增殖性糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除术后玻璃体再积血的影响因素及预后分析*

周天球， 朱曦， 施祥

（南通大学附属医院 眼科， 江苏 南通 226001）

增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）是糖尿病患者严重并发症之一，主要病理特征为视网膜血管闭塞性循环障碍，若治疗不及时会损害视觉功能，甚至失明[1-2]。玻璃体切除术（pars plana vitrectomy, PPV）是治疗PDR 的常用手段，能提升视觉功能[3]。何路等[4]研究表明，PPV 治疗PDR 效果显著，视力提高率可达60%左右，且安全性较高。但由于视网膜功能与结构的特殊性，PPV 术后部分患者仍会出现玻璃体再积血（postoperative vitreous hemorrhage, PVH），严重影响视觉功能的恢复及预后效果，从而降低生活质量[5-6]。已有多个研究证实，PDR 患者PPV 术后临床特征复杂多样，可能是发生PVH 的重要影响因素[7-8]。但临床鲜有学者分析术后发生PVH 对预后的影响，因此对PDR 患者PPV术后发生PVH 的影响因素进行分析，并针对性采取防治措施，对改善预后具有重要意义。本文选取156例PDR 患者，旨在探究PPV 术后发生PVH 的影响因素及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019 年2 月—2022 年2 月南通大学附属医院收治的156 例PDR 患者的临床资料。其中，男性84 例，女性72 例；年龄39～76 岁，平均（55.89±8.82）岁；糖尿病病程5～14 年，平均（9.60±2.07）年。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[9]中PDR 诊断标准；②单眼；符合PPV 的手术指征，包括存在持续不吸收的玻璃体积血＞ 1 个月、纤维膜增生、牵引性视网膜脱离等；③临床资料完整；④心肝肾功能正常；⑤免疫功能正常。

1.2.2 排除标准 ①既往行玻璃体视网膜手术；②合并其他眼底病变，如视网膜静脉阻塞、黄斑病变；③合并眼部急性炎症，如慢性泪囊炎、感染性角膜炎等；④角膜混浊影响眼内观察；⑤陈旧性视网膜脱落伴大量增殖病变；⑥眼球萎缩或后极视网膜萎缩；⑦完全丧失视觉功能；⑧合并其他可引起PVH 的疾病。

1.3 方法

1.3.1 PPV 所有患者在非接触广角镜下行标准25G PPV 治疗，手术由同一位医师完成，术中彻底剥除增生膜，充分电凝止血，同时完成视网膜激光光凝。根据视网膜脱落程度、是否合并医源性裂孔、激光数量、全身状况等对选择填充物，包括硅油填充、留置灌注液填充、空气填充，其中硅油填充患者在术后3～6 个月经手术取出硅油。术中若晶状体混浊可联合白内障切除术。

1.3.2 术后PVH 评估 PPV 后6 个月，患者出现条状、灰尘状、絮块状或漂浮不定的黑影，存在不同程度的视力减退，出现视野暗区，视物模糊、略发红，甚至只有光感，经眼底镜检查、裂隙灯显微镜、B超检查等确诊为PVH，且持续存在＞ 1 周。并依据是否发生PVH，将患者分为的PVH 组、非PVH 组。

1.3.3 临床资料 记录患者性别、年龄、糖尿病病程、眼部激光治疗史、PDR 分期（Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期）、合并虹膜新生血管（iris neovascularization, NVI）、合并增生视网膜牵引、术前指标[糖化血红蛋白（glycated hemoglobin, HbAlc）、收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒 张 压（diastolic blood pressure,DBP）、视力水平、视野灰度值、黄斑厚度]、PPV 时间、术中激光光凝点数、术中填充物（硅油、留置灌注液、空气）、术后眼压。

1.3.4 预后评估 术后6 个月视力提高2 行以上为视力提高，视力变化在1 行以内为视力无变化，视力下降2 行以上为视力下降。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；影响因素的分析用多因素一般Logistic 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PVH发生情况统计

156 例PDR 患者经PPV 治疗后，术后6 个月内发生PVH 21 例，PVH 发生率为13.46%。

2.2 两组临床资料比较

PVH 组与非PVH 组性别构成、年龄、糖尿病病程、眼部激光治疗史、合并NVI、SBP、DBP、视力、视野灰度值、黄斑厚度、PPV 时间、术中激光光凝点数、术中填充物比较，经χ2或t检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组PDR 分期、合并增生视网膜牵引、HbAlc、术后眼压比较，经χ2或t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），PVH 组PDR 分期Ⅵ期比例、合并增生视网膜牵引、HbAlc、术后眼压高于非PVH组（P＜0.05）。见表1。

表1 PVH组与非PVH组患者临床资料比较

2.3 PVH的影响因素分析

以是否发生PVH 为因变量，PDR 分期、合并增生视网膜牵引、HbAlc、术后眼压为自变量（赋值见表2），进行多因素一般Logistic 回归分析，结果显示：PDR 分期 [=4.591（95% CI：1.997，10.550）]、合并增生视网膜牵引[=3.736（95% CI：1.626，8.586）]、HbAlc [=4.293（95% CI：1.868，9.867）]、术后眼压[=3.666（95% CI：1.595，8.425）]均为PDR患者PPV术后发生PVH的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 赋值表

表3 PDR患者PPV术后发生PVH影响因素的多因素一般Logistic回归分析参数

2.4 两组患者预后情况

非PVH 组与PVH 组患者预后情况比较，经秩和检验，差异有统计学意义（Z=3.795，P=0.000），非PVH 组患者PPV 术后6 个月的预后优于PVH 组。见表4。

表4 PVH组与非PVH组预后分析 例（%）

3 讨论

PDR 属于严重致盲疾病，严重影患者正常生活与工作，临床应采取积极措施减缓或阻止PDR 的进展[10-11]。其中PPV 是治疗PDR 的常用手段，能在手术显微镜下利用玻璃体切割机将混浊玻璃体切除，从而改善视网膜血液循环，有助于视觉功能恢复[12-13]。但术后仍会出现PVH，影响病情甚至需要二次手术[14]。同时，PVH 还是影响预后的重要原因。

本研究中156 例PDR 患者PPV 术后6 个月内PVH 发生率为13.46%，并经多因素一般Logistic 回归分析，PDR 分期、合并增生视网膜牵引、HbAlc、术后眼压均为PDR 患者PPV 术后发生PVH 的影响因素。分析其原因为：①PDR 分期是发生PVH 的重要影响因素，Ⅵ期患者一般病情较重，存在牵拉性视网膜脱离，增加手术操作难度，术中极易损伤玻璃体，从而增加PVH 的发生率[15-16]。②合并增生视网膜牵引患者的纤维增生膜与视网膜粘连紧密，手术治疗并解除视网膜牵引后可能会有一定残留，术后会促进血管内皮细胞的增殖与迁移，导致PVH 发生[17-18]。③HbAlc 是反映血糖水平的有效指标，机体高血糖会促进炎症因子、黏附因子形成，从而加剧眼部的氧化应激反应，刺激内皮细胞的凋亡，导致血液微循环障碍，不断形成新生血管，提高PVH 发生风险[19-20]。④术后眼压升高导致视网膜牵拉出血及中央动脉阻塞，直接导致PVH 发生[21-22]。另外，本研究中非PVH 组预后优于PVH 组，表明PVH 的发生不利于视力恢复，与预后关系密切。针对上述影响因素，临床应采取积极干预措施，比如术前明确PDR分期，对Ⅵ期患者给予高度关注，尽量选择经验丰富的医师进行更高难度手术[23]；明确视网膜牵拉，在术前给予抗血管内皮生长因子药物[24]；术前积极采取降糖、降压措施稳定患者血糖、眼压，从而降低PPV 术后PVH 发 生率[25]。

综上所述，PDR 患者PPV 术后发生PVH 的影响因素包括PDR 分期、合并增生视网膜牵引、HbAlc、术后眼压，且PVH 会影响预后视力的改变。但本研究仍存在一定不足之处，由于本研究为回顾性分析，研究对象的选择存在一定局限性与偏倚性，同时样本量较小，并未分析不同类型PVH 的影响因素，今后可进行更为完善的前瞻性大样本研究。