混合现实技术导航个体化治疗复杂囊型肝包虫病一例

马建明，晏琪富，陈永智，扎西云旦，平措，汤睿

1.拉萨市人民医院 普外科，西藏 拉萨 850000，2.清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心，清华大学临床医学院，数智肝胆病学教育部重点实验室，北京 102218

复杂囊型肝包虫病的外科治疗具有挑战性，对于压迫重要脉管主干的病灶进行强行剥除可能引起术中难以控制的出血。本文报道西藏自治区个体化治疗多发病灶复杂囊型肝包虫病一例，并首次采取术中混合现实（mixed reality，MR）导航技术辅助手术操作。

病例

患者女性，21 岁，藏族。身高165 cm，体质量65 kg，BMI 23.88 kg/m2。主因“体检发现肝脏肿块1 月”入院。患者于1 个月前体检时发现肝脏肿块，伴有腹胀、食欲略减退表现，无腹痛、黄疸、发热、恶心、呕吐等表现。既往体健，无肝炎。患者生于西藏并久居当地，有犬类接触史。查体上腹部轻微隆起，肝脏增大，肋下6 cm，无明显压痛表现。实验室检查：WBC 7.58×109/L，HGB 120 g/L，ALT 24.53 U/L，AST 30.47 U/L，TBIL 11.71 μmol/L，DBIL 4.99 μmol/L，ALB 41 g/L，凝血功能正常。心肺功能无异常。全腹平扫+增强CT示：肝内两个囊性包块，其内可见分隔，较大者位于肝右叶，大小17.1 cm×12.7 cm，较小者位于肝左叶，病灶大小7.4 cm×6.1 cm，其内示飘带征，增强扫描包膜可见轻度强化。诊断为肝多发囊型包虫病。将患者的增强CT数据通过IQQA 3D软件处理，构建出真实的全定量的数字化三维模型（包括肝脏、病灶、相关脉管、拟切除区域的定位定构），将此处理结果导入IQQA-QMR系统（intelligent/interactive qualitative and quantitative analysis，quantitative mixed reality）以备术中导航（图1）。三维重建可显示右肝巨大包虫病灶明显压迫肝右、肝中静脉及右侧肝蒂。

经充分术前评估，于全麻下行手术治疗。术中探查肝外腹腔无种植转移结节。肝脏受挤压肿大，至肋缘下约5 cm，肝实质红润质软，右肝散在瘀血表现。探查病灶，肝左外叶囊型包虫，主体向肝外突出，与门静脉矢状部左侧和S2、S3的Glisson系统粘连密切。利用MR技术，将三维重建图形与术野、病灶重合，识别左外叶脉管结构和包虫边界。以CUSA刀将包虫外囊与肝实质和Glisson系统剥离，结扎、离断通向包虫的管道结构，完整切除左肝肿物。右肝巨大占位，位于肝脏裸区，向肝实质内部突出，挤压肝内脉管结构和右肝，张力高。高渗盐水纱垫予以覆盖保护操作区域周边，粗针负压穿刺囊壁薄弱处减压，充分减压后局部切开囊壁小口，注入高渗盐水充满囊腔，夹闭开口，浸泡15 min，并反复操作2 次以上以充分杀灭头节。过程中注意严格保护术区，避免渗液污染。浸泡后充分吸净囊内液体，摘除内囊和囊内子囊结构，并反复冲洗。利用MR技术判别和定位与包虫关系密切的重要脉管结构所在位置，并进行标记。沿囊壁-肝实质交接薄弱处切除囊壁组织，仅保留紧贴重要脉管无法切除的肝实质侧外囊，可见外囊下受压的右肝Glisson结构及肝静脉波动表现。仔细冲洗检查有无胆漏，胆汁渗漏部位以5-0 Prolene缝线缝扎封闭。囊壁切缘以4-0 Prolene缝线环周连续缝合以免术后切口渗血。确认无胆漏、出血表现后留置引流并关腹（图2）。术中导航系统用以定位导航右肝拟切除的囊壁薄弱区域及左肝包虫与脉管结构边界，辅助实现右肝包虫外囊壁次全切除+内囊摘除与左肝病变外囊剥除术，并保护左外叶Glisson系统（图3）。术中出血约80 mL，手术时间3.5 h，过程顺利。术后患者恢复顺利，无胆瘘、感染表现。

图2 术野和手术标本

图3 MR技术导航肝囊型包虫手术

讨论

通常认为病灶体积巨大（最大径＞10 cm），左或右三肝切除术，肝中叶切除术，病变侵犯第一/第二肝门、下腔静脉甚至右心房，肿瘤合并胆管或血管内癌栓，特殊部位如尾状叶、肝脏裸区的病变等情况为复杂肝脏外科[1]。而复杂囊型肝包虫病，可具有以下特征：病灶多发、包虫囊腔最大径＞12 cm、囊腔继发感染或出血或胆瘘、既往包虫手术史和存在肝外病灶等[2]。本例患者肝脏2枚病灶，直径较大，其中右肝占位巨大，位于肝脏裸区，严重压迫右肝脉管结构，并存在继发区域回流梗阻表现。右肝包虫外囊次全切除+内囊摘除后，可见内有小胆管开口及胆汁漏出。基于以上特征，本例患者诊断为复杂肝囊型包虫病，治疗存在一定挑战性。

对于囊型肝包虫病的手术治疗方式，主要包括肝囊型包虫病外囊完整剥除术、肝部分切除术、外囊次全切除术和内囊摘除术[3]。其中肝部分切除术和外囊剥除术属于根治性手术，而外囊次全切除术属于准根治性手术[4]。本例患者左侧病灶压迫Glisson系统，但远离第一肝门，且主要为外生性，与脉管之间存在边界，可以剥除并结扎细小脉管分支，确认无胆瘘和渗血；而右侧病灶，除压迫Glisson系统的主干外，对于肝右、肝中静脉均有严重压迫，三维重建可见肝静脉受压延展，且难以辨别组织间隙。患者在西藏本地接受手术治疗，为避免强行剥除外囊引起大出血，根据《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（2019版）》，遵循精准外科“损伤控制”理念，对右肝病灶我们采取了外囊次全切除术+内囊摘除术，并用高渗盐水反复冲洗，封闭胆管瘘口[3，5]。两枚病灶的不同处理方案均遵循专家共识，实现个体化治疗。由于本患者右肝病灶无法彻底根治，故需要进行预防性用药，首选口服阿苯达唑，并监测肝肾功能、血常规和行腹部影像学检查，定期随访评估。

MR导航技术目前已应用于肝胆外科，除可达到将虚拟的三维重建图形与真实术野叠加的可视化效果外，还可以实现交互控制[6]。通过将三维重建图形以及手术规划方案投射到术野器官，可以提示病变边界以及重要脉管结构。尤其是病变与脉管关系密切的位置，有助于提示术者避免损伤重要脉管结构[7]。在本例患者中，左肝病灶没有出现压迫肝静脉的表现，且其部位相对远离肝门区域，因此利用MR技术可以清晰显示各个解剖结构，指示病灶边界和脉管走行，导航外囊的完整剥除。剥除过程中，在靠近脉管结构的部位，导航可以提醒术者特别小心保护脉管管壁结构，避免因组织辨别不清离断脉管或切入肝实质内。对于右肝病灶，在MR导航下可以显示肝静脉和靠近肝门的右肝前后Glisson系统均明显受压，且静脉受压延展变形后紧贴病灶走行。MR导航中难以见到明确边界，受压脉管极易损伤发生严重的出血或胆管损伤，因此我们利用MR导航辅助标记重要脉管走行区域，术中剥离至靠近此处即停止强行分离，仅保留少量囊壁以避免造成不可控的损伤。本例报告是首次将MR技术用于囊型肝包虫病的手术治疗。目前，三维图像与实体器官的精确融合仍是MR技术的难点之一。受到匹配误差、透明度和遮挡造成的显示效果不佳等问题限制，该技术的大规模临床应用仍存在一定困难[8]。利用MR技术提供的全息影像，在离断肝实质或解剖肝门前，多次复习三维重建图像及模拟操作，并在术中辅助导航，除了有助于提高手术精准度还可减轻外科医生的压力[9]。另外此项技术在医患沟通和教学领域也有较好的应用前景[10]。本例患者在西藏接受手术治疗，当地医疗条件与国内相对发达地区仍存在一定差距，同时又有大量复杂包虫病患。因此MR技术在藏区包虫病外科治疗的手术、教学及医患沟通均有一定的实用性。