肝胆管盆式Roux-en-Y吻合术治疗复杂肝内胆管结石一例

黄东方，杜也牧，徐建波，王业波

南京医科大学附属淮安第一医院 肝胆胰外科，江苏 淮安 223300

左右叶肝内同时存在多发肝内胆管充满型成堆结石，或全肝5 个或以上肝段内存在多发肝内胆管充满型成堆结石，而且不能通过肝段和（或）肝叶切除来除净的肝内胆管结石即称为复杂肝内胆管结石[1-2]。目前临床上对复杂肝内胆管结石的治疗以肝切除术为主，少数甚至需要行肝移植术。有症状的肝内胆管结石既是患者的痛苦历程，亦往往是对外科医生的严峻挑战。70年代黄志强教授提出“解除梗阻、祛除病灶、取尽结石、通畅引流”的十六字原则。复杂肝内胆管结石治疗中采用盆式胆肠吻合术是指将已切开的1～3级肝管拼合、整形，组成宽大的肝胆管腔，称之为肝胆管盆，并将其与空肠吻合，称为盆式胆肠吻合[3]。本团队对我院1例复杂肝内胆管结石患者经过明确的术前诊断，充分的术前围手术期准备，在严格把握手术适应证的基础上，施行盆式胆肠吻合胆管重建术，术中降低肝门板及肝内二级胆管的暴露打开，术后注意预防和减少可能出现的并发症。进一步验证和评估了盆式胆肠吻合胆管重建术的可行性及安全性，现报道如下。

病例

患者女性，66岁，因“右上腹疼痛伴发热1个月余”于2023年7月15日入院，20年前曾因胆囊结石伴慢性胆囊炎行胆囊切除术，19年前因胆总管结石在我科行胆肠吻合术。查体：腹部平坦、柔软，上腹部可见原手术疤痕；右上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。辅助检查：上腹部CT平扫+增强（图1）示肝右叶脓肿，肝内胆管多发结石伴胆管扩张，部分胆管积气扩张；上腹部MRCP平扫（图2）示肝内胆管多发结石伴胆管扩张；无痛胃镜（图3）示慢性胃炎伴糜烂，幽门黏膜增生。入院诊断：肝内外胆管结石伴胆管炎，胆肠吻合术后，胆囊切除术后。患者于2023年7月25在全麻下行“胆总管空肠盆氏吻合+原胆肠吻合口切开取石+空肠造瘘+肠粘连松解术”，术中探查见上腹部广泛粘连，置入电刀锐性分离粘连后，见胆囊缺如，胆总管空肠侧侧吻合术后改变，原胆肠吻合口明显扩张，内可触及一巨大结石（图4A）；肝脏右后叶及左叶轻度萎缩，质地韧，触及肝脏表面可及数枚结石呈滑珠样改变；术中诊断为“肝内外胆管结石伴胆管炎，肠粘连，胆肠吻合术后，胆囊切除术后”。进一步分离原胆肠吻合口与周围十二指肠之间的粘连，降低肝门板后避开后方门静脉，用电刀纵行打开原胆肠吻合口，上端达肝内二级胆管起始部（图4B），内可见大量金黄色胆汁流出，取出胆肠吻合口内结石，约6.0 cm×5.5 cm×6.0 cm（图4E），横断胆总管，远端连续缝合关闭，近端胆管修整后备吻合（图4C）。肝左叶及右叶二级胆管、三级胆管内均充满结石，置入取石钳及导尿管反复交替取石、多次冲洗，共取出大小结石约50枚（图4D），用胆道镜探查肝Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段及Ⅵ段胆管均未见结石残留，左肝管未见明显狭窄。充分止血后将原输入袢肠管胆肠吻合口与右前、左内二级胆管矫形后行端侧盆式吻合（图4E），胆肠吻合口以远约10 cm空肠内放置16# T管一根，自右上腹壁引出固定，加强缝合胆肠吻合口，确保血供好，无张力。整个手术顺利，手术时间5 h，出血600 mL。患者术后第1天出现白细胞计数一过性明显升高（12.42×109/L），经抗感染治疗，术后第3天白细胞恢复正常（6.84×109/L）。术后5 d复查CT（图4F）无胆瘘、吻合口瘘。术后14 d患者恢复平稳，未出现反流性胆管炎、应激性胃肠炎、桥袢结石等并发症。

图1 肝内胆管结石患者上腹部CT平扫+增强

图2 肝内胆管结石患者上腹部MRCP

图3 肝内胆管结石患者无痛胃镜检查显示食管黏膜光滑，未见曲张静脉

图4 肝内胆管结石患者术中图片、结石标本及术后复查CT

讨论

肝内胆管结石疾病属于良性疾病，治疗难度较大，病因相对复杂，主要与胆管寄生虫、胆管感染以及营养不良等相关[2]。1987 年肝胆管盆式Rouxen-Y吻合术用于医源性胆道损伤的胆道重建，1988年用于肝门部胆管癌根治术的胆道重建和外伤性肝门部胆管损伤的胆道重建。肝胆管盆式Roux-en-Y吻合术主要由三部分组成[3]：（1）肝胆管盆：已切开的邻近胆管边缘的拼合；开口于胆管后壁的狭窄胆管口的整形、扩大；畸形胆管的矫治、整形；（2）输胆肠袢，长度35 cm左右；（3）联合抗反流装置。

肝胆管盆式Roux-en-Y吻合术适用于以下情况[4]。（1）肝胆管结石：包括全肝结石，肝总管狭窄；全肝结石，左、右或左右肝管狭窄；左肝内结石、左肝肥大、左肝管狭窄；右肝内结石、右肝肥大、右肝管狭窄；尾叶结石、尾叶肥大、尾叶胆管狭窄；（2）医源性胆管损伤；（3）外伤性肝门胆管损伤；（4）胆管囊状扩张；（5）胆管十二指肠瘘、反流性胆管炎；（6）肝门胆管癌。本例患者20年前有胆囊切除及胆肠吻合术病史，CT及上腹部MRCP均提示左右叶肝内同时存在多发肝内胆管充满型成堆结石，符合复杂肝内胆管结石诊断标准。由于肝内胆管结石较多，无法通过单纯切除肝叶到达治疗目的，只能通过行盆式胆肠吻合术来清除结石、通畅引流、缓解症状，手术指征明确。

本团队对行肝胆管盆式Roux-en-Y吻合术的经验总结如下。（1）术前应充分准备，对于复杂肝内胆管结石术前应常规行胃镜检查排除胆汁性肝硬化所致的食管胃底静脉曲张；把握好手术时机，应尽量择期手术，避免急症行肝胆管盆式Roux-en-Y吻合术，加强围手术期的抗感染、营养支持治疗，控制血糖，改善贫血状态，术前48 h行肠道准备。本病例术后第1天出现白细胞计数一过性明显升高（12.42×109/L），考虑与该患者术前长期胆道感染，继发中重度贫血、营养状态较差、免疫力低下等有关。（2）术中充分降低肝门板是关键，纵行切开肝总管直至显露肝内二级胆管及以上。胆肠吻合口应一层外翻连续缝合[5]，保持吻合口内壁光滑无线头残留，宜用5-0或6-0无损伤缝合线。本病例胆肠吻合口重建用丝线缝合，一方面考虑胆肠吻合口比较宽大，丝线间断缝合有利于打结等操作；另一方面考虑患者家庭经济困难，用丝线缝合可以减少手术费用。术中取石时可用取石钳联合导尿管冲洗及胆道镜交替进行；吻合口应顺位，保持胆汁通畅，防止吻合口受压，避免出现吻合口帘。（3）术中应常规放置空肠造瘘管，残留结石者可经空肠造瘘管反复行纤维胆道镜取石，并且保持胆道引流的通畅有利于提高患者的生活质量，减少重复开腹手术的次数[6]。因此，拔除空肠造瘘管的时间相对要长，个别患者可能终身带管。本例患者胆肠盆氏吻合后距吻合口远侧10～15 cm处放置一根16# T管作为空肠造瘘管，以备后续取出肝内残余结石。（4）术后需继续加强营养，输注血浆、白蛋白，利尿，减轻组织水肿等支持治疗，保持各腹腔引流管引流通畅。

综上，目前关于肝胆管盆式Roux-en-Y吻合术用于复杂肝内胆管结石多为个案报道，由于病例数量有限，患者是否能从该手术中获益仍存在较大争议。虽然部分文献提出肝胆管盆式Roux-en-Y吻合术可以提高复杂肝内胆管结石的取石率，缓解症状，提高患者生活质量，但尚缺乏大样本、多中心病例对照研究。患者术前应常规进行多学科讨论，并建议在较大的胆道外科中心由有经验的胆道外科医师开展。