胰十二指肠切除术后迟发性出血行DSA介入栓塞治疗的临床效果

温暖，蒋峥杰，舒悔改，徐瀚斌，韩洪军，朱以祥

湖北省中西医结合医院/湖北中医药大学附属新华医院 肝胆外科，湖北 武汉 430015

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）虽创伤性大、复杂程度高、术后并发症多，但仍是临床上治疗十二指肠乳头肿瘤和胆胰汇合部肿瘤的主要手术方式之一[1-2]。目前随着医疗器械设备更新换代及手术技术不断进步，PD术后严重并发症发生率显著降低，病死率可控制在5%之内，胰瘘、胆瘘发生率可控制在2.32%以下。但PD术后迟发性出血早期较为隐蔽，救治不及时病死率可达20%以上[3-4]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及栓塞技术对于紧急动脉出血具有一定敏感性和特异性[5-6]。本研究对我科PD术后31例迟发性出血患者行DSA介入栓塞治疗的临床资料进行回顾性分析，评估DSA介入栓塞治疗PD术后迟发性出血的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016 年1 月至2023 年1 月湖北省中西医结合医院肝胆外科487例PD术后31例迟发性出血患者，其中男19例，女12例，年龄45～78岁，平均（59±10）岁。迟发性出血的判定依据国际胰腺外科学会分类标准[7]。出血时间为PD术后5～22 d，出血量600～1 300 mL。原发疾病包括：胰腺恶性肿瘤22 例，胆管远端恶性肿瘤6例，十二指肠乳头恶性肿瘤3例。

1.2 DSA诊断及介入栓塞治疗

所有患者在本科室与介入科医师共同协作下进行治疗，采用日本西门子数字减影血管造影机器，以6帧/s摄像减影。改良Seldinger技术股动脉穿刺插管，选取5 F导管造影显示腹腔干，肝总动脉，肠系膜上动脉及下动脉。通过3 F微导管超选以上主干血管的分支血管，扩大检查范围，避免漏诊。一旦发现造影剂外溢，即可确定出血部位。造影检查若未发现出血点时，可通过增加造影量、提高造影剂流速、调整注射针筒压力、适当升高患者血压等方法寻找出血位置。

明确出血部位后采用微弹簧圈、覆膜支架、明胶海绵和PVA颗粒等进行止血处理。止血遵循快速有效、止血彻底、减少非靶血管栓塞的原则。因此，对于造影剂外溢明显且管径较小的末端血管应直接采取微弹簧圈栓塞。依据止血效果可结合微弹簧圈加明胶海绵栓塞止血。假性动脉瘤形成时尽量采取覆膜支架旷置止血处理，必要时术中可同时栓塞假性动脉瘤近远端侧支供血血管。栓塞血管时尽量保护周围正常组织的供血血管，以免影响肝脏、胃、脾脏等脏器正常血供。对于DSA检查未见明显出血且生命体征平稳的患者，避免盲目进行经验性栓塞。

2 结果

2.1 PD术后迟发性出血的临床表现

本组31例患者中，术后1周内出血12例，术后1～2周内出血9例，术后2～3周出血6例，3周以上发生出血4例。23例伴有胰瘘，8例伴有胆漏，所有患者出血时均伴有不同程度的腹腔感染、腹痛和引流管渗血表现。其中，术后1周内出血患者多以引流液量突然增加、液体颜色加深为首发症状，术后1周以后患者往往以间断腹痛，突发加重为首发症状，主要由胰肠吻合口或胆肠吻合口漏导致腹腔感染引起。患者出血后经积极抗休克治疗，同时进行血常规、血生化、凝血功能等相关指标检查，部分生命体征尚稳定的患者在DSA及栓塞治疗前完善腹部增强CT检查。

2.2 PD术后迟发性出血的DSA表现

31例患者中，首次造影发现造影剂直接外渗22例；6例患者于第二次DSA造影发现造影剂外渗，且伴有动脉管壁狭窄表现（图1）；第三次DSA造影发现造影剂外渗有3例。出血位置分布主要有：胃十二指肠动脉残端9例，肝总动脉7例，肠系膜上动脉分支6例，肝固有动脉5例，脾动脉起始3例，胃左动脉1例。14例患者伴有假性动脉瘤形成，6例位于胃十二指肠动脉残端，3 例为肠系膜上动脉处，3例为肝固有动脉，2例为脾动脉起使处，均见造影剂直接外渗。

图1 胰头恶性肿瘤行PD术后12 d迟发性出血，行增强CT检查及DSA弹簧圈止血

2.3 栓塞治疗效果及副作用

29例患者通过栓塞达到止血效果，2例止血效果欠佳，后行手术止血处理。其中，微弹簧圈栓塞12例（图1），微弹簧圈加明胶海绵栓塞8例，覆膜支架9例（图2）。明胶海绵栓塞2例术后再发出血，行手术治疗，术中证实是胰瘘导致胰腺断面及吻合口血管腐蚀发生动脉出血，予出血血管彻底结扎止血处理。

图2 胆管远端恶性肿瘤行PD术后肠系膜上动脉处形成假性动脉瘤，术后10 d因假性动脉瘤破裂迟发性出血，行DSA覆膜支架止血

栓塞治疗后10例患者伴有转氨酶和胆红素轻度升高，2例患者术后伴有低热、腹痛，对症处理后均好转。其余患者止血彻底恢复良好，未见明显异常并发症。

3 讨论

PD术中广泛清扫淋巴结，彻底血管骨骼化的确可以减少肿瘤细胞残留，但这会导致血管壁缺乏足够保护，患者术后若发生胰瘘、胆瘘，胰液、胆汁腐蚀血管壁，可诱发出血或假性动脉瘤形成，一旦腹腔感染加重则会发生迟发性大出血。迟发性出血比较隐蔽且凶险，若处理不及时，是引起PD术后死亡的重要原因之一[8-10]。既往PD术后迟发性出血多采取传统开腹手术处理，但术前不能精准定位出血点，且开腹手术创伤大，大范围分离粘连可能导致术后反复出血[11-12]。DSA检查可精准明确具体出血位置，通过栓塞或支架植入等方法可迅速止血，且DSA检查及介入治疗避免了较大创伤，目前已成为PD术后出血的常用治疗方法[13-14]。

本组31 例患者中5例肠系膜动脉分支出血位置距离血管主干较远，虽然腹膜支架无法覆盖，但是采取微弹簧圈及微弹簧圈加明胶栓塞均取得了较好的止血效果，术后没有再发出血。5例胃十二动脉残端出血，2例脾动脉起始出血，2例肝总动脉起始出血患者伴有假性动脉瘤形成，出血量较大且出血部位靠近血管主干，均采用覆膜支架植入旷置假性动脉瘤处理，取得较好止血效果。我们的主要经验如下：（1）PD术中胃十二指肠动脉残端尽量保留长些，这样即便术后发生出血也可及时进行微弹簧圈或覆膜支架栓塞治疗，而不影响肝脏血供；（2）对于肝动脉或脾动脉假性动脉瘤出血，为了尽量保留脏器供血血管，选择覆膜支架旷置假性动脉瘤止血；（3）覆膜支架放置时要完全覆盖假性动脉瘤的入口；（4）尽量栓塞假性动脉瘤的侧支血管，避免假性动脉瘤侧支供血再发出血；（5）尽量选择直径稍大的支架紧贴假性动脉瘤入口，避免支架发生移位再发出血。

本组31例患者中形成假性动脉瘤14例（45.2%），与相关文献报道的假性动脉瘤是迟发性出血重要原因[15-16]相符合。迟发性出血患者行DSA检查典型表现为造影剂外渗，这是确诊出血的“金标准”；本组22 例（71%）患者首次DSA检查便发现造影外渗，9例（29%）患者首次DSA呈阴性表现，其中可见6例血管壁毛糙及血管径狭窄，3例假性动脉瘤形成等间接出血表现。迟发性出血患者DSA阴性原因主要有：出血相对较少且出血速度缓慢；血管持续痉挛；处于出血间歇期；患者过度紧张，呼吸配合欠佳；DSA图像模糊分辨率差；检查者经验欠缺等。鉴于DSA检查可能出现阴性结果，我们会对PD术后出血量少且速度缓慢的患者先进行腹部增强CT检查，通过造影剂对比显影可以更直观地判断患者腹腔内是否合并高危感染病灶、假性动脉瘤，以及腹腔积血具体位置等。掌握这些信息再进行DSA检查和治疗更具有针对性，避免漏诊。

对于DSA检查出血阴性是否进行经验性栓塞，临床上还存在争议，我们的经验是，在患者生命体征平稳的情况下，暂时以扩容、输血、补液抗休克治疗为主，不盲目栓塞。主要原因是虽然DSA阴性患者可能仍存在出血，但在没有明确出血部位的情况下，盲目地栓塞或植入腹膜支架，很有可能达不到彻底止血的效果。且一旦堵塞正常组织脏器供血血管，可引起脏器缺血坏死，诱发更加严重的腹腔感染。这对于后期再次行DSA检查或开腹手术止血治疗造成较大困难。

有研究表明PD术后迟发性出血的手术止血处理患者死亡率明显高于介入治疗，尤其是伴有临床相关性胰瘘的患者[17]。对于PD术后迟发性出血的处理选择我们主要基于患者的生命体征及血流动力学是否稳定。若患者生命体征及血流动力学稳定，首选DSA介入治疗，尤其是弹簧圈联合明胶海绵栓塞出血动脉疗效比较确切。尽管DSA介入止血优势明显，但是外科手术止血仍不能完全被替代。目前手术止血主要适用于介入止血失败者，失血性休克保守治疗无效者，出血且合并临床性胰瘘、处理出血同时需一并清除腹腔感染灶者。此外，DSA检查阴性但患者失血性休克症状明显、生命体征不稳定的情况下，我们建议果断行抗休克治疗，同时立即手术止血处理。

DSA介入栓塞治疗对于大多数PD术后出血的患者确实可起到较好的止血效果，但是也存在DSA假阴性以及DSA栓塞治疗后再发出血等不足。本组有2 例患者行DSA栓塞后再发出血，最终行手术止血处理。术中探查发现2 例患者均为胰肠吻合口裂开伴有胰瘘诱发腹腔感染灶形成，吻合口血管腐蚀及胰腺断面出血是导致DSA栓塞治疗效果欠佳的主要原因。因此，对于PD术后患者出血的治疗应该依据患者具体情况综合考虑，尽量做到个体化治疗。另外，即便术后止血彻底且及时，术中更加规范合理的操作可降低术后出血发生概率，使患者受益。