护理硕士专业学位研究生临床能力发展障碍和促进因素的质性研究

李 鑫，刘东苗，谢 煜，陈瑞云，李小丹，李佳佳，张俊娟*

1.河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院，河南 450000；2.南昌医学院

为适应未来护理学和卫生保健事业发展的需要，国务院学位委员会于2010 年批准设置了护理硕士专业 学 位（master of nursing specialist，MNS），并 提 出MNS 研究生的培养目标是培养具有本学科坚实的基础理论和系统的专业知识、较强的临床分析和思维能力，能独立解决本学科领域内的常见护理问题，并具有较强研究、教学能力的高层次、应用型、专科型护理专业人才［1］。其学位类型特点决定了MNS 研究生培养最核心的是临床能力，即在临床实践中应该掌握相关知识和获取相关技能的能力[2-3]。研究表明，临床能力不仅是MNS 研究生专业本身的要求，也是进一步做好护理研究、护理教育和护理管理的要求［4-5］。目前，国内MNS 研究生临床能力培养缺乏科学性与规范性，培养目标不明确，造成培养目标与培养过程以及培养与使用之间的矛盾[6]。因此，如何培养MNS 研究生临床实践、教育、管理、科研和促进专业发展等临床能力是我国护理教育面临的重要课题。既往针对MNS研究生临床实践体验的相关研究多探讨教学安排、师资力量、考核评价等方面，关于教育体系、组织学习和组织支持等障碍和促进因素研究较少[7-10]。本研究旨在探讨MNS 研究生临床能力发展的障碍和促进因素，为完善教育体系，提高对MNS 研究生的优质培养和为临床输送合格的高层次、应用型护理专业硕士提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样和滚雪球抽样法，于2022 年9 月—11 月选取河南省、山东省、广东省、江西省等地区的9所高校的MNS 研究生为访谈对象。纳入标准：全日制MNS 研究生；在读且已进入临床实践阶段；自愿参与本研究。排除标准：休假、休学等无法取得配合者；临床实践时间＜6 个月。以资料饱和，不再出现新的主题为准。最终访谈17 名护理研究生，访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料（n=17）

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

通过文献研究和小组深入讨论，初步拟定“MNS研究生临床能力发展障碍和促进因素”访谈提纲；便利抽取河南省人民医院在读MNS 研究生2 名进行预访谈，总结预访谈中存在的问题，研究小组讨论斟酌并确定最终的访谈提纲，包括：您当初为何选择读MNS 研究生？MNS 的课程设置是否符合您的期望，您认为其优点和缺点分别有哪些？您认为哪些措施可以提高理论课程和临床实践的有效结合？您认为阻碍您临床能力发展的因素有哪些？您认为促进您临床能力发展的因素有哪些？同时通过“您能解释一下吗？”和“您能举个例子吗？”之类的探索性问题深入挖掘访谈资料。访谈前3 d 与受访者联系，获取研究对象知情同意后，省内受访者约定合适的访谈时间和地点进行面对面访谈，省外受访者进行电话访谈。访谈前向受访者介绍研究背景和访谈目的，请其签署知情同意书，根据受访者意愿选择全程录音或现场笔记，访谈时间为每人30～60 min。访谈结束24 h 内，由课题组人员将访谈资料逐字逐句转录为文本。

1.2.2 资料分析及质量控制

由研究者和团队另一成员组成2 人编码小组，采用Colaizzi 7 步分析法[11]分别对17 份文本进行独立编码，具体步骤为：1）反复深入阅读分析所有文本；2）提取资料中具有重要意义的观点；3）对反复出现且具有实际意义的表述进行编码；4）汇总整理编码后的观点；5）写出详细的资料描述；6）分析对比相似观点，并凝练出主题；7）返回受访者处，确认内容的准确性。

2 结果

2.1 临床能力发展的障碍因素

2.1.1 MNS 研究生对专业学位的认知缺陷

MNS 研究生对专业学位的认知缺陷主要包括被动选择MNS 和“文凭主义”两方面。MNS 研究生的培养立足于临床实践，旨在培养具有高度专业化水平的高级护理人才。访谈中大部分受访者选择继续读研的动机是为了逃避繁忙的临床工作，且选择MNS 的原因主要为被动接受学校调剂，多数学生对MNS 不了解，就读后感到迷茫与困惑。N11：“因为当初对学硕和专硕是没有什么概念的，我是调剂过去的，然后就是有专硕的名额，就稀里糊涂读了专硕，其实当初对专硕和学硕并不是很了解。”部分受访者选择专业学位是为了获得文凭，获得更好的职业发展机会及更高的收入。MNS 研究生对专业学位认知的偏差，会导致其缺乏学习的基本驱动力，对临床实践产生消极思想，从而影响其他教学活动的开展，阻碍临床能力的发展[12]。N01：“我在外地读大学，因为回来找工作比较麻烦，要求比较严，正好读研，然后被保研，我想着正好拿个文凭，方便以后找工作，然后就回来读研了。”N07：“当时是在临床工作，感觉太烦琐了，日复一日，看不到希望，所以决定考研试试，然后居然巧合，考上了。”

2.1.2 医-校管理低效

护理教育系统应为MNS 研究生提供足够的理论知识、专业技能和专业能力，然而医院与学校的管理不足导致MNS 课程存在缺陷，成为研究生临床能力发展的主要障碍。主要表现在4 个方面：1）医院与学校培养衔接不佳。大部分受访者表示学校培养模式不成熟，医院与学校衔接不到位，缺乏规范化的培养要求及模式。N01：“我个人感觉学校和医院的沟通还是有一点欠缺的。因为可能学校不了解我们在临床上什么情况，然后医院不了解学校对我们的一个具体要求是什么样。我感觉这两者培养单位跟学校的沟通可能还是要加强一下。” 2）理论知识学习不足。MNS 理论课程设置应以不断变化的专业发展需求、护理质量问题以及快速进步护理技术为依据。然而，部分受访者表示，MNS 研究生与科学学位研究生的课程设置在理论方面是基本相同或近乎相似的，缺乏针对性，且由于临床实践和科研活动导致理论学习时间较少。N02：“刚开始我以为研究生是全部在学校里面，没有想到专硕研究生会在临床上待那么长时间，待2 年，我那时候，我还想着在学校可能会接触一些其他书籍，自己想看看书。因为平常工作时间太忙了，没有时间阅读一些东西，就是把自己其他方面再提高一下。” 3）临床实践安排禁锢。临床实践时间较长，但学习内容局限，针对不同专业方向的临床培养重点不突出。N08：“我们研究生基础临床实践阶段是8 个月，我觉得时间可以缩短，因为毕竟是基础嘛，本科也已经实习过，在研究生期间再花8 个月的时间，我认为很浪费时间。”N07：“本身护理这个专业，比如说老年护理学、重症护理学、社区护理学，他的专业虽然是这样分的，但是他本身没有什么特别的突出，几乎培养模式都是一样的，都是扔到临床实习的医院里面。随着所有的大科室转，侧重点是不明显的。” 4）学生评价体系不完善。部分学校和医院缺乏系统、规范的MNS 研究生考核评价体系，缺乏过程管理与考核。N14：“医院对我们没有统一的考核，这一块可能需要更规范些，因为每个科室不一样，考核的项目也不一样，所以可以针对这些科室和研究生考核这方面进行统一。然后学校应该对我们进行中间或者阶段性进行考核，掌握我们达到了一个怎样的水平。”

2.1.3 临床师资匮乏

临床实践导师是研究生临床实践的具体实施者，其学术水平和指导能力对研究生的培养质量具有至关重要的作用[13]。目前医院的多数带教老师学历为本科，对MNS 研究生的培养缺乏认知，加之工作繁忙，难以对MNS 研究生进行个性化带教。主要表现在3个方面：1）临床实践导师对高学历学生带教经验不足。有受访者认为临床实践导师缺乏带教MNS 研究生的经验，且科研能力有限，无法指导学生将临床实践与科学研究相联系，发掘科学问题。N05：“后半学期在临床上也没人管，也不是说没人管，就是没有特别有资质的老师去带教你，然后让你去做一些重复性的工作，到最后你快毕业了，你快找工作了拿不出来东西。”N16：“说实话前半部分实习，我觉得临床老师对我们研究生带教也没有什么概念，带我们的时候也跟其他学生差不多，就一块干活，大家都一样，没有什么差别。” 2）“临床导师组”不固定。“临床导师组”包括MNS 研究生导师、临床护理导师、医生、临床护理带教老师等指导研究生进行临床实践的老师，不同学校与医院的“临床导师组”配置不同。部分受访者表明，频繁更换带教老师导致学习体验下降、缺乏情感支持，对临床能力发展有阻碍作用。N13：“有的科室会安排1 位经验非常丰富的老师带教，有的科室会按级别安排主管护师，但有的科室就是按需分配，哪个老师没有带学生，哪个班忙就跟哪个老师，真的很没有归属感。”3）临床实践导师遴选标准不明确。临床实践导师的专业知识、临床经验、科研能力以及对学生教育得到的关注程度都会对临床能力发展过程产生负面影响。受访者认为，目前的临床实践导师遴选多以工作资历为标准，缺乏客观量化的遴选指标，致使带教能力参差不齐，影响教学效果。N14：“我觉得医院的带教老师，不能说他们层次不高吧，他们没有形成一个很完善的带教研究生的遴选条件，比如年龄、学历、职称、工作经验、带教经历、管理经历、个人素质等，其实，大家都是在摸着石头过河的那种吧，我感觉。”

2.2 临床能力发展的促进因素

2.2.1 有效的临床实践

受访者普遍感受到的临床能力发展促进因素是进行了有效的临床实践。主要表现为：1）临床实践内容丰富。大部分受访者表示，丰富的临床实践内容使其理论知识、操作技能、健康宣教能力、决策能力、评判性思维能力、沟通能力、应变能力均得到了大幅度提高。N01：“临床技能这一块，又加上实习的10 个月，然后还有这边两年转的急诊呀，还有一些基本的内科外科这些科室，然后感觉自己的临床技能优势”。N11：“我们要跟医生学习，我觉得收获也挺大。你可以从医生的角度去评估这些病人，我觉得比纯粹跟着护士可能学习到关于疾病方面更深的一些东西的，比如怎么评估、判断、鉴别诊断。”2）思维模式的改变，系统性临床思维能力的形成。受访者认为，有效的临床实践促进了MNS 研究生临床思维的形成，提高了他们的分析判断能力、知识整合能力。N08：“带教方式也有不同吧，特别是我在急诊科的那个老师，他就会发现一些问题，然后跟我探讨这些问题怎么解决，他就会启发你，让你去想一些解决办法，发现问题他会问我有没有发现，如果没有发现的话，他就会再给我说，来培养我的临床思维。”3）专业价值感和职业规划能力的提升。临床实践使受访者发现平凡护理岗位的伟大，激发出MNS 研究生的内心求知欲，并对自己的职业生涯有更清晰的规划。N06：“没有下临床之前的想法，就是为了躲避临床。但是我下临床之后(声音稍大)感觉我以前的认识有多可笑，多么的错误，非常有必要下临床(愉悦)！临床工作让我有一种成就感，嗯，下临床是很有必要的。”

2.2.2 良好的学习环境

学校与医院相结合的教育模式为MNS 研究生提供了良好的学习环境、广阔的学习平台以及浓厚的学习氛围。大部分受访者都表示，在临床实践阶段，医院或学校会安排科研讲座，或给研究生提供外出学习的机会，以保证其了解护理专业前沿知识。N07：“还有就是毕竟是研究生嘛，跟老师一块出去开会了，对，不管是省内还是省外的会议，还是国家性的会议，全都参与过，也算是开拓了一下视野吧”。N09：“除了医院的一些什么参加的一些学习了、会议了，各种就是说课外延伸方面的一些学习还是比较多的，能学到更多的知识。”另外，良好的学习环境也使研究生的自主学习能力得到提升，临床能力发展形成良性循环。N08：“如果我不会了，我就会问老师这个怎么做，当我闲的时候我肯定会查一下课本或者资料，自己去看一遍。比如呼吸机连接管道，老师讲过的，去巩固一下，第二天再去看一下，别到时候自己不会。”

3 讨论

3.1 细化培养目标，提高职业认同

MNS 研究生以培养临床护理专家为目标，目前国内MNS 研究生的培养目标笼统、可操作性不强，培养方向不明确，趋于通才培养，并且缺乏个性化的角色定位[14]，致使研究生对MNS 出现认知偏差。访谈结果显示，部分研究生存在通过读研逃避临床实践、唯文凭论等错误认知。分析原因可能与其对MNS 的培养目标及培养方案不了解、专业认知和职业认同感不足有关，同时现有的社会认知、社会舆论和突发公共卫生事件等社会因素也影响其对MNS 的认知。范丽丹等[15]的研究表明，多数MNS 研究生对临床实践表现出倦怠，而MNS 教育的重要内容之一就是临床实践，科学的临床实践对提高临床执业能力、增强职业情感至关重要。因此，应从本科学习阶段提高护生的专业认知和职业认同感，高校积极宣传并细化MNS 培养目标，制定合理的临床实践机制，使学生在思考、选择和就读MNS 的过程中，明确自己的学习动机和重心，坚持终身学习的理念，适应护理岗位的需求，以角色定位为导向，树立MNS 教育的正向认知。

3.2 明确医-校职责，建立规范化管理制度

本研究结果发现，医-校职责划分不明确，缺乏有效沟通，会导致MNS 培养出现医院与学校培养衔接不佳、理论知识学习不足、临床实践安排禁锢、学生评价体系不完善等阻碍研究生临床能力发展的问题。刘萍等[16]对MNS 研究生就读期间培养体验质性研究进行Meta 整合，得出学校与医院的衔接程度影响MNS研究生的培养体验这一主题，分析原因表明，培养主体之间衔接不紧密、对于MNS 研究生实习期间管理问题权责不明会阻碍其临床能力发展。赵荣等[17]指出，临床实践计划由医院或学校单方面制定，存在一定的片面性，应该由院校双方协商后共同制定。国外研究表明，有效的教育规划和管理改进是促进临床能力发展的主要因素[12]。上述研究与本研究结果一致，即医-校管理低效会使MNS 研究生处于一种管理脱节状态，让其感到很迷茫，有一种被抛弃的感觉，从而限制其临床能力的发展。因此，应明确医-校职责，在整个培养过程中加强医院与学校的沟通，根据MNS 研究生实际情况，共同制定个性化培养方案，完善考评体系，形成规范化管理制度。

3.3 完善导师遴选体系，合理配置临床师资

研究表明，临床实践导师在研究生临床能力发展过程中起主导作用，资深的带教老师与学生之间会建立相互信任的师生关系，同时起到榜样示范作用，为学生提供更多的临床学习机会，分享其丰富的临床专业知识[18-19]。因此，临床带教教师的资质对于保障MNS临床教学质量至关重要。目前，MNS 研究生临床实践导师存在对高学历学生带教经验不足、“临床导师组”不固定、遴选标准不明确等问题，导致MNS 研究生临床实践质量存在差异，成为阻碍临床能力发展的重要因素。分析其原因可能与带教老师临床工作任务中自身基础薄弱、无法平衡多种角色之间的冲突有关[3]。目前国内尚无统一的MNS 临床实践导师遴选、培训标准及合理的工作模式。成豆豆等[20]将MNS 研究生对临床实践导师的角色期望归纳为职业素质期望、品格素质期望、指导素质期望3 个主题，可为临床实践导师遴选标准化提供参考，但尚缺乏对临床实践导师培训及工作模式的相关探索。因此，应完善MNS 研究生指导老师遴选体系，将医生、专科护士等高学历人才纳入临床师资库，根据MNS 培养大纲对临床实践导师进行规范化培训，合理配置临床师资，建设一批与MNS 研究生培养目标相匹配的高水平、高素质的临床带教师资队伍。

3.4 制定个性化临床实践计划，提供前沿知识学习平台

临床实践是MNS 研究生培养的重要环节，是提升临床能力的重要途径，其重要性和意义被学生广泛认可。本研究结果显示，MNS 研究生临床实践不仅提高了学生的理论知识、操作技能、决策能力等临床技能，还促进了其临床思维的形成。因此，提示高校及医院可综合学生个人意愿，以兴趣、专业方向、研究方向及实践医院的特点为落脚点，制定个性化临床实践计划，最大化发挥其优势。本研究结果还表明，通过医院的学术交流平台学习前沿知识和技术，增强学生的分析判断、知识整合和创新能力，对学生临床能力的发展具有较好的促进作用。对外交流学习是知识的流动和互换，医院作为MNS 研究生培养的依托平台，应发挥其资源优势，积极创造对外交流学习的机会，通过派遣学生短期培训、开展科研合作项目、举办学术会议等，开拓MNS 研究生的视野，促进其对护理最新进展和前沿知识的了解，培养复合型卓越护理人才[21]。

4 小结

本研究结果提示，MNS 研究生自我认知、考核、管理及临床师资配置均有待完善。国家及各高校应不断探索，逐步形成符合我国国情的培养模式；医院应积极探索并构建适应MNS 研究生临床实践的新模式，通过壮大师资队伍、完善考评体系、整合优质资源等途径提高学生的临床能力；学校-医院-个人应实现三方联动，根据学生专业方向、研究方向适时调整培养计划，持续追踪，做到动态管理，切实发挥临床实践优势。培养与社会需求接轨的高级临床实践护理人才，推动我国护理事业的发展，为提升国民健康水平做出贡献。