成人ICH患者基于MRI-DWI检查远隔病灶发生危险因素研究

蔡瑞兴 苏 莉 张 秦 谭家明

（1.山东颐养健康集团莱芜中心医院介入科，山东 济南，271103；2.山东颐养健康集团莱芜中心医院神经内科，山东 济南，271103；3.山东颐养健康集团莱芜中心医院重症医学科，山东 济南，271103）

ICH是神经系统常见出血性疾病之一，是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血,占急性脑血管病的15%，具有起病急骤、致死致残率高等特点，目前缺乏有效治疗手段[1]。ICH发生后血肿所造成占位效应可直接压迫周围脑组织，影响中枢神经系统功能[2]。而相当部分患者可出现远隔部位血肿，即远隔弥散受限病灶，可进一步导致病情加重[3]。国内外对于ICH患者远隔部位血肿形成潜在原因尚不明确。基于以上证据，本次研究回顾性选取2016年1月—2021年6月山东颐养健康集团莱芜中心医院收治的406例成人ICH患者作为研究对象，并根据MRI-DWI检查是否出现远隔病灶分组，分析一般资料和实验室检查指标，采用单因素和多因素法探讨成人ICH患者基于MRI-DWI检查远隔病灶发生危险因素，旨在为临床早期发现远隔病灶并给予针对性防治干预措施提供更多参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月—2021年6月山东颐养健康集团莱芜中心医院收治的406例成人ICH患者作为研究对象。研究设计符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》要求且经山东颐养健康集团莱芜中心医院伦理委员会批准，且患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合ICH诊断标准[4]；②发病24 h内入院；③年龄≥18岁；④顺利完成MRI-DWI检查。

排除标准：①需行手术治疗；②脑室或蛛网膜下腔血肿；③生命体征不稳定；④梗死后出血转化；⑤重要脏器功能不全；⑥恶性肿瘤；⑦凝血功能异常；⑧妊娠哺乳期女性；⑨临床资料不全。

1.3 方法

资料收集：通过查阅病例收集患者人口学资料、血压、血肿体积、GCS评分、血清实验室指标及影像学检查资料等。

实验室指标检测：患者均于入院次日清晨8点左右抽取空腹静脉血5 mL，血清学实验室检测均由山东颐养健康集团莱芜中心医院检验科完成，检测仪器采用罗氏Cobas C3000型全自动生化分析仪。

MRI检查：入院时依次完成头颅CT扫描和MRI扫描；MRI检查采用美国通用Signa HDx 型3.0T MRI，扫描序列包括T1WI、T2WI、DWI及FLAIR；DWI序列扫描参数具体为：重复时间=3 100 ms，回波时间=8 ms，b=1 000 s/mm2，扫描矩阵=128×128，扫描视野=240 mm，层厚=6 mm，层间距=1.2 mm，扫描时间=45 s。血肿体积计算参考多田公式；远隔病灶判定标准为：病灶距血肿＞20 mm，DWI扫描呈高信号，且ADC图呈低信号[5]。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.0软件处理数据； 正态性评估采用Kolmogorov-Smirnov检验，其中符合正态分布计量资料比较采用t检验，以（）表示；不符合正态分布计量资料比较采用Mann-Whitney U检验，以M（Q1，Q3）表示；计数资料比较采用χ2检验，以频数和百分比[n（%）]表示；多因素分析采用Logistic回归模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基于MRI-DWI检查远隔病灶发生情况

406例患者中78例出现远隔病灶，病灶数共110个，包括皮层-皮层下90个，基底节区16个，脑干和小脑各2个；远隔病灶直径为2～20 mm，平均直径为（8.33±3.69）mm，其中血肿对侧半球出现84个。

2.2 成人ICH患者远隔病灶发生危险因素单因素分析

出现远隔病灶组SBP水平、DBP水平、WBC水平、NEU水平、NLR水平及空腹血糖水平分别为（165.60±2.60）mm Hg、（91.31±7.82）mm Hg、（12.20±2.85）×109/L，（10.72±1.76）×109/L，[7（4，13）]，（8.05±1.78）mmol/L，均显著高于未出现远隔病灶组的（154.89±2.29）mm Hg、（82.95±8.74）mm Hg、（9.51±1.91）×109/L，（7.65±1.42）×109/L，[4（2，8）]，（5.89±1.33）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）；单因素分析结果显示，SBP、DBP、WBC、NEU、NLR及空腹血糖水平均与成人ICH患者远隔病灶发生有关（P＜0.05），见表1。

表1 成人ICH患者远隔病灶发生危险因素单因素分析

2.3 成人ICH患者远隔病灶发生危险因素多因素分析

以远隔病灶发生作为因变量，以单因素分析有统计学意义指标作为自变量，纳入Logistic回归模型分析，结果显示，高空腹血糖、高NEU及高NLR水平均是成人ICH患者远隔病灶发生独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 成人ICH患者远隔病灶发生危险因素多因素分析

3 讨论

CT用于ICH诊断价值已获得广泛认可，但在临床实践中往往无法准确发现远隔部位病灶；SPECT尽管在观察到远隔部位灌注下降现象，但成像效果较差；而SPECT/CT成像效果满意，但存在操作复杂、价格昂贵及临床普及率低等问题[6]。MRI近年来已被广泛用于颅脑及中枢神经系统疾病诊断，检查费用相对低廉，同时操作简便。有报道提示，MRI-DWI 联合SMI 能够早期诊断脑出血，其中发病早期（0～3 h）表现为DWI中央区低信号，边缘区稍高信号，SWI中央区极低信号，边缘区极低信号；发病中期（4～12 h）表现为DWI中央区等/低信号，边缘区高信号，SWI中央区极低信号，边缘区极低信号；发病晚期（13～24 h）表现为DWI中央区等/低信号，边缘区高信号，SWI中央区低信号，边缘区极低信号。本研究406例患者中78例出现远隔病灶，病灶数共110个，包括皮层-皮层下90个，基底节区16个，脑干和小脑各2个，提示成人ICH患者远隔部位血肿多见于皮层-皮层下及对侧半球，与以往报道结果相近[7]。出现远隔病灶组SBP水平、DBP水平、WBC水平、NEU水平、NLR水平及空腹血糖水平均显著高于未出现远隔病灶组，差异有统计学意义（P＜0.05）；单因素分析结果显示，SBP、DBP、WBC、NEU、NLR及空腹血糖水平均与成人ICH患者远隔病灶发生有关（P＜0.05）；多因素Logistic回归模型分析结果显示，高空腹血糖、高NEU及高NLR水平均是成人ICH患者远隔病灶发生独立危险因素（P＜0.05）。提示空腹血糖、NEU及NLR水平可能与成人ICH患者基于MRI-DWI检查远隔病灶发生独立危险因素相关。

目前对于远隔弥散受限病灶性质尚无明确定论，早期研究中此类病灶往往被判定为梗死灶；有学者报道显示，上述病灶往往在ICH发病后12周内消失，且FLAIR扫描无法检测到相关病灶痕迹，故此类病变单纯归为梗死灶难以解释[8-9]。分析认为ICH后远隔弥散受限病灶作为继发远隔可逆性出血病灶更为合适。现有研究认为，脑出血后远隔弥散受限病灶形成可能与微血管病变、脑动脉粥样硬化、静脉引流不畅、早期降压过度及血肿组分远端扩散等有关[10-11]。相关报道提示，对于ICH患者如降压下降过度较易出现低灌注状态，进而导致继发性脑损伤出现，增加短期残疾及死亡风险[12]。而一项SWI检查研究证实，脑出血患者血肿成分可沿脑部间隙向外扩散[13]。

本次研究单因素和多因素分析结果显示，高空腹血糖是成人ICH患者远隔病灶发生独立危险因素；但HbA1c水平与成人ICH患者远隔病灶发生无关，提示出现远隔病灶者应激性高血糖发生风险较高，据此推测，应激性高血糖可诱导ICH后远隔病灶出现。应激性高血糖属于严重脑血管病常见并发症之一，可用于评估机体应激反应水平；有报道显示，应激性高血糖可诱发机体代谢及免疫功能紊乱，影响临床预后[14-16]；而应激性高血糖继发脑损害可能机制包括酸中毒、血液高凝状态、细胞内Ca2+过载及血脑屏障破坏等。

本次研究单因素和多因素分析结果显示，高NEU和高NLR水平均是成人ICH患者远隔病灶发生独立危险因素。既往研究提示，血肿成分可早期诱发炎症反应并在脑出血发生发展各阶段发挥关键促进作用[17-18]。ICH患者发病后短时间内即可出现外周血NEU增多现象，并在出血部位聚集；而NEU所诱发神经毒性被认为与ICH患者脑功能损伤关系密切[19-20]；另有动物实验研究证实，NEU耗竭后血脑屏障破坏明显减轻，血管通透性下降，炎症细胞激活被抑制；此外，ICH发生后可导致交感神经和HPA过度激活，儿茶酚胺及类固醇水平显著升高，进而引起外周淋巴细胞功能异常，炎症反应加重[21-22]。而NLR可反映机体NEU和LYM数量间平衡状态，已被用于免疫炎症状态评估，其水平越高提示全身炎症反应越严重[16-17]。

本次研究不足之处：①作为单中心回顾性研究，无法避免选择偏倚存在；同时样本量偏小导致证据力度偏低；此外本研究尽管证实高空腹血糖、高NEU及高NLR水平与成人ICH患者MRI-DWI检查远隔病灶出现密切相关，但其确切发病机制尚不清楚，仍需进一步深入研究。

综上所述，高空腹血糖、高NEU及高NLR水平成人ICH患者更易发生基于MRI-DWI检查远隔病灶，且多见皮层-皮层下区域。