房间隔缺损封堵器置入治疗胸腔胃左主支气管瘘一例

李宗明,任克伟,韩新巍,李 磊,周子鹤,李亚华

郑州大学第一附属医院介入科 郑州 450052

胸腔胃左主支气管瘘是食管切除术后的一种危重症,典型的临床症状为饮食性呛咳,呈烧灼样、刺激性,卧位加重,多数患者死于顽固性肺部感染和营养衰竭[1]。气道覆膜支架置入治疗胸腔胃气道瘘已得到广泛的临床认可,但覆膜支架置入后的痰液潴留、肉芽组织增生等并发症严重影响了其远期疗效[2]。2023年1月,郑州大学第一附属医院介入科使用房间隔缺损封堵器置入治疗胸腔胃左主支气管瘘1例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者女,78岁,因“食管癌术后2个月,饮食性呛咳伴发热1个月”为主诉入院。入院前2个月因进食哽噎感接受胃镜检查,发现食管中段鳞状细胞癌。食管癌根治术后1个月出现饮食性呛咳,饮水时显著,呛咳出食物残渣,伴有咳嗽、咳脓痰、发热(最高达39.4 ℃)。胸部CT扫描显示胸腔胃左主支气管瘘(图1A、B),双肺感染实变;气管镜检查显示左主支气管开口处后壁有瘘口形成(图1C)。上消化道碘剂造影可见对比剂通过胸腔胃进入左主支气管内。给予禁食水、静脉营养支持、胃肠减压、止咳化痰以及抗炎治疗后,患者呛咳及肺部感染未见明显好转。

A:胸部CT扫描肺窗显示胸腔胃左主支气管瘘,双肺感染;B:胸部CT扫描纵膈窗显示胸腔胃左主支气管瘘;C:气管镜检查显示左主支气管开口处后壁瘘口形成。

1.2 房间隔缺损封堵器的置入手术材料:开口器,5F造影导管、0.035英寸(1英寸=2.54 cm)水膜导丝、0.035英寸加硬导丝(日本泰尔茂株式会社),8F输送鞘(美国COOK公司),房间隔缺损封堵器(6 mm,上海形状记忆合金材料有限公司)。

手术经过:患者仰卧于数字减影血管造影检查台上,口服碘对比剂造影后,通过口腔送入5F造影导管和0.035英寸水膜导丝,两者配合进入胸腔胃,并通过瘘口进入左主支气管内,更换0.035英寸加硬导丝,沿导丝送入8F输送鞘至左主支气管内,通过鞘管送入房间隔缺损封堵器至鞘管头端,后退鞘管释放封堵器的前伞至左主支气管内,后退鞘管使前伞紧贴在左主支气管后壁,继续后退输送鞘释放后伞于胸腔胃,解脱释放封堵器(图2)。复查上消化道造影未见对比剂外溢进入气道。

A:0.035英寸水膜导丝通过胸腔胃端瘘口进入左主支气管内;B:8F输送鞘通过胸腔胃端瘘口进入左主支气管内,并送入封堵器;C:封堵器前伞释放于左主支气管内;D:封堵器后伞释放于胸腔胃内;E、F:封堵器释放后冠状位、矢状位透视图像。

1.3 术后处理术后给予抗炎、化痰治疗。术后3 d复查胸部CT显示封堵器位置良好,肺部感染较前明显减轻(图3A、3B);气管镜检查显示封堵器位置良好,瘘口封堵完全(图3C)。

A、B:胸部CT扫描肺窗、纵隔窗显示封堵器位置良好,肺部实变较前明显减轻;C:气管镜检查。

1.4 疗效评估术后患者体温逐渐恢复正常,咳嗽咳痰症状明显好转,术后第3天恢复经口进食,未再出现呛咳症状。术后1个月复查CT,封堵器位置良好,瘘口封堵完全。

2 讨论

正常食管走形于左主支气管的后方。食管广泛切除后,胸腔胃走形于原食管床区,由于多种原因可导致胸腔胃与气道直接相通。胸腔胃左主支气管瘘是一种比较常见的危重症,因强腐蚀性的胃液进入气道内,导致患者出现烧灼样、刺激性呛咳以及顽固性、腐蚀性肺损伤,再加上细菌感染,以及禁食水导致的营养不良,多数患者死于心肺功能衰竭和营养衰竭。

对于胸腔胃左主支气管瘘,内科治疗包括禁食水、静脉营养支持、胃肠减压、止咳化痰以及抗炎治疗,瘘口难以愈合。有学者[3]尝试外科修补瘘口,由于患者是胸腔胃食管吻合,胃的前壁已经和气道后壁粘连融合为一体,术中分离困难。另外多数患者由于肺部感染、营养不足导致体质较差,无法耐受外科手术。在这种情况下,韩新巍教授的团队在国内率先使用气道覆膜支架置入治疗胸腔胃气道瘘[3]。胸腔胃气道瘘介入治疗后瘘口愈合的可能性很小,尤其是放疗后的患者,组织已失去再生能力,瘘口几乎不会愈合,所以支架需要长期留置。支架置入后远期并发症发生率较高[2],其中包括痰液潴留(35.5%)、肉芽组织增生导致的支架再狭窄(31.31%)、瘘口封堵不全(23.23%)等。Green等[4]报道1例食管癌切除术后的食管右主支气管瘘(直径6 mm),使用Amplatzer鼻中隔封堵器治疗后,肺部症状好转。Grossheim等[5]报道使用心脏缺损封堵器成功治疗2例食管气管瘘。宋玮等[6]采用自制封堵器治疗消化道-呼吸道瘘,瘘口封堵效果满意。Desai等[7]使用房间隔缺损封堵器治疗1例右肺全切后的右主支气管胸膜瘘,瘘口封堵满意。还有学者[8-9]尝试使用先心封堵器治疗消化道瘘,也取得了突破性的成果。

本例为因食管癌行食管广泛切除后发生胸腔胃左主支气管瘘,患者年龄较大,体质差,考虑到气道覆膜支架的远期并发症,给予房间隔缺损封堵器置入治疗,术中封堵器置入顺利,术后患者呛咳症状立即缓解,肺部感染减轻,术后第3天恢复经口进食。术后1个月复查,封堵器位置良好,瘘口封堵完全。

房间隔缺损封堵器为镍钛合金丝编织成的自膨式双盘状结构,两盘之间由腰部相连,网状结构内部充填阻流膜。文献[10]报道封堵器置入后可刺激内皮细胞生长,最快于术后第3周气道侧封堵器表面即可上皮化,置入后4～6个月气道侧封堵器表面肉芽组织形成,进一步封闭瘘口。

综上所述,房间隔缺损封堵器可应用于胸腔胃左主支气管瘘的封堵治疗,手术操作简单,创伤小,恢复快,并发症少,但临床应用时间短,病例数少,尚需进行大宗病例的长期随访研究进一步观察房间隔缺损封堵器治疗胸腔胃气道瘘的安全性和有效性。