老年综合评估在国外长期护理体系中的应用现状及思考

沈 晨，魏晓蕾，麻盛淼，梁 涛，孙 红

1.中国医学科学院北京协和医学院护理学院，北京100144；2.北京医院 国家老年医学中心 中国医学院科学院老年医学研究所

世界卫生组织（World Health Organization,WHO)在《2022 年世界人口展望》中指出，人口老龄化是全世界国家正共同面临的严峻挑战，建立长期护理（long-term care, LTC）体系，以长期护理保险制度作为主要载体，为生活能力与内在能力下降的老年人持续提供所需要的照护服务势在必行[1-2]。截至2021 年底，我国60 岁及以上老年人口已达2.67 亿人，占总人口的18.9%，同时我国慢性病老年人超过1.9 亿人，失能和部分失能老年人约4 000 万人，其对生活照料、医疗护理等服务需求迫切，但我国养老服务基础仍比较薄弱，照护服务的供需矛盾较为突出[3-4]。为此，我国于2016 年在15 个城市启动了长期护理保险制度试点，并于2020 年新增14 个试点城市进一步扩大试点范围，深入探索构建完备的长期护理体系。作为反映长期护理服务对象健康状况、照护需求和制定其分级标准的关键，评估工具在长期护理体系中的地位举足轻重，是保证长期护理体系可持续性的重要基石。长期护理的服务对象大部分是健康状况复杂的老年人，除日常生活自理能力存在缺陷外，常合并多种慢性病、认知障碍、躯体功能受损、衰弱和焦虑抑郁等问题。目前，试点城市大多使用单一维度的评估工具对服务对象进行评估，难以较为全面地评估老年人的整体健康状况，无法准确反映老年人的照护需求，影响照护服务供给效率和质量，应当通过多学科综合评估的方法对其进行多维度的全面评估。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）作为一种出色的评估工具在长期护理体系中有着广阔的应用前景，现基于国外长期护理体系中对CGA 的实践经验，反思我国目前长期护理体系，特别是评估工具中存在的问题，进而分析CGA 在我国长期护理体系中的应用前景，为完善我国的长期护理体系提供参考。

1 CGA 概述

1.1 CGA 的内涵

CGA 是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、精神心理和社会环境状况等，并据此制订个性化的治疗和护理计划，以维持和改善老年人健康及功能状态，最大限度地提高老年人的生活质量[5-6]。CGA 侧重于有复杂问题的老年人，强调功能状态和生活质量，使用跨学科团队和定量评估量表，专注于确定功能受损和衰弱老年人的健康状况、病理风险、残留功能、短期和长期预后[7]。CGA 是现代老年医学的重要基石，被认为是老年科医师应该掌握的5 项技能之一[8]。

综合国内外相关研究文献，虽然未检索到针对CGA 的国际标准化共识或临床指南，但其评估内容通常包括一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会支持评估和生活环境评估、常见老年综合征和老年照护问题的评估等[9-11]，具体评估内容和项目见表1。

表1 老年综合评估主要内容及常用量表

1.2 CGA 的临床应用情况

国外对CGA 的相关研究与应用开展较早，现已广泛应用于老年医学门诊病人、老年住院病人以及社区居家老年人的评估中，并对其健康状况及远期预后的改善产生了积极的影响。

老年医学门诊病人常合并老年综合征和多种慢性病，在欧美等发达国家，通过CGA 问卷评估老年健康状况已成为一项常规方法，能够帮助发现专科护理评估容易忽视的多重共病问题，从而对老年病人的远期预后情况产生积极影响[12-13]。Burns 等[14]采用将CGA与跨学科门诊治疗相结合的初级保健方法，在就诊的老年病人中进行了一项为期2 年的随机临床试验，证实了在门诊开展CGA 能够有效改善老年人的健康状况、功能状态和生活质量。

同时，对于常出现病死率高、住院时间长、预后不良等结局的老年住院病人而言，CGA 可以及时、准确地评估其功能状态，通过多学科团队合作以CGA 为基础制定针对性的有效治疗和护理方案，进而改善老年住院病人的临床结局，降低老年住院病人的再入院率、死亡率、功能下降和其他住院或出院后发生不良事件的风险[15-16]。

基于CGA 的访视和干预计划对减少社区居家老年人的功能状态下降也十分有效[17]。Tikkanen 等[18]对605 名社区老年人进行了一项基于人群的比较干预研究并跟踪随访3 年，结果发现以CGA 为基础的个性化目标干预能显著提高衰弱前期和衰弱期老年人的400 m步行能力，可以有效预防其活动受限，有助于维持衰弱老年人的活动能力。

鉴于CGA 在临床应用中的出色表现，许多国家已探索将其应用于长期护理体系中，并取得了十分理想的效果。

2 CGA 在国外长期护理体系中的应用

2.1 以CGA 为基石设计长期护理评估工具

为了准确评估服务对象的功能状态，了解其照护需求，国外基于CGA 设计了标准化的评估工具且应用效果理想，具体见表2。

表2 国外长期护理评估方法

2.1.1 美国:最小数据集

美国在1987年研制的国际居民评估工具（International Resident Assessment Instrument, interRAI）的 基 础 上开发了MDS 用于长期护理服务对象的评估，这是该人群中以CGA 为核心的标准化综合评估工具[19]。在多项随机对照试验[20-21]中MDS 的表现良好，评估结果具有较高的一致性和准确性，可以明显改善长期护理机构中老年人的生活质量，降低再入院率。

(2)CDFU在应用过程中体现了很好的抗冲击能力，在试验来水水质波动较大(ρ(油)为15.0～61.0 mg/L，ρ(悬浮物)为20.3～46.5 mg/L)的情况下，出水水质满足两级精细过滤器进水要求(ρ(油)≤30 mg/L，ρ(悬浮物)≤30 mg/L)，有效保证了过滤器使用寿命及处理效果。

目前，最新的MDS 3.0 具有相当高的实用性和准确性，涵盖自理能力、认知状况等多个方面，并不断通过整合最先进的量表和对条目进行本土化修正，使谵妄、抑郁、疼痛、行为等内容的评估更加客观、科学，且内容精简，对评估对象照护需求的识别能力强，已广泛应用于美国的长期护理机构[22-24]。

2.1.2 德国：NBA

2008 年德国联邦卫生部基于国情制定了NBA，用以评估长期护理服务对象在活动、认知与沟通能力、行为与心理健康等8 个方面对护理的依赖程度[25]。其强调对照护服务的依赖不应该局限于身体功能上，应当实行综合评估，关注在认知和行为等方面失能老年人的照护需求，充分体现了CGA 的思想。该工具的另一特别之处在于，它是建立在“对照护的需求与对照护的依赖可能并不相同”的假设之上，要求评估过程中重视量表客观评价和评估对象主观表达之间的差异，这与长期护理体系“以人为本”的理念和要求[26]相一致。在研究测试[27]和多年实际应用中，其公平性和可靠性得到一致肯定，该工具提供的评估信息详尽且全面，不仅可用于了解评估对象的整体情况、制定长期护理计划，还可用于病例管理、照护质量控制等其他方面，在长期护理体系中有不同程度的应用价值[25]。

2.1.3 日本：要介护认定调查表

日本在长期护理体系建立之初，借鉴了美国对长期护理对象进行评估和分类的方法，但在实践中发现其并不能准确反映本国老年人群的照护需求，也不适合日本长期护理资源的利用[28]。因此，日本通过大规模调查并以CGA 为基本框架制定了全国统一的要介护认定调查表，包括日常活动和工具性日常活动、认知功能、行为问题等73 个评估项目，以及最近使用医疗服务的情况，重视对老年人整体功能的评估，确保其本人的健康和生活目标在其照护计划和实际照护过程中的首要地位，体现了“以人为本”的理念。以CGA 为核心的综合评估对日本长期护理体系的发展和完善具有重要意义[29]。

2.1.4 其他国家

澳大利亚为更好地评估长期护理体系中伴有认知障碍的老年人，对CGA 的形式和内容实现了针对性的调整和创新，探索研发了一项特别适合痴呆病人的护理计划评估工具（The Care Planning Assessment Tool,CPAT）。与CGA 相比，CPAT 更突出了精神行为问题的评估，具有良好的内部一致性和信效度，且在其他国家的长期护理体系中仍具有稳定的性能，有望帮助实现国家间有关认知障碍照护需求的信息交流和经验共享[30]。

韩国老年病学会和老年痴呆研究会依据国外量表，结合韩国文化特点开发了韩语版日常生活活动能力量表（K-ADL）和IADL 量表（K-IADL），并应用于长期护理体系中以评估老年人的身体功能。同时，为了评估认知和精神功能，韩国分析了美国、澳大利亚和日本的评估工具，结合已开发的痴呆行为病理评定量表（BEHAVE-AD）和神经精神症状问卷（NPI），研制了涵盖身体功能、认知功能、行动变化、看护处置、康复五大领域的长期护理评估工具，并在应用中不断完善[29]。

2.2 应用CGA 预测不良结局的风险因素

长期护理机构中老年人不良结局的发生率高，且由于存在老年综合征和多重共病，风险因素复杂，常规的评估往往不能准确识别这类老年人的健康情况和导致不良结局的风险因素，也难以对老年人的预后情况进行准确预测，对临床结局没有明显的改善作用[31]。一项针对长期护理机构中老年人的纵向队列研究[32]发现，除年龄、性别之外，功能状况、社会参与等对其死亡率有着显著的预测价值，该结果也在一项前瞻性研究[33]中得到验证。CGA 能很好地预测不良结局的风险因素，对制定照护计划有重要的指导意义，比常规评估工具更具优势[34]。

2.3 基于CGA 制定照护计划

CGA 不同于单一的、以疾病为中心的评估，不仅关注老年人的躯体情况，还同时收集功能状态、心理健康、社会环境等多个维度的信息，实现对老年人多维度的全面评价，因此反映出的照护需求更加全面、准确，据此制定的照护计划针对性强，照护措施科学、有效，从而有助于在长期护理实践中达到“促进健康并建立和维持身心能力”的目标。Meta 分析表明，在长期护理机构中应用CGA，制定并实施基于CGA 的照护计划，有利于改善老年人的机体和认知功能，从而降低死亡率、减少入院和再入院事件[6,35]。Stolle 等[36]在长期护理机构中进行了一项随机对照试验，发现实施CGA能更大限度地改善老年人的认知功能和生活质量，并降低再住院率。Craen 等[37]的Meta 分析显示，通过多学科团队合作实施CGA 可以同时对多个问题进行评估并指导照护计划的制定，从而对其采取针对性的干预措施，在短期内显著改善老年人的生存质量。

2.4 通过CGA 进行照护质量管理

在国外长期护理体系中，除充分应用CGA 实现多维度获取信息、多学科合作分析以及多角度指导干预之外，还将其应用于照护质量的管理中。CGA 的复评结果可以全面呈现老年人在接受一段时间长期照护服务后功能和疾病状态的改善情况，通过与前次结果进行对比，可以间接反映一段时间内照护服务的质量。因此，通过使用CGA 定期对长期护理机构中的老年人进行复评，既能动态掌握其各维度的健康状况、评定其受益资格和标准，又可以起到评价照护质量、监督护理人员行为的作用，可用于长期护理体系中的照护质量管理，评估老年人功能和疾病状态的变化情况[38]。例如，MDS 所属的interRAI 系统包含照护质量评价指标，能有效评价照护对象期间的功能和疾病变化情况，方便长期护理机构的日常管理工作[39-40]。同时，CGA相关评估工具大多使用结构化的条目，有利于评估结果的标准化，也避免了冗余的文字工作，为评估人员节省了大量时间成本，提高了工作效率，从而将更多精力用于照护计划的制定和实施上，进而为提升照护服务质量和服务对象满意度创造了条件[41]。

此外，日本通过引入照护评估工具(Person-Centered Care Assessment Tool) ，对“ 以 人 为 中 心 的 照 护（person-centered care, PCC）”提供情况进行评价，结果显示应用基于CGA 的评估工具提高了照护质量与安全性以及各系统之间的协调能力，明显改善了老年人的生活质量，尤其是对有认知障碍的老年人，CGA能更真实地反映伴有痴呆症等认知障碍的老年人对长期护理的依赖程度[42-43]。

2.5 其他方面的创新应用

由于CGA 有助于确定照护需求水平进而实现对服务对象合理的分级照护，因此可作为长期护理资源分配和长期护理保险费用支付的依据，与保险报销的计算相结合，可以有力辅助资源配置的政策决策。通过CGA 可以减少重复评估和不必要的照护服务项目、改善药物管理和照护质量控制，在控制和降低长期护理成本中也有极大的利用价值[44]。

同时，国外也正积极探索CGA 与电子信息系统、移动网络等技术的结合，例如，建立配套的软件系统和资料库，进行数据分析和信息整理；通过线上大数据平台进行结构化CGA，共享结果信息以实现远程决策辅助[45]。

此外，国外学者也针对目前CGA 在长期护理体系实践中存在的问题进行了积极的改进。例如，开发适用于长期护理机构、基于CGA 的新型快速评估工具，覆盖的维度不变但仅需4～5 min 就能获得结果，并已通过多项随机对照试验证实了其良好的性能，如逆转衰弱和骨骼肌减少症、延缓认知功能恶化等[46-47]。

3 对CGA 在我国长期护理体系中应用的思考

3.1 CGA 在我国长期护理体系中的应用价值

国外实践经验表明，CGA 在长期护理评估工具的设计、预测长期护理服务对象不良结局的发生、制定多学科照护计划、对照护质量进行管理、辅助长期护理资源的合理配置和成本管理等方面均有着较高的应用价值。相较于欧美等发达国家基于CGA 设计的综合性评估工具而言，我国长期护理保险试点城市主要使用Barthel 指数评定量表作为评估工具，仅对服务对象的日常生活能力进行评估，忽视了老年人认知能力、社会支持、疾病状况等方面的问题，不能全面反映老年人的照护需求[48]。同时，虽然Barthel 指数评定量表是国际通用的量表，但对于生活能力的评估也存在结构设计不完善、指标分数间距宽、结果易受主观因素影响等问题。目前上海、青岛、苏州等少数城市对服务对象进行了多维度的评估，但在评估条目、分值设置上也存在不合理、不统一等问题，所提供的长期护理服务和实际照护需求不匹配，使得长期护理在改善老年人生活质量、促进健康老龄化中的作用大打折扣[49]。国内长期护理评估方法见表3。

表3 国内长期护理评估方法概况

在实际长期护理服务过程中，除日常生活照料之外还提供医疗护理、康复、心理疏导等照护服务，但这部分照护服务缺乏科学的评估结果作为依据，难以确定具体的照护方式、程度和频次等细节，无法保障服务质量，也使评估过程在一定意义上流于形式，导致服务对象的满意度和依从性下降。

此外，我国长期护理体系尚缺乏对服务对象统一的照护分级标准，给长期护理服务的供给和费用结算造成困难。同时，尚缺乏可行的照护质量管理方法以进行照护服务的质量控制与监管。对于现阶段我国的长期护理体系来说，亟须一种适合我国国情的标准化综合评估工具作为长期护理体系的基石，从多个方面改进与完善我国的长期护理体系，进而实现健康老龄化。

3.2 CGA 应用于我国长期护理体系的障碍

虽然国内对CGA 的研究早在长期护理保险试点之前就已开始，但至今未在国内得到广泛应用，更是缺乏在长期护理体系中应用的尝试和探索。这一现状源于目前国内长期护理体系面临的多重障碍。

3.2.1 CGA 普及率低，专业人才短缺

目前，国内CGA 普及率较低。一项针对成都三级甲等医院老年科临床医生的调查显示，只有10%的老年临床医生实际工作中会应用CGA，即使在医疗护理专家资源相对充足的三级甲等医院，CGA 的开展率也仅有56.9%[50-52]。而在专业人才短缺的基层长期护理机构，护理人员对CGA 的知晓率和应用情况更不容乐观。

CGA 是一项专业性很强的工作，而当前我国长期护理体系的建设尚处于起步阶段，老年医学人才、护理人员短缺。由于缺乏社会层面专业化、系统化的职业技能培训，长期护理人员队伍素质参差不齐，评估者往往不具备扎实的医学知识和评估技能，未能真正理解掌握CGA 的基本原理，评估过程不规范，结果解读不科学，使得CGA 无法体现出其应有的价值[49]。

3.2.2 缺乏统一的长期护理CGA 标准

目前，尚未检索到全球统一的CGA 指南或专家共识[53]，国内也尚未建立统一的CGA 标准，试行的CGA护理模式主要是理论框架[54]，导致CGA 在实际应用中存在着极大的不确定性，具体实施和评价标准缺失的情况下难以保证评估的质量。目前国内自主研发的、可应用于长期护理体系的CGA 量表不多，长期护理试点和临床研究主要是应用国外的量表或对其进行改编整合，其在国内人群中的信效度有待进一步验证，这都导致CGA 在我国长期护理体系中的应用进程缓慢。

3.2.3 相关配套制度不健全

国内试点城市的长期护理评估工作主要交由第三方机构进行，对其资质没有统一的认证标准，也缺少对这类机构评估结果的严格复审[48]。有国外研究表明，虽然CGA 在长期护理机构中的应用率可以达到78%[55]，但据此制订出的护理计划有多个项目完成率不佳，而目前我国长期护理制度尚处于试点阶段，尚未形成可将CGA 结果与护理级别划分关联起来的统一体系，无法将其完全转化到长期护理实践中产生具体的或可感知的积极影响，评估者和被评估者没有明显获益感，不利于CGA 的研究和应用。同时，在当下长期护理保险试点阶段，合理定价结算的问题尚未形成统一意见，而CGA 技术含量高，实施过程中时间、人力成本也较高，在长期护理体系中的费用问题无法解决，将严重影响CGA 的推广应用。

4 小结

综上所述，CGA 是一种针对老年人群的科学评估方法，能全面反映老年人在生理机能、精神心理、社会功能等方面的问题和需求，对于识别和干预老年综合征、帮助老年人实现健康老龄化有重要作用。目前，我国正处于发展长期护理保险试点的关键时期，评估工具是长期护理体系的基石，CGA 应用的前景广阔，潜力巨大。但现阶段还存在配套政策缺失、标准尚未统一、专业人员不足等问题，阻碍其在长期护理体系中的应用。应基于国外实践经验，进行深入的相关研究与实践，实现CGA 在我国长期护理体系中的标准化应用，进而完善长期护理体系，实现我国的健康老龄化。