基于ICD-11和ICF脊髓损伤患者运动康复干预方案及其健康效益：系统综述的系统综述

张园， 杨剑

华东师范大学体育与健康学院，上海市 200241

0 引言

脊髓损伤是一项创伤性事件，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)调查表明，每年有25 万～50 万人遭受脊髓损伤，道路交通事故、跌倒和暴力是三大主要原因[1]。

脊髓损伤后身体功能的恢复受限于瘢痕、神经炎症、凋亡和脱髓鞘[2]。与普通人相比，脊髓损伤患者患骨质疏松、心血管疾病、呼吸道问题、压疮、肌肉痉挛和梗阻的风险增加[3]。

主动或被动的运动康复和身体活动是健康干预的重要形式，康复期制定个别化运动康复或身体活动方案，必要时提供一定的辅助运动设备支持服务，有助于恢复脊髓损伤患者健康，提高有氧能力，预防体能降低[4]。

运动辅助设备对脊髓损伤患者有许多影响，可协助患者站立和行走，并影响社区和社会参与[5]，还可能会获得其他利益，包括增加肌肉健康度[6]，减少骨密度下降，改善循环，并对抗与久坐相关的独立健康风险[7]。

本研究系统综述不同类型运动康复及相关干预对脊髓损伤患者身体结构和功能、活动和参与、生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究架构

《国际疾病分类第十一次修订本》(International Classification of Diseases, Eleventh Revision, ICD-11)是WHO 颁布的有关疾病、损伤及其影响因素知识的表征系统[8-9]。《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)是功能和残疾知识的表征系统[10-11]。本研究采用ICD-11对脊髓损伤患者的疾病和残疾类别进行编码，系统综述对脊髓损伤患者产生有益影响的干预方案，从身体功能、活动和参与、生活质量层面分析其健康结局，并采用ICF对其进行分析与编码。

表1 系统综述PICO相关结构与内容

1.2 文献检索策略

采用主题词检索方式，检索PubMed、 Embase、EBSCO、Web of Science 和中国知网。检索时间范围为2015年1月至2023年1月。

英文检索式: (spinal cord injury OR quadriplegia)AND (physical therapy OR physical activity OR exercise OR robot-assisted) AND (activity OR mental health OR quality of life)

中文检索式：(脊髓损伤 OR 四肢瘫) AND (物理治疗 OR 运动康复 OR 锻炼 OR 辅助机器人) AND (活动 OR 心理健康 OR 生活质量)

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象患有脊髓损伤或四肢瘫；②研究对象为成年人；③干预手段为主动或被动运动康复或运动锻炼、物理治疗等；④研究主题符合不同类型运动康复及相关干预对脊髓损伤患者身体健康的影响；⑤发表文章语言为英文或中文；⑥研究类型为系统综述；⑦经同行评议。

排除标准：①重复文献；②未正式出版的论文，如硕博论文、会议论文、广告等；③不能获取论文全文；④干预方案不明确；⑤结局指标未反映干预方案对脊髓损伤患者身体功能与结构、活动和参与、生活质量的效益。

1.4 文献筛选与数据提取

根据记录和分析，提取研究设计、样本特征(样本量、年龄和性别、损伤类别)、干预场所、干预类型和干预方案(方式、频率、强度、持续时间)、测量结果。一名研究人员搜索和提取研究数据，另一名经验丰富的研究人员负责监督。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.5 纳入文献的质量评价

Louie 等[12]根据PRISMA 指南进行系统综述，采用纳入和排除标准对纳入研究的质量进行评价，8 项研究为高质量，7项研究为中等质量。

Miller 等[13]建立固定和随机效应的系统分析模型，7 项研究证据质量较高，5 项研究证据质量中等，3 项研究证据质量低。

采用PEDro 量表进行评估，Nam 等[14]纳入研究平均PEDro 评分5.7 分，Oliveira 等[15]平均6.5 分，Figoni等[16]平均5.8分，Quel de Oliveira等[17]平均5.3分。

Neefkes-Zonneveld 等[18]采用GRADE 方法评估证据质量，2 项研究证据质量高，6 项研究证据质量中，1项研究证据质量低。

Phadke 等[19]采用牛津证据水平(Oxford Levels of Evidence, LOE)进行方法学质量评估，2项研究质量水平为2级，9项研究质量水平为4级。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

最终纳入8 篇英文文献，来自6 个国家，包括加拿大、美国、韩国、澳大利亚、巴西和荷兰；主要来源于物理医学与康复、神经医学与康复、运动干预等领域，发表日期主要集中在2015 年至2021 年；共涉及165 项随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)，2 746 例 参 与 者，年 龄18～65 岁。4 项 研究[12-13,15,18]说明了样本中男女数量。纳入文献的基本特征见表2。

表2 纳入文献基本特征

2.2 健康及健康相关状况

脊髓损伤患者的健康状况包括4类：脊髓损伤(完全性、不完全性)、四肢瘫、截瘫(胸部、腰椎和骶骨损伤)、运动神经元损伤(上、下)。3项研究[12-14]说明了脊髓损伤平面。ICD-11 编码主要包括ND51.2 脊髓损伤(水平未特指)、MB50四肢瘫、MB56截瘫。

2.3 干预方案

干预类型主要有3 类：被动干预、主动干预和混合干预。

在被动干预中，Louie 等[12]综述外骨骼辅助步态训练对脊髓损伤患者的步态运动的影响，干预频率为每 次60～120 min，每 周5 次，持 续1～72 周。Miller等[13]研究证实，基于动力外骨骼辅助下的训练项目对脊髓损伤患者有一定益处，干预频率为每次60～120 min，每周3 次，持续1～24 周；其中10 项研究在平坦的室内地面进行训练，4 项研究结合了复杂训练，包括户外行走、穿越障碍、爬楼梯和下楼梯以及日常生活活动能力训练。Nam 等[14]研究机器人辅助设备Lokmat 对脊髓损伤患者行走和活动的影响。Phadke 等[19]考察被动腿部自行车运动对脊髓损伤患者的影响，最佳干预处方为每次20～90 min，每周2～18 次，干预强度设置低～中等，干预持续6～12周。

在混合干预(包含被动干预和主动干预)中，Oliveira等[15]研究功能性电刺激与家庭体育锻炼对脊髓损伤患者健康的影响，4 项研究采用运动与功能性电刺激相结合，5项研究采用运动辅助设备进行锻炼，1项研究采用不带电刺激的拉伸/强化运动；干预频率为每次30～240 min，每周2～3 次，持续4～96 周。Figoni等[16]研究的主要干预方式分为3 类：自主手臂运动、瘫痪肌肉功能性电刺激下肢功率自行车(functional electrical stimulation leg cycle ergometry, FES-LCE)、混合运动(与FES-LCE 相结合的自主手臂运动)；干预频率为每次45～60 min，每周3～6 次，持续2～116 周。Quel de Oliveira 等[17]研究的干预方式主要涉及基于人工智能的活动训练，基于功能性电刺激的步态训练，主动辅助下肢锻炼、全身阻力训练、负重活动等；干预频率为每次30～180 min，每周3～5次，持续4.5～456周。Neefkes-Zonneveld 等[18]综述长期体育活动和剧烈运动结合功能性电刺激对慢性脊髓损伤患者全身炎症标志物的影响，干预方式包括有氧运动、强化运动、功能性电刺激，干预频率为每次10～60 min，每周2～7次，持续6～10周，干预强度低～剧烈。

2.4 健康结局

2.4.1 身体结构与功能

Nam 等[14]发现，脊髓损伤患者在机器人辅助下进行步态训练后，腿部力量增强。Oliveira 等[15]表明，2项研究发现在功能性电刺激后，脊髓损伤与四肢瘫患者的肌肉横截面积增加，肌纤维平均直径增加，力输出显著增加，肩部执行功能改善。Figoni 等[16]的系统综述表明，有氧运动能改善脊髓损伤四肢瘫患者的肌力、耐力、柔韧性。Quel de Oliveira等[17]的研究表明，基于活动的治疗能改善脊髓损伤患者上肢功能。Phadke 等[19]的研究表明，多次被动自行车运动能改善脊髓损伤患者腿部血流速度、关节活动范围和肌肉肥大标志物，改善痉挛和反射兴奋性。

2.4.2 活动和参与

Louie 等[12]发现，外骨骼辅助步态训练后，患者在没有外骨骼辅助下的平均步速提高，6 分钟步行测试距离提高。

Miller 等[13]的研究表明，脊髓损伤患者使用动力外骨骼可以在现实世界中安全行走，6 分钟步行测试速度和距离改善。

Nam 等[14]发现，机器人辅助步态训练后，步速改善，步行距离增加，且步速高于常规地上步态训练。

Figoni 等[16]发现，混合运动可以提高脊髓损伤患者的运动能力。

2.4.3 生活质量

Miller 等[13]通过系统综述发现，脊髓损伤患者使用动力外骨骼后，痉挛程度降低，排便规律显著改善。Oliveira等[15]的系统综述表明，使用辅助技术、虚拟现实和功率自行车治疗能显著改善脊髓损伤患者心理状况与疲劳。Figoni 等[16]的研究表明，基于家庭的结合电刺激的有氧运动后，脊髓损伤患者股四头肌痉挛和巴氯芬使用减少，功能独立性水平显著提高。Quel de Oliveira 等[17]的研究显示，脊髓损伤患者的功能独立性水平提高。Neefkes-Zonneveld 等[18]的研究表明，截瘫患者在中度～剧烈运动后，白细胞介素-6 水平升高，C反应蛋白水平降低。

3 讨论

脊髓损伤患者难以适应体育活动，参加体育活动的机会较少，体力活动水平通常较低，可能出现各种并发症，如皮肤破损、肌肉萎缩、呼吸功能下降和疼痛[20]。

目前已开发了各种辅助运动设备，结合辅助设备的被动运动康复已成为一种趋势[21]。传统的支撑行走训练受很多因素限制，也取决于患者的损伤程度；同时需要消耗更多能量[22]，才能达到适度的非功能步态[23]。在辅助运动设备中，与标准刚性外骨骼相比，动力外骨骼所需的能量更少，重量更轻，更容易获得[24-25]。

Louie等[12]在多数研究中发现4个可能影响使用外骨骼行走步速的变量：年龄、损伤持续时间、损伤程度和训练次数。Gorgey 等[26]发现，功能性电刺激自行车训练评估期1 和2 的运动依从率分别为71.7%和62.9%。在健康人群中，运动坚持率远高于35%，这为基于家庭的功能性电刺激下肢自行车项目的可行性提供了证据[27]。

被动或混合(主动和被动)的运动康复干预对脊髓损伤患者的身体结构和功能、活动和参与以及生活质量有益。与不干预或常规物理干预相比，增加运动辅助设备或功能性电刺激的运动康复能进一步改善上下肢功能和独立性水平，站立、平衡和行走能力，尤其是完全性脊髓损伤患者[28-29]。

4 结论

本研究基于ICD-11 和ICF 构建了脊髓损伤患者参与主动或被动运动康复及相关干预的研究架构，并分析了健康效益。脊髓损伤患者可通过被动干预(运动辅助设备、功能性电刺激)、主动干预(步进运动、户外行走等)、混合干预(运动与功能性电刺激相结合、运动与运动辅助设备相结合)改善身体结构与功能，提高活动和参与水平，改善生活质量与福祉。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。