肝功能指标与吉兰-巴雷综合征短期预后的关联性

王亚婷,郭俊爽,杨 凡,董蕊蕊,苗 旺

郑州大学第一附属医院神经重症监护病房 郑州 450052

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是一种免疫介导的多发性周围神经病[1],急性起病,以快速进行性上升性肢体无力为特征,最终可影响呼吸肌、颈肌等[2]。静脉注射免疫球蛋白和血浆置换对GBS有效,能够加速患者功能恢复和改善预后,但治疗后仍有约5%的患者死亡、20%的患者发病1 a后不能独立行走[1],因此,有必要识别短期预后的影响因素,为临床干预提供参考。有研究[3-5]发现一些GBS患者急性期存在难以解释的轻度肝功能损害,且肝酶升高与疾病严重程度有关,同时C反应蛋白水平迅速增高[5]。也有研究[6]结果显示,一线疗法(静脉注射免疫球蛋白)治疗后GBS患者若出现血清白蛋白下降,则提示预后不良。上述研究结果提示肝功能指标可能与GBS的病理机制和病情转归关系密切。本研究分析了肝功能指标与GBS短期预后的关联性,以期寻找到GBS短期预后的预测标志物。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2019年9月至2021年12月就诊于郑州大学第一附属医院的209例GBS患者作为研究对象。纳入标准:①参照1990年提出的GBS诊断标准[7]和2019年版《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》诊断标准[8],结合典型的临床表现及支持表现[9]诊断为GBS。②入院前未接受激素、丙种球蛋白、血浆置换/免疫吸附等治疗。③年龄≤80岁。排除标准:①Miller-Fisher综合征、急性泛自主神经病等变异型GBS。②伴发肿瘤。③合并有其他严重的自身免疫性疾病。④器官功能衰竭。⑤合并外伤、脑炎等严重影响活动的疾病。⑥临床资料不全。209例年龄M(P25,P75)为52.00(30.00,65.50)岁,男121例,女88例。

1.2 一般资料的收集从病历中收集相关信息。人口学数据包括性别、年龄。临床资料包括发病诱因、发病季节、入院Hughes功能分级量表(Hughes function grade score,HFGS)评分、是否伴有颅神经或自主神经受累、治疗方案、住院时间、白细胞计数等。

1.3 肝功能指标入院时检查肝功能,包括肝酶(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶)、白蛋白、球蛋白,计算白蛋白球蛋白比值(albumin globulin ratio,AGR)。

1.4 随访出院时再次使用HFGS评定患者的短期预后,HFGS评分≤3分为短期预后良好,>3分为预后不良[10]。出院时,113例预后良好,96例预后不良。

1.5 统计学处理使用SPSS 21.0、GraphPad Prism 8、MedCalc 19和R进行数据分析。年龄、住院时间、入院HFGS评分、白细胞计数、肝酶、白蛋白、球蛋白和AGR均采用M(P25,P75)表示,预后良好和预后不良组比较采用秩和检验;两组性别、发病诱因、发病季节、神经受累情况、治疗情况的比较采用χ2检验或精确概率法。采用Logistic回归分析评估肝功能指标与短期预后的关联性。采用ROC曲线评价肝功能指标对短期预后的预测能力,使用净重新分类指数(net reclassification index,NRI)、综合判别改善指数(integrated discrimination improvement,IDI)度量指标的预测效能。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 预后良好组和预后不良组一般资料的比较见表1。与预后良好组相比,预后不良组年龄较大、入院HFGS评分较高,白细胞计数较高,住院时间更长(P<0.05);两组性别、发病诱因、发病季节、颅神经和自主神经受累患者比例、治疗方案差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 预后良好组和预后不良组一般资料的比较

2.2 预后良好组和预后不良组肝功能指标的比较见表2。两组肝酶水平差异无统计学意义(P>0.05)。与预后良好组比较,预后不良组白蛋白较低,球蛋白较高,AGR较低(P<0.05)。

表2 预后良好组和预后不良组肝功能指标的比较

2.3 AGR与GBS短期预后的关联性分析根据2.1、2.2结果,进一步分析AGR与GBS短期预后的关联性。以短期预后为因变量(预后良好=0,预后不良=1),以年龄、入院HFGS评分、白细胞计数、住院时间为调整因素,以AGR为自变量,进行Logistic回归,结果(表3)显示,AGR与GBS短期预后存在关联。

表3 AGR与GBS短期预后的关联性分析

2.4 AGR对GBS短期预后的预测价值分析以短期预后为因变量(预后良好=0,预后不良=1),以入院HFGS评分、AGR为自变量,进行Logistic回归,结果两者β(95%CI)分别为3.056(2.009～4.103)和-0.926(-1.759～-0.093)。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果表明拟合效果良好(χ2=5.020,P=0.755)。以此回归模型为入院HFGS评分和AGR联合预测指标。

分别绘制入院HFGS评分、AGR及两者联合预测GBS短期预后的ROC曲线,结果(见图1和表4)显示,两者联合预测GBS短期预后具有更高的准确性。进一步行NRI和IDI分析,两者联合较单独使用的预测效能有所提高(表4)。

图1 入院HFGS评分、AGR及两者联合对GBS短期预后的ROC曲线

表4 入院HFGS评分、AGR及两者联合对GBS短期预后的预测效能

3 讨论

GBS是全球范围内引起急性弛缓性麻痹的最常见疾病。肝脏与神经系统之间联系紧密,肝功能极度障碍时,会引发全身和中枢神经系统炎症,影响神经递质传递[11]。因此,肝功能可能与GBS的病情转归关系密切。本研究未发现肝酶与GBS短期预后有关联,但是AGR降低与GBS短期预后不良相关联。这种现象符合GBS的内在病理机制。免疫和炎症反应均参与GBS的病理机制,导致神经损伤[12]。白蛋白和球蛋白是血清中的关键组成蛋白,参与全身炎症反应[13]。白蛋白主要由肝脏产生[14],其水平可以反映肝功能[15-16]。白蛋白不仅具有调节胶体渗透压、运输药物、抗氧化、减少血栓形成等特性,还参与神经保护过程[17];白蛋白降低则提示患者营养状况不佳,难以抵抗疾病消耗。在炎症刺激和免疫反应条件下,细胞因子介导肝脏合成球蛋白增加[18]。增加的球蛋白中包含病理性免疫球蛋白,后者可靶向周围神经自身抗原,介导神经免疫性损伤[1];同时,促进免疫球蛋白升高的细胞因子也会加重神经的炎症性损害[18]。AGR作为白蛋白和球蛋白的组合,可以同时反映机体的营养、炎症和免疫状态。AGR低的患者通常白蛋白较低,球蛋白较高,在一定程度上提示肝功能受损[15]。

已有研究证实AGR能够用于评估癌症转移和癌症患者的预后[19]、预测经皮肾镜取石术后炎症反应综合征的发生[13]、克罗恩病的复发[18]。本研究结果显示,入院HFGS评分增高和AGR降低均提示GBS短期预后不良,两者联合预测效能更佳。AGR是临床易于监测且可干预的指标,因此能够更好地指导临床医师决策和治疗,以改善患者预后。但本研究为单中心、回顾性研究,且随访时间较短,研究结果有待前瞻性研究进一步验证。