叙事医学在儿科临床教学中的应用与研究 *

万莉萍 李 文 李 倩

（上海中医药大学附属龙华医院儿科，上海 200032）

随着医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，现代社会逐渐将关注重心从医疗技术的发展突破转移到“以人为本”的诊疗体系，这要求我国医学教育体系改革也要跟进医学技术及医学人文方面［1］。叙事医学的概念最早由美国卡伦于2001 提出［2，3］，国际专家委员会将其定义为“获得、理解、融合疾病经历中所有参与者不同观点的工具”［4，5］。医生叙事指医生以临床患者的生命叙事为主轴，通过故事形式而非科学报告形式书写临床故事，也被称作平行病历。在书写平行病历过程中，医学生将自身体会感悟贯穿到医疗故事中，反射出医者对患者病情及人文环境的观察，促进共情能力内化［6-8］。

在临床实践教学中，儿科常被称作“哑科”，家长对病情的焦急，导致儿科医患矛盾隐患增加。故在儿科临床实训中，需要强化人文、医学伦理及医患沟通的技能教育［9，10］，以培养高层次复合型临床中医人才。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月—2021 年12 月在上海中医药大学附属龙华医院进行住院医师规范化培训（以下简称“规培”）的医学生共60 名，随机分为叙事医学教学组和对照组。叙事医学教学组30 名，男18名，女12 名；年龄23～27 岁，平均年龄（24.5±1.10）岁。对照组30 名，男17 名，女生13 名；年龄23～27岁，平均年龄（22.7±1.34）岁。2 组学生年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法 对照组进行传统临床规培带教，由入科宣教（入科考试）、每月4 次小讲课、每月2 次病例讨论、每月4 次教学查房、出科考核、2 次迷你临床演练评估（Mini-Cex）考核（入科第2 周、出科时）组成。

叙事医学教学组在对照组的基础上，联合叙事医学教学模式。（1）入科第1 周：入科时进行叙事医学理论的小讲课，教授如何书写平行病历等知识，同时通过医学典型影视病例赏析，培训以其多角度观察患儿的病情以及家属的情感诉求。（2）第2 周：通过Mini-Cex 形式进行接诊患儿的沟通技能的初评估。（3）第3 周：每位规培医生完成1 例儿科病例叙事访谈，撰写平行病历。（4）第4 周：由带教老师组织规培医生进行病历分享与讨论，进行理解和反思。（5）出科时，通过Mini-Cex 形式完成儿科接诊患儿的沟通技能再评估。

1.3 评价标准 2 次Mini-Cex 的考核由临床总带教医师协同2 位带教老师完成，沟通技能评估采用医患沟通技能量表（SEGUE）。评价过程中使用盲法，2 位带教老师在不了解学生分组的情况下进行考评，并当场回收评价表，有效避免研究者的主观偏见。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据计算分析，计量资料以（±s）表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验、Wilcoxon 符号秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组学生培训前后SEGUE量表得分比较 叙事医学教学组出科时与入科时5 项维度评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明叙事医学教育可显著提高规培医生的各项医患沟通技能。对照组出科时信息收集、结束问诊评分与入科时比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明传统儿科带教方法可显著提高规培医生的信息收集、结束问诊这2 项沟通技能，其余差异无统计学意义。见表1。

表1 2组学生培训前后SEGUE量表得分情况（± s，分）

表1 2组学生培训前后SEGUE量表得分情况（± s，分）

维度准备阶段信息收集信息给予理解患者结束问诊叙事医学教学组（30名）对照组（30名）入科得分2.85±1.23 6.05±1.67 2.20±0.89 2.35±0.75 0.65±0.75出科得分3.75±0.91 8.15±1.14 2.80±0.83 3.30±0.80 1.55±0.69 Z值-2.616-3.308-2.080-2.808-3.145 P值0.009 0.001 0.038 0.005 0.002入科得分3.00±1.21 5.75±1.68 2.05±0.94 2.25±0.97 0.50±0.51出科得分3.25±1.02 7.10±1.33 2.10±1.02 2.55±0.83 1.45±0.76 Z值-0.667-2.854-0.032-0.966 3.272 P值0.505 0.004 0.974 0.334 0.001

2.2 2组学生培训前组间医患沟通技能评价得分比较 将叙事医学教学组与对照组培训前Mini-Cex的SEGUE量表积分进行正态性检验，数据不符合正态分布。经秩和检验，结果显示，2 组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 2组学生培训前医患沟通技能评价得分比较

2.3 2组学生培训后组间医患沟通技能评价得分比较 经培训后，叙事医学教学组信息收集、信息给予、理解患者评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），证明经叙事医学教育融入规培临床教学在信息收集、信息给予、理解患者3 项较传统教学具有显著优势。见表3。

表3 2组学生培训后医患沟通技能评价得分比较

3 讨论

3.1 叙事医学丰富了临床医学教育的模式 叙事医学的出现让医学人文从知识内化为素质，再由素质外化为行动的“知-信-行”过程有了实践的工具［11，12］。有调查［13］显示，绝大多数准医生认为，良好的医患沟通在医疗实践当中十分重要，不仅能有效减少医患矛盾，还能促进医患在医疗实践中和谐相处。在医学生的教育中，需注重教导实习医生在诊疗中应带有仁爱之心，对生命存有敬畏之心。叙事医学融入临床教学人文教育，在生物-心理-社会医学模式的背景下，丰富了临床教学的模式。

3.2 叙事医学加深了医学生对疾病的认识 在实践叙事医学教育的过程中，设置了品读典型影视作品及讨论、撰写平行病历等环节。在讨论及书写平行病历的过程中，我们不仅记录了患者的症状，还记录了可能遗漏的诱因、伴随症状、家族病史等，并对患儿的表情、情绪等进行了记录，由此加深对患儿病情程度的认识。同时，写作平行病历过程中，医学生可以发现自己在接诊过程中的不足，进行反思，并在未来的学习中进行弥补，由此加强了对患儿病情的关注、再现能力，提升了对疾病细节线索的采集能力［14，15］。

3.3 叙事医学更进一步唤醒了医学生的共情意识 对于儿科临床常见的呼吸道疾病及消化道疾病，规培医生常常结合自己的个人经验及医学知识，认为遵循临床指南治疗预期效果较好，所以临床轮转中在告知患儿家属病情及制订后续诊疗方案时，仅从生理病理角度去进行阐述，忽略了儿科病患的特殊性。儿童由于年龄、性格等差异，对疾病认识不同，在忍受病痛、理解病情转归、用药配合等方面个体差异大。另外，家属在患儿患病情况下常有焦虑情绪，医患沟通中容易产生矛盾，使原本被认为是“简单的”疾病棘手了起来。

叙事医学融入临床教学，使医学生在撰写平行病历中重现了患儿及家属面临的困境，让年轻医生们体会到为人父母的心境，提升了3 个维度的共情能力，即观点采择、共情关注、站在患者的立场上。经过医学叙事培训，医学生们在采集病史中更耐心温柔，在解释病情中，尝试用孩子们可以理解的措辞去说明，并会注意到药物选取的口味能不能被孩子接受等细节，使儿科的就诊充满温度，患儿及家属的信任度、满意度、依从性也有一定的增加。

4 小结

叙事医学融入儿科临床规培教学中的效果显著，丰富了规培临床教学模式，能够提高儿科规培医师的医患沟通能力，提高了规培医师对疾病细节关注度及对患者的共情心。