血浆置换联合双血浆分子吸附系统对3～4级药物性肝损伤的疗效

周小红 杨景 袁明娟

作者单位：414000 湖南 岳阳市中心医院感染科

肝脏是药物代谢的主要器官。药物诱导性肝损伤(DILI)是由于药物本身和代谢产物,或身体的原因导致,在肝脏的生物转化过程中,某些药物对肝脏的易感性增加。目前临床用药的种类层出不穷,人们随意用药,尤其是中药、天然药物、保健品、膳食补品等,因此 DLIL 发病率呈逐年上升趋势。药物通过直接对肝毒性和特异质性肝毒性作用,引起肝细胞血管内皮损伤,血清 ALT,AST,ALP,GGT 及 TBil 等异常[1-5]。当药物引起肝功能衰竭症状如黄疸、凝血障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水时,患者预后不良、病死率增高。人工肝是暂时替代衰竭肝脏的部分功能、促进肝脏细胞再生、恢复肝脏功能的治疗方法,同时也提供等待移植肝脏的机会[6,7]。本研究观察血浆置换(PE)联合双血浆分子吸附系统(DPMAS)治疗3-4级DILI的效果。

资料与方法

一、一般资料

纳入2020年6月至2021年2月岳阳市中心医院所收治的3～4 级DILI患者64例,其中 PE 联合 DPMAS 组和单纯药物组各32例。PE 联合 DPMAS 组男29例,女3例,年龄(49.8 ± 12.7岁);单纯药物治疗男27例,女5例,年龄(46.9 ± 12.4)岁。两性别和年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究得到了医院伦理委员会的认可,患者知情同意并自愿参加和签字。

二、纳入和排除标准

纳入标准：①患者均按《肝功能衰竭诊疗指南(2018 版)》[7]的标准确诊;②均伴有不同程度的疲乏无力,纳差,腹胀,恶心或呕吐;③能与干预者协调一致,具有良好的依从性。

排除标准：①患心脑血管、肾脏、内分泌、肺等系统严重疾病者及孕产妇;②有移植史、肝癌、需要透析者;③不能协同干预,依附性差;④材料不齐者。

三、方法

所有患者入院后停用可疑的肝损伤药物,予以护肝退黄等综合治疗,针对并发症进行治疗。PE 联合 DPMAS 组以内科药物治疗为基础。在人工肝治疗前,先通过颈内静脉常规留置双腔导管,用生理盐水、肝素钠清洗管道。分离血浆,分离速度为 20～30 mL/min,大概 4000 mL的血浆循环吸附。采用老百特 AQUAIR 血液净化装置和 BERK 分浆机(MPS07)。

四、观察指标

治疗前后AST、ALT、TBil和凝血酶原时间(PT)的变化,疲劳、纳差、腹胀、恶心、呕吐等症状和体征,以及寒战、低血压、头昏等不良反应。

五、疗效评定标准

① 显效：体征和临床症状明显缓解,TBil 降低 50%,INR<1.5;② 有效：体征及临床症状有一定程度减轻,TBil 下降 30%～50%,且 1.5 ≤ INR<1.9;③ 无效：临床症状和体征无变化,TBil 和 INR与治疗前无明显变化,甚至有加重的征兆。总效率 =(显效数+有效数)÷总样本数× 100%。

六、统计学方法

结 果

一、两组临床疗效比较

PE联合 DPMAS 组显效、有效和无效分别为 7 例、21 例和 4 例,总体有效率为 87.5%。单纯药组分别为3例、18 例和11例,总有效率为65.6%。差异有统计学意义(P=0.027)。

二、两组治疗前后肝功能比较

治疗后与治疗前相比,两组患者 TBil、ALT、AST均降低,除治疗后两组TBil比较差异有统计学意义外,其他指标差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 治疗前后两组肝功能指标对比

三、治疗前后两组PT比较

PE联合DPMAS组治疗前后PT分别为(17.33±5.85)s、(13.73±3.99)s;单纯药物组治疗前后PT分别为(17.09±5.60)、(16.32±4.98)。治疗前两组相比差异无统计学意义(P=0.868),治疗后两组差异有统计学意义(P<0.05)。

四、不良反应

PE 与 DPMAS 组联合治疗期间,有 2 例出现畏寒、寒战和低血压,1 例出现呼吸急促,1 例出现皮疹和皮肤瘙痒;单纯药物组1例患者就诊时出现头晕。上述症状经及时对症处理后,在不影响治疗的情况下,已全部恢复。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.086,P=0.352)。

讨 论

肝衰竭是临床上进展较快、病死率较高的肝病综合征。患者主要症状有乏力,肠胃不适,高胆红素血症,凝血功能不正常等。目前,肝衰竭的治疗手段主要有肝脏移植、人工肝脏治疗和药物治疗。内科综合治疗效果普遍不理想,肝移植是一种有效的治疗手段,但由于缺乏合适的供体、成本高、术后治疗周期长,在临床应用中受到诸多限制。人工肝治疗是以肝细胞再生能力为基础,在补充人体必需物质的同时,借助体外的机械、物理、化学和生物装置,在清除人体内有害物质的同时,减轻肝脏的负担。有助于促进肝脏细胞再生,为肝脏移植提供过渡条件的生理生化指标保持稳定。人工肝支持系统可分为非生物型、生物型、混合型三种类型[8]。非生物型人工肝主要是通过扩散、对流、吸附、置换等方法去除有害物质,补充人体必需的物质[9]。生物型人工肝以人工培养的细胞为基础,构建体外生物反应装置,有ELAD、MELS、AMC-BAL、BLSS等[10]。目前,生物型和混合型人工肝的发展受限于细胞来源、细胞培养和高效生物反应器。

PE主要是将冷球蛋白、抗原抗体复合物、毒素等有害物质排除在外。但血浆排出水溶性毒素效果不佳,对并发症如肝性脑病、肝肾综合征等改善作用也不明显[11,12]。另外,血浆大量流失,过敏风险增大。治疗时,损失的血浆需要等量的血浆来补充。近年来,组合人工肝模式开始在临床上得到广泛应用,如双等离子分子吸附系统(DPMAS)、连续白蛋白提纯系统、分子吸附回收系统等。DPMAS 具有广泛的吸附毒素的能力和强大的功效,能有效清除胆红素、胆汁酸、细胞因子、炎症介质等,同时还能节省血浆资源[13-15]。由于DPMAS的强大吸附能力,对人体有益的物质也有显著的消耗,如白蛋白和凝血因子。PE联合DPMAS可相互弥补不足、减少不良反应。

本研究结果显示,与单纯药物组相比,PE+DPMAS组总有效率更高。PE联合DPMAS治疗组较单纯药物组降胆红素效果明显,而ALT、AST的减少差异无统计学意义。治疗前两组PT比较,差异无统计学意义,治疗后两组 PT均较治疗前缩短,且两组 PT 比较差异有统计学意义,提示 PE 联合 DPMAS 组与单纯药物组相比,凝血功能显著提高。

综上,PE联合DPMAS对药物性相关肝衰竭患者,可以提高治疗的总效率,改善凝血功能和肝功能,减轻临床症状,且未增加不良反应。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。