mCTA侧支循环评分及血清microRNA-134、VEGF、bFGF水平预测AIS大脑中动脉闭塞患者预后的价值*

曹德峰， 陈文亚， 马爱金， 吴婧， 吴波娜

[江苏大学附属武进医院（徐州医科大学武进临床学院） 神经内科， 江苏 常州 213017]

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）是一种严重的神经系统疾病，是各种原因引起脑血管供血中断造成突发性局部脑功能缺损，其中大脑中动脉闭塞最常见[1-3]。调查研究显示，全球因脑卒中死亡占总死亡人数的11.6%，其中62.4%为缺血性脑卒中，是导致残疾和死亡的主要原因之一[4-5]。即使得到了及时救治，仍有部分AIS 患者可能面临各种复杂的临床结局，如残疾、再发脑卒中等，严重影响患者生活质量[6-7]。因此，及早评估AIS 患者的临床预后，及时采取有效的干预措施，对提高AIS 疗效至关重要。多时相计算机断层扫描血管成像（multiphase computed tomography angiography, mCTA）是评估AIS 患者脑血管状况的常用辅助检查，其可以评估侧支循环情况及动脉闭塞严重程度[8]。MicroRNA-134（miR-134）是一种与神经细胞损伤和炎症反应相关的microRNA，与AIS 患者的神经功能缺失密切相关[9-10]。血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）是重要的神经保护因子，参与血管生成和神经修复过程[11-12]。有研究表明，这些因子表达水平的变化与AIS 患者脑组织再灌注和神经恢复有关[13]。为探究mCTA、血清miR-134、VEGF、bFGF 水平预测大脑中动脉闭塞所致AIS 的临床预后价值，本研究对比了不同预后AIS 大脑中动脉闭塞患者上述指标的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月—2023 年2 月在江苏大学附属武进医院住院治疗的AIS 大脑中动脉闭塞患者108 例。其中，男性73 例，女性35 例；年龄40～78 岁，平均（66.59±8.98）岁；收集患者治疗期间的临床资料，并随访。根据患者出院后3 个月的改良Rankin量表[14]，将患者分为预后良好组（改良Rankin 量表评分≤ 2 分，47 例）和预后不良组（改良Rankin 量表评分＞ 2 分，61 例）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[15]中AIS 诊断标准；②CT 血管成像检查提示大脑中动脉存在闭塞；③临床资料完整，完成随访；④发病4.5 h 内接受再灌注治疗。

1.2.2 排除标准 ①出血性脑卒中；②合并帕金森病或阿尔茨海默病；③有颅脑外伤、颅内手术史；④哺乳或妊娠期女性；⑤随访期内无故失访。

1.3 方法

所有受试者入院后采用128 排螺旋CT（德国西门子公司Definition AS 型扫描头颅，范围为颅底至颅顶。参数设置：层厚0.625 mm×128 mm，管电压120 kV，转速0.5 s/圈，螺距0.8。mCTA 扫描三期延时时间分别为3、4 和4 s。对比剂注射方案：所有受试者采用20 G 直通静脉留置针建立静脉通道，以6 mL/s 的速度注射药物碘帕醇（350 mgI/mL）40 mL，再以3 mL/s 速率注射生理盐水20 mL。采集的图像上传计算机后由2 名以上经验丰富的影像科医生共同诊断并评估。

所有受试者在清晨空腹状态下采集外周肘静脉血，2 000 r/min 离心10min，取上层血清待检。提取外周全血RNA(日本TaKaRa 公司RNA 提取试剂盒)，用逆转录试剂盒进行逆转录反应，按照SYBR RT-PCR 试剂盒（中国杭州博日科技有限公司）说明书进行逆转录聚合酶链反应（reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR）。扩增条件：50 ℃预变性2 min，95 ℃变性10 min，95 ℃退火15 s，60 ℃延伸1 min，共循环40 次，60 ℃继续延伸1 min。miR-134 正向引物：5'-TGTGACTGGTTGACCAGAGGG G-3'，反向引物：5'-GCTGTCAACGATACGCTACG-3'，长度均为22 bp；内参U6 正向引物：5'-CTCGCTTCGG CAGCACA-3'，反向引物：5'-AACGCTTCACGAATTTG CGT-3'，长度均为20 bp。采用2-ΔΔCt法计算miR-134相对表达量，重复测量3 次，取平均值。采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）检测VEGF、bFGF 水平，试剂盒购自上海罗氏公司。

1.4 mCTA评分

患者行mCTA 检查，对患者进行mCTA 侧支循环评分，评估标准见表1。患者行MRI-DWI 检查，评估患者的最终梗死体积。

表1 mCTA评分标准

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，影响因素的分析采用多因素一般Logistic 回归模型，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组最终梗死体积及mCTA 侧支循环评分比较

预后不良组与预后良好组患者最终梗死体积、mCTA 侧支循环评分比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；预后不良组最终梗死体积大于预后良好组，mCTA 侧支循环评分低于预后良好组。见表2。

表2 两组最终梗死体积、mCTA评分比较 （±s）

表2 两组最终梗死体积、mCTA评分比较 （±s）

组别n 最终梗死体积/mm3 mCTA侧支循环评分预后良好组预后不良组t 值P 值47 61 35.66±8.16 49.16±11.08-7.012 0.000 3.78±0.26 3.46±0.19 7.39 0.000

2.2 两组miR-134、VEGF、bFGF水平比较

预后不良组与预后良好组miR-134 相对表达量及VEGF、bFGF 水平比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；预后不良组miR-134 相对表达量高于预后良好组，VEGF、bFGF 水平均低于预后良好组。见表3。

表3 两组miR-134、VEGF、bFGF水平比较 （±s）

表3 两组miR-134、VEGF、bFGF水平比较 （±s）

组别n miR-134 VEGF/（ng/L）bFGF（ng/L）预后良好组预后不良组t 值P 值47 61 2.26±0.78 4.33±1.12-10.806 0.000 366.11±38.16 277.23±43.45 11.105 0.000 277.28±45.18 188.26±56.18 8.872 0.000

2.3 影响AIS大脑中动脉闭塞患者预后的单因素分析

预后不良组与预后良好组性别、BMI、糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症、心房颤动、吸烟、饮酒方面比较，经χ2/t检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。预后不良组与预后良好组年龄、低密度脂蛋白水平比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；预后不良组年龄、低密度脂蛋白水平高于预后良好组。见表4。

表4 影响AIS大脑中动脉闭塞患者预后的单因素分析

2.4 影响AIS 大脑中动脉闭塞患者预后的多因素一般Logistic回归分析

以AIS 大脑中动脉闭塞患者预后为因变量（预后良好= 0，预后不良= 1），患者最终梗死体积（实际值）、mCTA 侧支循环评分（实际值）、miR-134（实际值）、VEGF（实际值）、bFGF（实际值）、年龄（实际值）及低密度脂蛋白水平（实际值）为自变量，进行多因素一般Logistic 回归分析，结果显示：mCTA 侧支循环评分[=0.804（95% CI：0.729，0.974）]、VEGF[=0.618（95% CI：0.397，0.963）]、bFGF[=0.608（95% CI：0.402，0.919）]为AIS 大脑中动脉闭塞患者预后良好的保护性因素（P＜0.05）；miR-134[=1.941（95% CI：1.802，3.480）]、低密度脂蛋白[=1.349（95% CI：1.051，1.730）]是AIS 大脑中动脉闭塞患者预后不良的危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 AIS大脑中动脉闭塞患者预后的多因素一般Logistic回归分析参数

2.5 mCTA侧支循环评分、miR-134、VEGF、bFGF 水平对AIS大脑中动脉闭塞患者预后不良的预测价值

ROC 曲线分析结果表明，mCTA 侧支循环评分、miR-134、VEGF、bFGF 预测AIS 大脑中动脉闭塞患者预后不良的曲线下面积（area under curve, AUC）分别为0.843、0.946、0.937、0.892，敏感性分别为7.66%（95% CI：0.695，0.837）、9.36%（95% CI：0.900，0.972）、8.72%（95% CI：0.823，0.921）、7.23%（95% CI：0.661，0.785），特异性分别为83.6%（95% CI：0.770，0.902）、82.0%（95% CI：0.770，0.870）、86.9%（95% CI：0.818，0.920）、93.4%（95% CI：0.896，0.972）。见表6和图1。

表6 mCTA侧支循环评分、miR-134、VEGF、bFGF水平对AIS大脑中动脉闭塞患者预后不良的预测价值

图1 mCTA侧支循环评分、miR-134、VEGF、bFGF水平预测AIS大脑中动脉闭塞患者预后不良的ROC曲线

3 讨论

AIS 是颅内动脉闭塞引起脑组织缺血缺氧，从而出现神经功能障碍的一类临床综合征[16-18]。大脑中动脉闭塞是临床最常见的AIS 类型。随着疾病进展，容易导致脑水肿、肢体瘫痪、言语障碍、认知功能障碍，严重者甚至患者威胁生命[19]。颅内动脉粥样硬化是AIS 的主要发病机制[20]。由于各种脑血管病危险因素作用，使颅内动脉内膜损伤，动脉壁内脂质沉积形成脂质斑块，斑块中的血小板聚集、血管壁炎症反应和胆固醇沉积可导致斑块逐渐发展，引起动脉狭窄和血流阻塞。当动脉壁粥样斑块发生破裂或糜烂时，血小板和凝血因子会聚集在损伤的血管内壁形成血栓[21]。血栓可以阻塞血管腔，使血液无法顺利通过，导致脑梗死的发生。大脑中动脉是颅内的主要供血动脉，AIS 大脑中动脉闭塞患者容易出现脑组织水肿、颅内压增高、脑梗死区域扩大等，导致不良预后的发生[22]。因此，发掘对AIS大脑中动脉闭塞患者预后具有预测价值的指标对改善其预后、提高生活质量具有重要意义。

本研究结果表明，与预后良好组比较，预后不良组最终梗死体积较大，mCTA 侧支循环评分较低。在脑梗死区域，脑细胞可能会迅速受损或死亡，导致严重的神经功能障碍。梗死面积越大，神经功能损伤程度越严重，神经功能康复也越困难，患者预后越差。因脑血管狭窄导致脑组织慢性缺血时，机体为抵抗缺血会代偿性地在大脑皮质表面联系2 个不同供血区域动脉形成动脉网及颅内侧支循环，以减轻缺血缺氧对脑组织的损害。若侧支循环建立不足，机体对缺血的代偿能力较弱，脑梗死的神经损害程度较重，会导致预后不良。这与PILATO 等[23]的研究结果一致性。

本研究结果表明，与预后良好组相比，预后不良组miR-134 相对表达量较高，VEGF、bFGF 水平较低，说明AIS 大脑中动脉闭塞患者预后与miR-134、VEGF、bFGF 水平有关。miR-134 是一种在神经系统中广泛表达的microRNA[24]，在细胞中发挥调控基因表达的作用，参与神经发育、突触可塑性和炎症反应等。但miR-134 高表达会调节炎性介质的表达和激活神经细胞凋亡途径，引起神经炎症反应和神经细胞凋亡，导致预后不良。VEGF 和bFGF 是促进血管生成和修复的重要因子[25]，可以促进新血管生长，恢复缺血区域神经营养供应，帮助受损区域功能恢复。VEGF 和bFGF 水平较低意味着血管生成和修复能力受限，影响神经组织的修复和再生过程，最终导致预后不良。本研究中多因素一般Logistic 回归分析结果显示，mCTA 侧支循环评分、VEGF、bFGF、miR-134、低密度脂蛋白是AIS 大脑中动脉闭塞患者预后的影响因素，与诸多研究结果一致。ROC 曲线分析结果显示，mCTA 侧支循环评分、miR-134、VEGF、bFGF 水平对AIS 大脑中动脉闭塞患者预后不良均有一定的预测价值。进一步说明上述指标与AIS 大脑中动脉闭塞患者的预后有关，提示临床可通过检测上述指标早期预测患者预后，并给予及时干预。

本研究结果显示，预后不良组与预后良好组的低密度脂蛋白水平有差异。多因素一般Logistic 回归分析结果显示，低密度脂蛋白水平为AIS 大脑中动脉闭塞患者预后不良的影响因素。低密度脂蛋白是动脉粥样斑块形成的重要成分，高水平低密度脂蛋白会促进动脉粥样硬化形成。其次，低密度脂蛋白会激活血管内血小板聚集，促进血液凝块形成，增加血栓形成的风险，加重动脉粥样硬化程度和脑部缺血，影响预后。

综上所述，在预后不良患者最终梗死体积较大，mCTA 侧支循环评分较低，血清miR-134 水平较高、VEGF 和bFGF 水平较低。mCTA 侧支循环评分、血清miR-134、VEGF、bFGF 水平对AIS 大脑中动脉闭塞患者预后不良有较好的预测价值，可作预后评估的指标，有助于指导临床决策和制订个体化的治疗方案。