的支持性环境，熟悉成员彼此角色/职责，增强学科间知识的交叉，重视和支持护士能力的培养，能够促进脑卒中医护治团队沟通合作。在临床工作中应重视管理制度上的有效衔接，重视多学科人才的培训工作，提升护理人员专业性。学校医学教育期间有必要对不同专业进行跨学科培养，在职继续教育中同样应重视成员专业间的教育和培训。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。