城市医疗集团康复患者向下转诊意愿及影响因素

李经宇， 吕云， 辛雨， 李硕,4， 彭思静， 密忠祥

1.清华大学医院管理研究院，北京市 100084；2.国药医疗健康产业有限公司，北京市 100029；3.国药同煤总医院，山西大同市 037003；4.北京中医药大学东直门医院，北京市 101100；5.中国康复研究中心，北京市 100068

0 引言

深化医药卫生体制改革，建立中国特色基本医疗卫生制度，建立优质高效的医疗卫生服务体系是保障人民健康的重要支撑。分级诊疗制度和医联体建设是合理配置资源、提高医疗服务均衡性，实现分工明确、功能互补、连续协同的关键举措。早在1997 年《关于卫生改革与发展的决定》中即提出要建立双向转诊制度。后续我国的医疗卫生服务体系建设相关文件中，对建立完善分级诊疗和双向转诊制度，解决优质医疗资源过分向大医院集中，人民群众看病难、看病贵等问题不断做出部署和要求，以期通过双向转诊，实现科学就医、方便群众、提高效率。而双向转诊的重点是畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。2023 年3 月印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》就推进城市医疗联合体建设，完善连续畅通的双向转诊服务路径，促进分级诊疗等重点内容再次提出要求。

康复是实现联合国2030年可持续发展目标中全民健康覆盖目标的关键[1]。在疾病谱改变和人口老龄化的大背景下，康复医疗的发展和康复医疗服务体系建设的重要性日益凸显。我国2009年新一轮医改提出注重预防、治疗和康复三者的结合。2012 年《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》围绕康复医学发展、康复医疗服务能力和服务体系建设、康复患者的分级医疗与双向转诊的实施、合理利用各类康复医疗资源等提出具体目标和任务。其中指出要明确不同层级康复医疗机构的功能定位，三级综合医院康复医学科以疾病急性期患者为主，立足开展早期康复治疗，及时下转患者。康复医院以疾病稳定期患者为主。基层医疗机构以疾病恢复期患者为主。十多年来，在政策引导和医疗需求的推动下，我国康复医疗服务体系建设不断深入并取得长足的进步，但面临的问题和挑战仍然很多，比如康复患者分级诊疗的有效落实问题[2]。

2020年世界卫生组织发布的《健康服务体系中的康复》建议，康复服务应该纳入初级、二级和三级健康服务体系之中和服务体系之间，并指出在不同服务层级的标准化转诊途径和其他协调机制有助于确保良好的保健转介以获得最佳健康结局[3]。2021 年国家卫生健康委联合多部委印发的《加快推进康复医疗工作发展意见的通知》《关于开展康复医疗服务试点工作的通知》提出，要借助城市医疗集团等多种医联体形式，建立不同医疗机构之间定位明确、分工协作、上下联动的康复医疗服务网络，各医疗机构按照分级诊疗要求开展康复医疗服务。

立足新发展阶段，构建整合型医疗卫生服务体系，着眼城市医疗集团模式下康复医疗服务体系的建立和完善，聚焦分级诊疗和双向转诊中的“下转难”这一堵点、难点[4-7]，开展康复患者向下转诊意愿及影响因素研究。推动双向转诊，落实分级诊疗。促进康复医疗资源的高效合理利用[8-9]。

1 资料与方法

1.1 调查工具

2023年6月至10月，采用简单随机抽样方法，选取某地城市医疗集团内三级甲等综合医院和二级医院的神经康复和骨科康复患者开展调查研究。

本研究在查阅大量国内外文献并进行实地访视后，选择国际医疗卫生领域学者广泛认可的权威性医疗卫生服务研究模型——安德森模型2013 版[10-14]，构建康复患者向下转诊意愿及影响因素理论框架(图1)。在该框架下采用Likert 5 级评分量表进行设计，问卷包含被调查者的个人特征、环境特征和医疗服务利用选择3 部分内容23 项调查题目。问卷征询医院管理人员、康复医生、康复治疗师等各方专家意见，进行多轮优化。开展30 例预调查，Cronbach α 系数达到0.911，KMO 检验系数为0.752，Bartlett球型检验显著性P＜ 0.001。本研究采用电子问卷的形式，由医务人员在首次接诊时推送给康复患者，结合康复患者特点排除无法配合答题的患者。

图1 基于安德森模型的康复患者向下转诊意愿及影响因素理论框架

1.2 统计学分析

采用SPSS 27.0 进行统计学分析。计数资料以频数表示，采用χ2检验。以康复患者是否愿意向下转诊为因变量，进行单因素分析，对具有统计学意义的自变量进行二元Logistic 回归分析。显著性水平α= 0.05。

2 结果

共收回问卷350 份，剔除无效和异常问卷后，获得有效问卷314份。

2.1 基本情况

在314 例被调查者中，男性占55.7%，略高于女性；40～59 岁占44.3%，高于其他年龄组；已婚组占83.4%；初中及以下学历高达51.9%；职业类别中工人和农民分别占36.9%和22.6% (该城市医疗集团所在地为煤矿企业职工生活区，就诊人群中煤炭企业职工及其家属占比较高)；个人月收入2 000～5 999 元的占48.7%，低于2 000 元的占37.6% (当地2022 年居民人均可支配收入为2.93 万元)；长期居住地为该城市医疗集团所在行政区(云岗区)的占60.5%，本市(含云冈区、本市其他行政区和县区)占87.6%；医疗付费方式以城镇职工和城乡居民基本医疗保险为主，两类付费方式合计占83.5%；由家庭成员承担日常生活照料的占84.4%，远高于其他组。见表1。

表1 患者基本情况(n = 314)

2.2 病种类型、康复期、政策了解程度和就医习惯

本研究中，神经康复患者112 例(35.7%)，骨科康复202 例(64.3%)；急性期108 例(34.4%)，稳定期(亚急性期) 15 例(4.8%)，恢复期182 例(58.0%)，后遗症期9例(2.9%)。

在被调查者中对双向转诊政策非常了解的仅占8.0%，对城市医疗集团非常了解的仅占10.5%。就医选择倾向方面，首选三级医院的占45.2%，首选二级医院的占15.0%，首选附近社区的占16.9%。

2.3 向下转诊意愿

关于是否愿意在病情稳定时向下转诊，选择不愿意者占52.5%，选择愿意者占47.5%。被调查者中仅有17.5%的人曾经有过向下转诊的经历。

关于愿意向下转诊的原因，选择“非常重要”的比例从高到低依次为报销比例高/花费较少、转诊流程便捷、医生建议、离家近、对下级医疗机构比较熟悉。关于不愿意向下转诊的原因，选择“非常重要”的比例从高到低依次为担心病情加重、担心医生水平、担心设施设备、担心转诊过程麻烦、担心距离和交通。见表2、表3。

表2 患者愿意向下转诊原因(n = 314)

表3 患者不愿意向下转诊的原因(n = 314)

如果上级和下级医疗机构由同一个医生团队提供服务，更愿意向下转诊的人数占比为70.1%；如果下级医疗机构报销比例明显高于上级医疗机构，更愿意向下转诊的人数占比为67.8%；如果上下级医疗机构统一管理、医疗资源共享，更愿意向下转诊的人数占比为66.6%。

2.4 向下转诊意愿影响因素

2.4.1 单因素分析

不同年龄、病种类型、康复期、向下转诊经历、对双向转诊政策的了解程度和看法、对城市医疗集团的了解程度和看法的患者向下转诊的意愿有显著性差异(P＜ 0.05)。见表4。

2.4.2 多因素分析

以患者是否愿意向下转诊作为因变量，根据上文单因素分析，将结果中具有统计学意义的因素作为自变量，采用二元Logistic 回归，采用向前步进似然比法得到回归结果。Hosmer-Lemeshow 检验P= 0.590，与观测值拟合好。Omnibus 检验P＜ 0.001，拟合的模型总体有意义。正确分类百分比达到72.0%，表明模型的预测性能好。

回归模型中有统计学意义的因素包括病种类型、康复期、向下转诊经历、对双向转诊政策必要性的看法。结果显示，神经康复患者向下转诊优势是骨科康复患者的4.05 倍。康复期影响向下转诊意愿，稳定期康复患者向下转诊优势低于急性期康复，是其0.162倍。有向下转诊经历患者向下转诊优势是没有向下转诊经历患者的3.408 倍。对双向转诊政策必要性的看法对向下转诊意愿有显著影响，认为没必要、不确定者向下转诊优势低于认为非常有必要者，分别为其0.051 和0.198 倍。骨科康复、稳定期康复、没有向下转诊经历、认为双向转诊政策没有必要的患者向下转诊意愿较低。见表5。

表5 患者向下转诊意愿二元Logistic回归分析

3 讨论

本研究显示，52.5%的人不愿意在病情稳定时向下转诊。不愿向下转诊的原因包括对医生水平和下级医疗机构设施设备的担心，以及对病情加重和转诊过程麻烦的担心，该结果与既往研究结果[15-17]一致。在本研究构建的基于安德森模型的康复患者向下转诊意愿及影响因素理论框架中，医生水平和医疗机构设施设备归为环境特征下的组织因素，转诊过程和病情归为个人特征下的组织因素和个人感知因素。可见区域医疗供给模式、资源配置、服务能力和水平等组织因素对患者向下转诊意愿有直接影响[18-20]。

本研究中愿意向下转诊的被调查者占47.5%。《全国第六次卫生服务统计调查报告》数据显示，双向转诊患者中46.9%为医联体内转诊，高于其他转诊方式[21]。双向转诊尤其是向下转诊涉及政府、医疗机构、医生、患者等各利益相关方[22-24]。李红等[25]应用系统动力学方法研究得出，大医院向下转诊意愿的阻力主要为上下级医院间的利益关系理不顺和权责不明晰，并认为建立具有产权纽带的紧密型医院集团，实施集团化经营，提升总体盈利水平的情况下，医院间向下转诊阻力弱。在城市医疗集团这一紧密型医联体模式下[26]，通过完善管理机制能够有效提高供方(医疗机构和医生)积极性，从而创造更好的转诊支持环境，在此基础上进一步解决好患者向下转诊的诉求和意愿问题，将能极大促进双向转诊的落实。综上，应切实加强城市医疗集团康复医疗服务体系建设[27-28]，建立体系内康复医生团队一体化管理、同质化诊疗的机制，利用信息化手段建立便捷高效的多维转诊通道，推动城市医疗集团内医疗资源共享，加快提升二级医院和基层医疗机构的服务能力[29-30]。

本研究显示，被调查者中有向下转诊经历者仅占17.5%，有向下转诊经历的患者更愿意向下转诊。此外，康复患者对双向转诊和城市医疗集团的了解程度偏低，对双向转诊政策的认同度不高，影响向下转诊意愿。该结果与既往多项研究结果[31-35]一致。在本研究构建的基于安德森模型的康复患者向下转诊意愿及影响因素理论框架中，对双向转诊和城市医疗集团的了解程度和看法归为个人特征下的认知和态度因素，患者对向下转诊相关政策的认知和态度影响其需求和意愿。因此，应对康复患者加强双向转诊政策和城市医疗集团模式的宣传告知和正向引导，提升患者的了解程度和认同度，持续提高向下转诊率，从而形成良性循环[25]。

本研究显示，神经康复和骨科康复患者向下转诊意愿存在差异，骨科康复患者更不愿向下转诊。不同康复期的患者向下转诊意愿也存在差异。提示康复患者在转诊意愿类医疗服务利用选择中有自身特点。屠建莹等[36]针对急性脑卒中患者转诊去向的研究发现，功能障碍重、进入康复治疗平台期、要长期照料的患者，倾向于选择住院时间较长的社区医院或养老机构。在本研究构建的基于安德森模型的康复患者向下转诊意愿和影响因素理论框架中，病种类型和康复期归为个人特征下的个人感知因素，患者对自身疾病的感知和判断影响其医疗服务利用行为的选择。应对不同康复病种类型和不同康复期的患者采取更有针对性的措施，提升患者向下转诊意愿。

此外，关于神经康复患者向下转诊意愿明显高于骨科康复患者问题，后续应进一步开展更深入的差异性研究；关于急性期与稳定期患者向下转诊意愿存在差异的问题，因稳定期患者样本量仅15例，后续研究中可增加样本量观察差异性变化。

4 结论

康复患者向下转诊意愿受病种类型、康复期、向下转诊经历、对双向转诊政策必要性的看法4 个主要因素影响。其中康复病种类型、康复期均为主要影响因素，区别于既往研究，值得关注。

建议根据城市医疗集团康复患者向下转诊意愿情况和主要影响因素制定更有针对性、更加聚焦的改进措施，包括加快完善康复医疗服务体系建设，推动各级医疗机构间康复资源共享、分工协作、上下联动；利用信息化手段建立高效的转诊通道；着重提升基层康复服务能力；通过宣传引导提高康复患者对双向转诊政策和城市医疗集团模式的认同度；对神经康复和骨科康复患者，以及不同康复期的患者制定不同的应对策略等，不断提高愿意向下转诊的患者占比，有效落实康复患者双向转诊。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。