不同时机微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的可行性及对神经功能的改善作用

刘中涛

（菏泽市中医医院神经外科，山东 菏泽，274000）

高血压脑出血是高血压严重并发症之一，由于长期血压控制不佳，引起颅内小动脉破裂出血。高血压脑出血发生后，脑室内、颅内释放多种补体复合物、凝血酶等炎性因子，损伤脑组织，出现头痛、呕吐、肢体麻木、失语、昏迷等临床表现，其致死率居于脑血管疾病的首位，严重危害患者的生命安全[1-2]。及时清除脑内血肿，解除或减轻血肿对周围脑组织的压迫、降低颅内压是改善患者预后的关键[3-4]。微创颅内血肿穿刺引流术是当前治疗高血压脑出血的常用手段，具有创伤小、操作简便的优势，临床上普遍认为出血后超过24 h手术预后效果不如在24 h内手术，但关于出血后6 h内、出血后6～12 h手术的临床疗效及预后临床尚存在一些争议。基于此，本研究旨在分析不同时机微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的可行性及对神经功能的改善作用，现将本研究结果阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月—2023年2月菏泽市中医医院收治的80例高血压脑出血患者作为研究对象，以手术时机不同将其分成三组，出血后6 h内进行手术的27例为超早期组，出血后6～12 h进行手术的27例为早期组，出血后超过24 h进行手术的26例为晚期组。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。所有患者和家属对本研究知情同意，已签署知情同意书，菏泽市中医医院医学伦理委员会对本研究进行详细审核是否符合规范要求，已批准进行。

表1 三组一般资料比较[（ ）/n（%）]

表1 三组一般资料比较[（ ）/n（%）]

出血部位平均年龄（岁）平均病程（年）平均血肿量（mL）男女小脑脑室基底节皮质下超早期组2715（55.56）12（44.44）5（18.52）5（18.52）4（14.81）13（48.15）47.28±2.438.24±1.5257.24±8.52早期组2716（59.26）11（40.74）5（18.52）6（22.22）4（14.81）12（44.44）47.25±2.418.26±1.5358.26±8.54晚期组2614（53.82）12（46.15）6（23.08）5（19.23）4（15.38）11（42.31）47.24±2.448.23±1.5558.23±8.51 F/χ20.1660.1660.2280.1300.0040.1880.0020.0030.124 P 0.9200.9200.8920.9370.9980.9100.9980.9970.883组别例数性别

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[5]中高血压脑出血诊断标准，经颅脑CT确诊者；②无手术禁忌证，首次发病者；③出血时间＜72 h者。

排除标准：①合并颅内感染、全身性感染疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤者；②颅内血管畸形、外伤等其他原因导致的脑出血者；③心脏、肝脏、肾脏等脏器功能不全者等。

1.3 方法

三组患者手术前均接受控制血压、纠正水电解质平衡、稳定颅内压等常规治疗。通过头颅CT扫描确定出血位置，避开动脉血管、重要功能区等危险结构，在血肿最大层面选取穿刺点，确定穿刺路径、计算穿刺引流管长度。依据血肿和穿刺点距离选择粗细合适的软通道，一般12或14号引流管，在穿刺点处2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉成功后尖刀破皮，手摇钻钻透颅骨，颅锥钻透硬脑膜，带针软通道沿术前预定穿刺方向及计算深度穿刺置入血肿中心，导芯拔出，使用0.9氯化钠溶液缓慢置换出30%～40%的血肿，接颅脑外引流装置。术后复查颅脑CT证实引流管的位置、残留血肿及排除有无穿刺道出血，自三通处血肿腔注入用尿激酶2～4万单位（操作前签署特殊治疗告知书），夹闭引流管2 h，之后开放引流管引流，q12 h，尿激酶注入。CT复查残余血肿量＜10 mL、无颅内压增强情况出现后进行拔管，一般置管时间是3～5 d。手术完成后予以营养神经、抗感染、控制血液等常规措施，监测生命体征。术后随访1个月。

1.4 观察指标

①格拉斯哥预后评分（GOS）[6]优良率。术后2周，使用GOS评估三组患者恢复情况，5分为优：正常生活，不存在精神障碍或存在轻度精神障碍；4分为良：可以生活自理，但存在中度病残；3分为中：意识清醒，但生活无法自理；1～2分为差：存在严重意识障碍，处于植物生存状态或死亡。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②不同时间美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[7]评分。术前、术后2周、术后1个月，使用NIHSS评估三组神经功能缺损情况，分值0～42分，分值越高意味着神经功能受损越严重。③血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-2（IL-2）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。术前、术后2周，患者空腹状态下采集静脉血5 mL，放入离心设备，3 100 r/min离心10 min取上清，使用酶联免疫吸附法测定血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平。④术后并发症发生情况及再出血率。术后1个月内，统计三组肺部感染、消化道出血、颅内感染发生情况及再出血情况。并发症发生率=（肺部感染+消化道出血+颅内感染+再出血）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

本研究采用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，组间比较经χ2检验，多组比较通过χ2趋势检验进行分析；计量资料经K-S法检验，符合正态分布，以（）表示，组内比较使用独立、配对样本t检验，多组多时间点比较采用重复方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组GOS优良率比较

术后2周，相比晚期组，早期组、超早期组GOS优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组和超早期组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组GOS优良率比较 [n（%）]

2.2 三组不同时间NIHSS评分比较

与术前比较，术后2周、术后1个月三组NIHSS评分呈依次降低趋势，相比晚期组，早期组、超早期组NIHSS评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组和超早期组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组不同时间NIHSS评分比较 （ ，分）

表3 三组不同时间NIHSS评分比较 （ ，分）

注：与同组术前比较，△P＜0.05；与同组术后2周比较，□P＜0.05。

组别例数术前术后2周术后1个月超早期组2726.25±2.5717.29±1.44△12.82±1.16△□早期组2725.33±2.5617.11±1.39△13.24±1.05△□晚期组2626.56±2.5222.25±1.48△17.33±1.32△□F 1.678108.542117.385 P 0.194＜0.001＜0.001

2.3 三组血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比较

与术前比较，术后2周三组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均降低，相比晚期组、早期组，超早期组更低，且早期组低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2周三组血清IL-2水平均升高，相比晚期组、早期组，超早期组更高，且早期组高于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比较 （）

表4 三组血清IL-6、IL-2、hs-CRP、TNF-α水平比较 （）

注：与同组术前比较，△P＜0.05；与超早期组比较，*P＜0.05；与早期组比较，#P＜0.05。

TNF-α（g/L）术前术后2周术前术后2周术前术后2周术前术后2周超早期组2747.42±3.7512.65±1.03△31.12±3.8549.29±6.74△12.48±2.256.66±0.89△62.13±4.3237.42±3.85△早期组2747.44±3.25 16.19±1.12△*31.28±3.82 45.65±6.68△*12.36±2.24 7.85±0.94△*63.17±4.34 39.58±3.35△*晚期组2647.91±3.26 24.29±1.28△*#31.24±3.79 42.74±6.28△*#12.34±2.22 9.91±0.96△*#63.11±4.29 48.57±3.59△*#F 0.172715.0750.0136.6130.031 82.5550.491 70.986 P 0.842＜0.0010.9870.0020.970＜0.0010.614＜0.001组别例数IL-6（pg/L）IL-2（pg/L）hs-CRP（mg/L）

2.4 三组术后并发症发生情况及再出血率比较

术后1个月内，相比早期组、晚期组，超早期组并发症总发生率更低，且早期组低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；相比晚期组、超早期组，早期组再出血率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；晚期组、超早期组再出血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 三组术后并发症发生情况及再出血率比较 [n（%）]

3 讨论

高血压脑出血在中老年人群中发病率较高，病情进展速度快，对于血肿量较大的患者，保守治疗效果不理想，外科手术通过解除血肿压迫，减少继发性脑损害的发生，是高血压脑出血主要治疗方法[8-10]。微创颅内血肿穿刺引流术在临床上被广泛应用，但不同手术时机的选择对手术效果和术后恢复有非常重要的影响。

高血压脑出血一般在出血30 min时血肿开始形成，6～7 h血肿压迫占位效应会造成脑组织水肿、坏死，并且随着时间的延长其严重程度不断增加。超早期微创颅内血肿穿刺引流术可以尽早清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，阻断或减轻半暗带区神经细胞产生的一系列继发不良病理生理改变，为神经功能的改善提供有利条件[11-12]。本研究结果显示，术后2周、术后1个月三组NIHSS评分呈依次降低趋势，相比晚期组，早期组、超早期组NIHSS评分更低，表明超早期微创颅内血肿穿刺引流术可有效改善高血压脑出血患者神经功能，促进病情恢复。

高血压脑出血不仅破坏出血部位脑组织，血肿分解产生物的毒性也会导致血肿周围脑组织发生水肿、变性及炎症反应，释放IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎症因子，造成血脑屏障、脑微血管通透性改变，加快血肿周围组织损伤病理进程，加重病情。超早期微创颅内血肿穿刺引流术能够尽早阻断炎症反应、脑水肿、神经损伤的恶性循环，调节血清IL-6、hs-CRP、TNF-α、IL-2水平，减轻炎症反应，减少并发症的发生，促进患者康复[13-15]。本研究结果显示，术后2周，相比晚期组、早期组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平，超早期组更低，且早期组低于晚期组；相比晚期组、早期组血清IL-2水平，超早期组更高，且早期组高于晚期组；术后1个月内，相比早期组、晚期组，超早期组并发症总发生率更低，且早期组低于晚期组，表明超早期微创颅内血肿穿刺引流术可调节高血压脑出血患者炎症因子水平，降低术后并发症发生率。术后2周，相比晚期组，早期组、超早期组GOS优良率更高；术后1个月内，相比晚期组、超早期组，早期组再出血率更低，表明超早期微创颅内血肿穿刺引流术与早期微创颅内血肿穿刺引流术治疗效果相当，但超早期微创颅内血肿穿刺引流术存在再出血率较高的不足。分析原因可能是：高血压脑出血患者在超早期血肿形成不完全，稳定性差，若在此时间进行手术，止血难度大，出血血管容易再出出血，增加再出血风险。

综上所述，超早期微创颅内血肿穿刺引流术可有效改善高血压脑出血患者神经功能，调节炎症因子水平，降低术后并发症发生率，但存在再出血率较高的不足，与早期微创颅内血肿穿刺引流术治疗效果相当。本研究存在样本量较少的不足，后续仍需多渠道、多中心扩大样本量进一步探究不同时机微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的可行性及对神经功能的改善作用。