小议“坏病”与“施治防误”

杨心语 姜入语 樊文彬

（重庆医科大学中医药学院，重庆，400016）

“坏病”是由张仲景提出的病证学概念[1]。“施治防误”为“坏病”的具体治疗措施，两者相辅相成。《伤寒杂病论》中论及失治或因失治而“坏病”的条文高达107条[2]。但后世对“坏病”的概念众说纷纭，如有医药所坏[3]；太阳少阳辨证多端，无一名可用，故称“坏病”等[4]。“施治误治”为张仲景根据既往失治、误治案例，创造性提出一系列治疗坏病、挽救失误的成功经验与措施[1]。然而由于社会偏见弊端与认识经验不足，相关文献对“施治防误”研究分析不足且记录分散。对中医文献的研究，总结“坏病”概念演变与“施治防误”发展，举隅现代临床疾病病机及治疗，利于丰富“治未病”理念、中医病证概念与临床治疗结合发展。

1 坏病

“坏”从土从褱（huai），变质、改变之意，故“坏病”即为变证[5]。但“坏病”并非一种原发性疾病，其发生发展应在原发病、内伤基、外伤等基础上[6]。历代对“坏病”较少探讨，其内涵亦未见扩充演变，目前根据不同文献可得出不同的“坏病”概念和现代由于西医西药误诊治疗，增添对中医基础理论研究困扰和复杂。运用“坏病”相关文献，对材料进行全面辨别，正确解读。

1.1 坏病相关文献溯源

与“坏病”相关文献成书年代及学术内容，见表1。由表1可知，自张仲景后，与“坏病”的相关文献渐寡，直至金代后，成无己等人才重视“坏病”。由于历史原因、社会对“坏病”偏见与传授方式低效，“……秘仲景要方不传”，造成后世对“坏病”概念解析出现分歧[7]。如成无己认为辨证错误导致“坏病”；喻昌认为太阳少阳变证统称为“坏病”等，但大部分医家皆以因失治、误治使原发病出现反常变化，证候错综复杂，已无六经临床特征的病证为本义。

表1 与“坏病”相关文献成书年代及学术内容一览表

1.2 坏病概念解析

1.2.1 仲景释坏病

“坏病”是张仲景原创性观点。《伤寒杂病论》第16条首次提出“坏病”，“太阳病三日……仍不解者，此为坏病。……随证治之”。太阳病发病数日后，发汗温针之后仍有不能缓解，此为误治，太阳病的病证由病“脉浮紧但发热汗出”转为“脉浮紧，发热后汗不出”，认为此时病位仍在表，但气不上冲者，故不可使用桂枝汤，如若再使用，则病情加重转变。坏病，即变证，指因失治、误治使原发病出现反常变化，证候错综复杂，已无六经临床特征的病证。后明确指出“坏病”：一明晓疾病，却放任不管，某证从无到有，甚至或由症变为病，如百合病在一个月内不解除，就会添加口渴，发热证；二辨错病证，导致疾病由轻到重，“风病……必拘急”；三遣方用药时，药量有误，药量过度，导致其他邪气的产生；药量过轻，药不胜病，如“产妇腹痛，法当以枳实芍药散……，此为腹中有干血著脐下……”，药量不足则导致瘀滞的气血变成干血；四药物处理或熬制不当，变生他病，如在服用治历节的乌头汤时先“服七合……尽服之”。临床上因不审阴阳虚实，而盲目地滋养或妄用汗、吐、下等法祛邪，以致旧病未愈，新病复起者屡见不鲜，也加深了医生与患者之间的矛盾。张仲景由此提出临床治疗规则，如在运用下法时，强调辨证施治，谨守病机，对证用药，总结“不可汗”“不可下”证型[8]。

1.2.2 喻昌释坏病

喻昌认为从《伤寒杂病论》的本义出发。“坏病”仅在“太阳病”与“少阳病”篇章中，故只太阳少阳有“坏病”并且独创阳明无坏病之解[9]。《尚论篇·卷三》中“坏病者……治法多端，无一定可拟，故名之为坏病也”。“坏病”，即太阳经与少阳经病证若因失治、误治的变证多端故统称“坏病”。阳明无坏病原因为阳明多误治且阳明可汗、可吐、可下。此外喻昌鉴别“坏病”与过经不解。“坏病”仅在太阳少阳，不传他经；而过经不解为疾病三阴皆可传至。

1.2.3 成无己等释坏病

表1中，其余关于“坏病”相关文献中呈现相同的观点：成无己、方有执、柯琴等人认为 “坏病”皆可为因辨证错误导致变证丛生或汗吐下仍不解的疾病。此外，方有执认为 “坏病”也疾病经过诸方后无解，无病名可以命名的变证；杨承祖《伤寒论译释》认为“坏病”为伤寒六经病因误治导致变证，无规律条例可循，常规疗法皆不能处理的病证；秦之桢的《伤寒大白·卷四》提出还可此经之病，用不此经之方法正治者，也可为坏病。

总结各名家“坏病”文献，结合六经辨证理念，绝大多数医家认为“坏病”即为失治、误治使原发病出现变证，已无六经临床特征的病证。

2 施治防误

“施治防误”包括如何防止“坏病”和“坏病”处理方法。张仲景认为治疗时既要未病先防，防止疾病传向其他的脏腑的想法，又要审时度视，立法遣方用药，以杜绝医源性疾病，减少“失治”“误治”, 以免给疾病转归带来不利影响。目前总结失误诊治经验者较少，临床不断重复前人的错误。失误诊治教训的分析，注重反面教材的总结，助于中医基础与临床治疗发展。

2.1 施治防误溯源

瘟疫四起和药物缺乏，误治导致疾病生变，死亡率上升，张仲景重视正治和熟悉误治后变病。提及各医家传承，囫囵吞枣，只学其技，不思其意，灵活不足，顺旧辨证，按书治之；三部不参，脉诊不合，粗粗定证；不观其色，不闻其音，仅一治之。故列举大量例子以警示世人并提出“施治防误”观点。“施治防误”本义为医生治疗时防止错误，后扩展误治后许措施。

“施治防误”相关文献成书作者及学术内容，见表2。由表2可知，治疗总则应为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；“以法救之”；“治病求其本也”。总之，医生应正确辨证，四诊合参，审时度势，立法遣方用药，以杜绝因误治或失治出现“坏病”。

表2 “施治防误”相关文献成书作者及学术内容一览表

2.2 “施治防误”相关文献解析

2.2.1 《 伤寒杂病论》

“施治防误”是张仲景创新提出的概念，丰富和发展“治未病”理论。“施治防误”内涵为在疾病发生时细观脉象，清楚何处所逆，减少延治或误治而引发导致病证改变。张仲景根据医案在《伤寒杂病论》中对于“坏病”后治疗进行相应的探讨。①试探法：指在误治后，不盲目地投以药剂，而是通过试探性用药探测出疾病的病位病况和发展情况。如192条曾“寒服汤药，不利不止，主之。”实乃对25条服桂枝汤之后的补充，旨在试探误用桂枝汤后病位，再行具体治疗。试探法意味正确辨证的重要性，不要盲目或不了解全面就轻易地作出决断。②先后法：指在发生医源性疾病后，应该轻重缓急治疗疾病，后世也归纳为“急者治其标，缓者治其本”。例如在伤寒中第13条“不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，……”，是柴胡证，如出现“下之以不得利，今反利者，……潮热者”，少阳阳明并病，本应该用柴胡汤治疗，结果不小心用丸药以下，导致脾胃虚弱，热邪入里，变为表寒里热证，所以先用小柴胡汤以解外邪，后以柴胡加芒硝来泻下肠胃的热[10]。此外，关于张仲景误治生变后的治疗方法还有很多，如自愈法，主证法，预测法等等，由此可以看出仲景对于施治防误的看重，而这些方法的继承更能提高医师临床辨证的能力。

2.2.2 其他医学文献

张仲景误治的思想自成一个体系，对后世产生重要的影响。如《景岳全书·论治篇》中“若用制不精……鲜有不误人者矣”，着重强调医术不精导致“坏病”[11]。明后伤寒学三大流派形成重订错简派，其中喻昌撰写《医门法律》规范医生在临床时的是非标准，即减少医患矛盾，也为规范临床医生的行为，免致庸医误人，如“若但以润治燥，不求病情，不适病所，……粗疏耳”中认为在治疗秋燥时，如果只是单单湿润，不问病情，不看病位，是错误的临床治疗思想[12]。张仲景总结创新的误治、失治内容，对后世内科学的发展和成为杂病证治的提纲起重要作用[13]。在现代，传染病的防治尤其是新冠疫情防治中不仅需要体现“治未病”的“未病先防、病后防复”，还要体现“施治防误”，减少医源性错误，降低对患者的二次伤害、提高疾病防控能力的目的，这是现代医学防治疾病的具体体现。

证实“坏病”是病证学概念，“施治防误”为“坏病”的具体治疗措施，两者相辅相成。一方面“坏病”与“施治防误”在辨证方面有相同的观点，一方面要求医生四诊合参，立法遣方用药及灵活用方，根据“坏病”病机订治法；另一方面“施治防误”为“坏病”的后续提供治疗方案，延缓疾病的进一步发展。故“坏病”与“施治防误”应属于中医“治未病”既病防变理念。

3 疾病举隅—“坏病”与“施治误治”思想运用

由于人体的复杂性、临床医生水平不足和临床不规范操作，“坏病”时常发生，如高血压，糖尿病，慢性黄疸，慢性荨麻疹，睡眠障碍等，皆是因为不同程度的误治，延治导致的坏病。对“坏病”“施治防误”进行案例举隅，清楚其内涵与关系。联合中西医结合治疗和“坏病”“施治防误”的临床思想观念，提高治愈率，降低因误治，延治导致的疾病率。

3.1 先后法

荨麻疹，中医名瘾疹，俗称鬼饭疙瘩[14]。中医认为慢性荨麻疹大多由急性荨麻疹失治、误治演变而成，因此病因病机较复杂[15]。病机为正气虚则卫气不足，而皮毛玄府外受卫气所控，卫气虚则不能控制玄府正常开合，当闭不闭，致使营卫失和，腠理疏松，营阴内伤或虚弱，营阴不能助卫气，阳气随之弱，失去外固，外邪易入而发病。同时病情日久，卫气愈虚则会导致出现玄府 “开泄不闭”的病理状态，致使正气易泄，进一步加重正虚，外邪易由开泄之玄府鱼贯而入，形成正愈虚邪愈盛的恶性循环,导致病情反复[16]。此时应用“施治防误”中先后法，先用抗组胺药治疗皮肤过敏症状，后用针灸，艾灸，汤药提高患者的免疫力，以抵抗病邪的传入。如白芍总苷联合西替利嗪治疗慢性荨麻疹，疗效好，复发率低，无不良反应[17]。

3.2 试探法

睡眠时间增多在中医病名为多寐，多寐病因多因外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、气血亏虚[18]。“多寐”病机为肝郁化火，食滞痰火，阴虚火旺等方面。其中热盛神昏是因温病初起时如误用辛温解发汗的药，邪热炽盛，热扰神明，致睡眠障碍的一组证候疾病。《伤寒杂病论》中曾记载：“三阳合病，脉浮大，……但欲眠睡，目合则汗。”三阳（太阳，阳明，少阳）并病，热邪亢盛上行，蒙蔽脑窍，导致神识模糊，精神欠佳，出现欲睡。虽为三阳合病，治疗时应用张仲景的试探法，准确找出疾病的病位和病情的发展情况，此病情虽是三阳受邪，但此时偏重阳明经脉，病位较浅，治宜以清热为主保津为辅，可用白虎汤进行治疗[19]。

4 小结

由于印刷术技术低下、社会对误治的偏见以及传授效率低下，《伤寒杂病论》仍有部分流失，“坏病”与“施治防误”研究出现断层。造成对中医理论基础研究困难以及临床治疗时经常出现他人诊断治疗时所走的错误。故整理和分析“坏病”与“施治防误”相关文献，“坏病”为因失治、误治使原发病出现反常变化，证候错综复杂，已无六经临床特征的病证为本义与“施治防误”皆以治疗总则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”进发展，进一步证实“坏病”与“施治防误”为病证名与措施关系，符合中医“治未病”既病防变理念，丰富发展中国中医思想，并影响慢性荨麻疹、睡眠障碍等现代疾病的治疗。通过对中医文献研究的梳理，剖析“坏病”与“施治防误”的概念及其发展，举隅临床疾病，有助于中医基础研究及临床规范治疗的发展。