城市社区卫生服务中心发展情况调查研究

李娅玲，顾燕峰，郑艳玲，蔡学民，王伟，余海燕，杜兆辉

1.200126 上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心全科

2.200126 上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心药剂科

3.430081 湖北省武汉市，武昌区首义路街社区卫生服务中心全科

4.266101 山东省青岛市，崂山区社区卫生服务中心全科

5.610014 四川省成都市，青羊区新华少城社区卫生服务中心全科

随着国务院出台《关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发〔2006〕10号）》［1］，我国城市社区卫生服务得到政府部门的大力支持，构建起一整套以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理且协作密切的城市卫生服务体系。为深化基层医药卫生体制改革，政府部门先后在全科医生制度、基本药物制度、基层医疗卫生机构补偿、分级诊疗制度、全科医生培养、财政支出责任划分等方面出台相关文件，为基层医疗卫生机构在制度制订、人才培养、经费支持、药物研究等方面的发展与改革提供保障。但既往相关研究缺乏对城市社区卫生服务中心的发展情况、所取得的成效及所存在的问题进行系统性调研。本研究旨在了解我国新时期城市社区卫生服务中心发展情况，为社区卫生服务中心的高质量建设提供指导建议及评价依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年10月，课题组采用方便抽样法选取东、中、西部13个省份的社区卫生服务机构，以中国社区卫生协会中心主任联合工作委员会、社会办社区卫生服务中心工作委员会的委员单位为优先选择单位，共抽选出50家社区卫生服务机构。被选取机构按经济类型可分为：公立机构40家，民营机构10家；按地域划分可分为；东部地区4个省/直辖市（北京市、上海市、山东省、广东省），中部地区4个省（黑龙江省、安徽省、河南省、湖北省），西部地区5个省/自治区（四川省、广西壮族自治区、青海省、甘肃省、宁夏回族自治区）。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计：课题组通过查阅期刊发文、政府文件、书籍等文献，整理出城市社区卫生服务发展、考核的关键核心指标，初步制定调查问卷，采用意见征询的方式邀请 10名社区卫生服务管理者对相关指标提出适用性建议，根据专家建议修订问卷。调查问卷分基础数据和评估内容两部分：基础数据包括辖区面积、辖区常住人口数、职工人数、门诊人次数；评估内容包含4项Ⅰ级指标（机构设置、服务功能、服务方式、服务支持）、13项Ⅱ级指标（建筑面积、床位设置、功能设置；门诊服务、住院服务、家庭医生签约服务、公共卫生服务；资源整合、数字化；人员配比、人员要求、教学任务、科研任务）、33项Ⅲ级指标。选取2006年（如果建院时间在2006年之后，则选择建院首年数据）的数据和2021年的数据进行对比，考虑新型冠状病毒感染的影响，本研究也纳入2019年的数据作为参考。调查问卷总分103分（包含附加分3分，分别为2分的“医技辅助服务”和1分的“开展远程诊疗服务”），计算相对得分率。相对得分率=该项目得分中位数/该项目总分，其能够体现该指标实际结果与评价指标的差距，相对得分率越高，说明该指标完成越好，与评价指标越接近。

1.2.2 调查方法：每家社区卫生服务中心推荐1名人员作为问卷调查员，共计50名。于2022年11月采用线上会议方式统一组织培训调查员，会议结束后建立微信群，发布问卷的Excel表格。调查员调查所在社区卫生服务中心相关人员，收集问卷所需相关数据后通过“问卷星”填报问卷。问卷填报在2022年12月中旬全部完成，回收50份有效问卷，有效回收率100.00%。

1.3 统计学方法

采用Excel 2021软件整理数据，SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以（±s）表示，多组间比较采用方差分析；计量资料不符合正态分布，以［M（Q1，Q3）］表示，多组间比较采用Friedman检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础数据

在研究的50家社区卫生服务中心中，社区卫生服务中心建院时间在2006年之前的有24家（48.00%），在2006年之后的有26家（52.00%）。2021年社区卫生服务中心辖区“常住人口”“ 职工总数”“卫技人员数”“门诊人次数”均较2006年有所增长，但“门诊人次数”较2019年下降了35.01%；上述四项不同年份数据比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 社区卫生服务中心基础数据［M（Q1，Q3）］Table 1 Basic data of community health service centers

2.2 评价指标结果

2.2.1 Ⅰ级指标得分 “机构设置”“服务功能”“服务方式”“服务支持”2021年中位数得分均高于2006年或建院首年，不同年份比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。2021年Ⅰ级指标中“服务支持”相对得分率［47.37%（9.00/19.00）］低于“机构设置”［77.27%（25.50/33.00，χ2=4.829，P＜0.001）］、“服务方式” ［76.92%（10.00/13.00），χ2=2.795，P＜0.001］、“服务功能”［61.84%（23.50/38.00），χ2=1.083，P=0.001］，差异有统计学意义。

表2 Ⅰ级评价指标得分情况Table 2 Score of grade I indicators

2.2.2 机构设置Ⅱ、Ⅲ级评价指标得分 “建筑面积”中位数得分均为0分，“床位设置”不同年份中位数得分均为1.00分，相对得分率为［50.00% （1.00/2.00）］，不同年份数据比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。“功能设置”中“其他辅助部门”“管理部门”的相对得分率均为100.00%。“基本医疗服务”“专科诊疗服务”“特色医疗服务”“公共卫生服务”“医技辅助服务”2021年中位数得分均高于2006年或建院首年，不同年份中位数得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 机构设置Ⅱ、Ⅲ级评价指标得分情况Table 3 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of institutional configuration

2.2.3 服务功能Ⅱ、Ⅲ级评价指标得分 “门诊服务”“家庭医生签约服务”“公共卫生服务”中位数得分2021年均高于2006年或建院首年，不同年份中位数得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。“社区常见病、多发病和慢性病诊治” “住院服务内容”相对得分率三个年份均为100.00%。“住院床位使用率”相对得分率仅为25.00%（1.00/4.00）。“公共卫生服务”中位数得分从2006 年或建院首年的2.00分上升到2021 年的9.50分，2021年相对得分率为59.38%（9.50/16.00），其中“老年人健康管理和医养结合服务管理”相对得分率为50.00%，“儿童健康管理服务”相对得分率仅为33.33%，见表4。

表4 服务功能Ⅱ、Ⅲ级评价指标得分情况Table 4 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service function

2.2.4 服务方式Ⅱ、Ⅲ级评价指标得分 “资源整合”“数字化”2021年中位数得分均高于2006年或建院首年，不同年份中位数得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。“资源整合”2021年相对得分率为100.00%，见表5。

表5 服务方式Ⅱ、Ⅲ级指标得分情况Table 5 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service mode

2.2.5 服务支持Ⅱ、Ⅲ级评价指标得分 “全科医师（含中医全科）”“公共卫生医师”“科研任务”三项指标中位数得分均为0分，“全科医师（含中医全科）”“科研任务”不同年份中位数得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。“人员配比” “人员要求” “教学任务”中位数得分2021年均高于2006年或建院首年，不同年份中位数得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 服务支持Ⅱ、Ⅲ级评价指标得分情况Table 6 Score of grade Ⅱ、Ⅲ evaluation indicators of service support

3 讨论

2021年6月4日，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发〔2021〕18号）》［2］，旨在推动公立医院高质量发展及更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。在新的公立医院高质量发展背景下，需要科学分析和总结近20年的社区卫生服务发展经验和教训，不断解决发展中存在的掣肘问题。

3.1 要加大卫生资源投入

调查显示，机构设置中“建筑面积”“服务支持”的得分都较低，“建筑面积”中位数得分均为0分，而建筑面积不足，又会影响“床位设置”的达标情况，可能的原因之一是城市用地紧张导致征地困难［3］，很多医疗卫生机构都位于城市的繁华地带，要征得符合医疗卫生机构设计规范、地理位置较好的土地非常困难，难以扩大建筑面积；原因之二是改建困难，部分医疗卫生机构存在房屋没有产权证［3］，房屋老旧、城市规划政策限制等因素，难以改建。建议政府加大社区卫生服务中心的资源投入，通过发改委增加医疗卫生机构用地，解决社区卫生服务中心业务用房面积不够的问题。

“服务支持”相对得分率低于Ⅰ级评价指标中其余三项，其中“全科医师”“公卫医师”“科研任务”中位数得分均为0分，表明人员配比严重不足、科研创新能力薄弱，其与上海市全部社区卫生服务中心的质控督查结果一致［4］。社区卫生服务中心实行收支两条线、绩效封顶、薪酬激励不够、存在人员招录难、人才留住难等困境，是掣肘社区卫生服务中心高质量发展的核心问题。建议根据业务工作量和医院发展需求动态调整编制数，落实“两个允许”要求［5-6］，对高层次人才加大政策支持力度，非编人员同工同筹，基层全科医生工资水平与当地公立综合医院同等条件临床医师工作水平相衔接，建立以社区卫生服务中心内部标化工作量及质量评价为导向的绩效分配机制，激活内部竞争力。通过内部、外在的激励和分配机制调整，让医务人员愿意到基层工作，人才愿意留在基层。科技创新是推动卫生健康事业发展的强大动能［7］，科研能力较强的社区卫生服务中心应起到带头引领作用，促进学科内涵建设与发展。

3.2 要持续提高服务能力

服务能力是体现社区卫生服务中心业务能力内涵的指标，包含医疗和公共卫生两个方面。“医疗服务能力”中“住院服务功能”较弱，“床位设置”“住院床位使用率”得分都较低。社区卫生服务发展理念先后经历了“六位一体”“两个基本”“全科医生首先是一名医生”等认知时期，使社区卫生服务功能侧重点不断调整，曾经一度大幅减少社区诊疗项目，对住院服务也缺乏重视，老年护理床位处于长期“压床”的状态［8］，导致社区基本医疗的弱化，住院床位未能得到合理、充分利用，带来群众对社区卫生基本医疗服务的感受度降低。要强化基层医疗服务能力，加强全科医生临床能力的培养，增加社区卫生服务中心床位设置，提高床位周转率和使用率，让有限的床位可以服务真正需要医疗照护的居民。

许多公共卫生服务的评价指标高于国家现有的对社区的考核标准，这为评选高质量社区卫生服务中心提供了能拉开差距的指标。2021年“公共卫生服务”的指标相对得分率较高，为59.38%，其中“老年人健康管理和医养结合服务管理”“儿童健康管理服务”相对得分率较低。这些工作质控考核在公共卫生方面，但实际管理过程中需要全科医生、公卫医生协作完成。要强化医务人员“医防融合”的意识［9］，建立协作工作的服务体系，全科医生在为居民提供诊疗服务时，要将国家基本公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，落实个体健康预防，实现“医中有防、防治结合”，公卫医生负责社区层面的公共预防策略全人群的规划和实施。

作者贡献：李娅玲负责设计研究方案，研究过程的实施，数据统计，撰写论文；顾燕峰负责数据收集和整理，研究过程的实施；郑艳玲、蔡学民、王伟负责联系入组调查的社区卫生服务中心；余海燕负责研究相关文献的检索，整理；杜兆辉提出研究思路，设计研究方案，论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。