“一体化、三层次、多模式”教学法在普外科住院医师规范化培训中的应用

冯庆钊 王淑安 丁杰 蒋松松 张寅 王浩 冯敏 管文贤

[摘要] 为探讨“一体化、三层次、多模式”教学法在普外科住院医师规范化培训学员教学中的效果，本研究选取2021年1月至2022年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院普外科进行住院医师规范化培训的40名学员，按随机数字表法分为对照组（n=20）和试验组（n=20），对照组学员采取传统讲授式教学模式为主的教学方法，试验组采用“一体化、三层次、多模式”教学法。比较两组学员的理论考核成绩、临床技能考核及教师与学员双方的满意度。经过4个月的培训，试验组学员理论成绩、临床技能考核及教师与学员双方的满意度均高于对照组（P<0.05），试验组和对照组学员的理论成绩和临床技能考核成绩较首月均有所提高（P<0.05）。结果表明，“一体化、三层次、多模式”教学法有助于提高普外科住院医师规范化培训学员的教学考核成绩，有助于提高学员学习兴趣，增加教学双方的满意度，有推广应用的价值。

[关键词] 住院医师；规范化培训；临床教学；普外科

[中图分类号] R656    [文獻标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.021

医学教育的历史源远流长，其教育模式需理论与实践高度结合。自从学校式的医学学堂产生以来，医学教育的方法由原先一对一的师徒模式转变为一对多的课堂讲座模式。进入现代医学教育阶段后，传统的讲授式教学模式（lecture-based learning，LBL）仍是医学教学中最常用的教学方法[1]。但研究表明，单纯使用这种传统的“填鸭式”被动学习在医学教育中的效果并不如人意[2]。随着教学模式的不断变革，更加有效的方法陆续应用到医学教育中。

住院医师规范化培训（简称“住培”）是医学生成长为合格医生的必经之路，其政策的实施有助于提高医生的综合素质，有助于提高我国的整体医疗水平[3]。如何完善师资队伍建设，提高带教专业性，并采取有效的教学方法帮助学员尽快成长，已成为住培的首要研究目标[4-5]。学员在完成医学生向医生的转变过程中，存在着理论知识储备不足、实践技能基础薄弱、课堂教学缺乏兴趣等问题。针对这些问题，本研究采用“一体化、三层次、多模式”的教学方法。“教育-学习-实践”一体化教学模式把课堂设置在临床一线，师生双方在教、学、做的过程中，理论实践交替进行，相辅相成；促进了学生理论与实践的结合，培养其思考能力和动手能力。“三层次”教学模式将原来的“大水漫灌”式的教学调整为根据学生接受知识的层次，分为基础型：培养学生基础理论和操作技能；综合型：培养学生学科交叉、多种知识点的应用等承上启下的能力；研究创新型：在基础型和综合型的基础上，培养学生独立思考、诊疗操作的能力。多模式教学是指在临床教学过程中，根据不同的教学内容，合理运用多种教学模式对学生进行授课，以提高学生积极性，更好地掌握学习内容。目前多模式教学主要包括以问题为导向的教学模式（problem-based learning，PBL）和以案例为导向的教学模式（case-based learning，CBL），并且两种教学模式联合应用。PBL教学模式是一种以问题为基础，学生为课堂中心，教师为导向的小组讨论教学法；而CBL教学模式要求老师课前准备案例，课堂中引导学生发现和解决临床问题。两种教学模式各有优缺点，研究发现两者结合后可优势互补，发挥更好的效果[6]。在考核过程中，采用国际通用的迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）联合操作技能观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）量表进行形成性评价，这有助于对教学效果及时反馈，可调动学生的积极性，并根据教学效果及时进行方案调整[7]。本研究选取2021—2022年在普外科轮转的40名住培学员，旨在探究分析“一体化、三层次、多模式”教学法的应用价值。

1  对象与方法

1.1  一般资料

前瞻性选择2021年1月至2022年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院普外科的住培学员（轮转时间≥120d），全部为各高校在读专业型硕士研究生，共计40名。采用随机数字表分为试验组和对照组，每组各20人。纳入标准：按住培计划在普外科进行轮转的住培学员。排除标准：①轮转时间  <4个月者；②中途退出普外科轮转者；③既往有工作经验者；④拒绝参加该研究者。

1.2  教学方法

普外科的带教教师均经过医院教育处培训并持证上岗。

1.2.1  对照组  在2020年的国家卫生健康委员会发布的《住院医师规范化培训内容与标准（2020修订）》[8]的框架下，按照传统LBL教学模式进行多媒体理论授课，学员课后进行讨论。技能培训由带教老师在技能中心和查房过程中单独教学，查房过程中带教老师根据不同病例进行针对性教学，同时解答学员在查房中提出的疑问，并强调在诊疗过程中的注意事项等，由学员记录学习。

1.2.2  试验组  每次授课均在临床科室进行理论知识教学和床边临床技能培训，每周进行授课，难度不断提高；如分为单个疾病知识教学、接诊腹痛待查患者时鉴别与诊治、诊疗操作和手术配合与操作等根据课程难易程度制订的渐进式三层次教学，每次教学根据不同的主题选取CBL联合PBL教学模式。两种教学模式的实施主要由教师根据教学要求选取教学重点，提前获得患者配合、做好准备工作。根据教学重点选取典型案例（CBL教学模式），如结直肠癌的诊治、腹痛待查患者的接诊与鉴别等，开始讨论教学（PBL教学模式）；同时结合理论知识对患者进行教学接诊、病情汇报、病例讨论。教师负责把握病例讨论方向，并进行指导和补充，最后针对教学内容提出具体问题，由学员组内讨论汇总后提交。

1.3  评价方法

理论考试采取试卷方式，对照组与试验组采取同一套試卷，每4周进行考核，满分100分。常规问诊和换药等临床操作采用国际通用Mini-CEX联合DOPS进行形成性评价，每月进行一次，共进行4次，记录每次考核结果[9]。每次考核时间为15～20min，教师在考核结束当场与学员进行5～10min的交流讨论，并对学员表现进行评价，在肯定优点的同时进行矫正性反馈。对于常规问诊、查体采用Mini-CEX量表，具体包括问诊技巧、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技巧、组织效能、整体表现。评分标准：1～3分为有待改进；4～6分为合格；7～9分为优秀，总分63分。临床操作部分主要采取国际通用DOPS评价量表，具体包括知晓适应证、进行告知同意、熟悉操作准备、适当镇定止痛、操作步骤正确、无菌观念、适当时机寻求协助、操作后处置、沟通技巧、人文关怀、整体表现。评分标准采用国际标准4等级6分制，标准如下：1～2分为未达预期标准；3分为接近预期标准；4分为达到预期标准；5～6分为超过预期标准；总分66分。每次考核结束后学员和教师同时对考核评价满意度进行评分，采用9分制评分标准（1分为最低，9分为最高）[10]。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组学员理论考核成绩比较

两组学员理论考核成绩比较，差异无统计学意义；第4次考核与第1次考核比较，两组学员的理论考核成绩均提高，差异有统计学意义（P<0.05）；见表1。

2.2  两组学员Mini-CEX与DOPS联合评价结果

采用Mini-CEX联合DOPS对学员进行评价，结果显示每次考核试验组学员的成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组学员第4次考核成绩均高于第1次考核成绩，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  教师及学员对教学满意度双向反馈结果

试验组教师及学员的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组第4次双向反馈结果均高于第1次，差异有统计学意义（P<0.05）；见表3。

3  讨论

传统课堂授课教学方式对于教授核心知识和理论概念非常高效，目前仍是医学教学中最常用的方法[11]。但对于高年级学生，这种教师简单知识讲授，学生被动接受的教学方式对提高学员的临床思维能力效果有限[12]。普外科教学不仅要求学生具有扎实的理论知识基础，而且要求学生具备娴熟的临床操作及手术技巧。随着国家大力开展医学教育事业改革，通过借鉴国外的先进经验而实施的住培计划已经近十年，对医学教育的探索也在不断提出新的要求。住培是医学生成为医生的重要阶段，住培效果直接关系医生及医疗事业的未来[13]。因此，优化创新普外科住培教学模式以提高住培效果、促进医疗人才培养刻不容缓。大部分学员在前期的学习中都已积累了部分理论知识，但住培工作要求学员尽快将理论知识与实践相结合。采用传统的教学方式导致学员被动接受知识，对知识理解不深刻，难以融会贯通，从而影响临床思维能力的养成。

一体化教学通过师生双方边教、边学、边做，可有效地将理论与实践相结合，培养学员的思维能力和专业技能。三层次教学即根据课程要求的难易程度与学员接受知识的情况，逐步提高课程的难度，有助于帮助学员从“操作不熟、基础不牢”的状态成长为能够独立思考、独立制定诊疗方案和进行临床操作的合格医生。多模式教学采取PBL联合CBL教学模式，不仅可提高学员独立思考能力和学习主动性，还可培养学员的医患沟通能力和团队协作意识[14]。“一体化、三层次、多模式”教学方法旨在建立真实的医学诊疗场景，鼓励学员积极锻炼独立思考的能力，促进自身培养更多的学习兴趣。

本研究表明，采用“一体化、三层次、多模式”教学法，在临床问诊、操作、手术等实践教学方面，与传统教学方法相比具有较大的优势，且教师与学员之间双向反馈的满意度更好，且在普外科住培教学中具有应用价值。作为住培学员，提高自身的实践技能，是住培期间重要的任务之一。而本教学法在理论教学方面的效果与传统教学法并没有明显差异，笔者认为可能是由于学员在学校教育期间主要接受的是传统的教学方法，其在理论教学方面仍具备一定优势。此外，两种教学方法均可提高学员的理论成绩，且总体成绩趋于同质化。

由于同传统的LBL教学法存在差异，在推广应用“一体化、三层次、多模式”教学法的过程中，对教师提出了更高的要求：首先，教研室要加强师资队伍建设，为教师提供教育教学和专业技能培训，提高教师素质和教学水平。其次，教师应当建立科学的课程体系，上课之前做好充足的备课工作，选好典型案例，精心设计好课堂讨论内容和流程，保证各层次、各阶段之间的衔接与协调；针对不同的学员群体（如研究生、本科生、有无工作经验等）设计不同的教学方式和教学内容，以满足不同学员的学习要求。再次，应借助迅速发展的各种多媒体科技手段，不断探索更加高效的教学模式，以提高教学质量和效果。最后，教研室应注重教学效果的评估，建立科学的教学评估机制，通过定期试讲、考核、学员反馈等手段，保证每位教师教学效果的一致性，提高教学质量。采用新型的教学方法，不仅可提高住培学员的理论和实践能力，还可促进教师教学能力的提高，起到教学相长的效果。

综上，住培制度是提高医学现代化水平和培养医学人才的有力保障，这对住培临床教学提出了更高的要求。在普外科住培學员中实施“一体化、三层次、多模式”教学模式，有助于提高学员的学习兴趣和满意度，提高教学效率，具有一定的推广应用价值。但限于有限的研究时间和样本量，本研究存在一定的局限性。在未来的教学研究与改革中，应深入研究和探索教学方法的改进，增加研究时间及扩大样本量，不断推动教育教学的改革与创新，寻求更适合我国国情的医学人才培养模式。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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（收稿日期：2023–03–12）

（修回日期：2024–01–06）