老年危重症患者使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠后发生肾功能亢进的危险因素分析Δ

王友芳,李兴超,朱晓松,刘清敏,张建国,杨淑红,相 然,张蒙蒙,车峰远

(1.临沂市人民医院重症医学科,山东 临沂 276002; 2.临沂市人民医院科研科,山东 临沂 276002; 3.临沂市人民医院感染管理部,山东 临沂 276002; 4.临沂市人民医院护理部,山东 临沂 276002; 5.临沂市人民医院运营管理部,山东 临沂276002; 6.临沂市人民医院神经内科,山东 临沂 276002)

近年来,国内老龄化现象日益显著,我国人口基数大,老年人口增长迅速,老龄人口比重不断升高,随之而来的老年医疗健康问题也倍受相关研究人员的关注。重症监护室(ICU)收治的老年危重症患者多为复杂感染或重症感染,常伴有不同程度的脏器功能不全,继发性疾病发生风险高,对上述患者及时进行对症治疗和抗感染治疗能够显著降低患者死亡率,有效改善预后[1-6]。肾功能亢进(augmented renal clearance,ARC)是重症医学领域研究热点,ARC对抗感染治疗过程中抗菌药物的消除代谢环节影响显著,一旦发生后将对患者治疗时间和治疗效果产生严重干扰,甚至导致耐药菌的产生[7]。本研究对老年危重症患者使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠后发生ARC的相关危险因素进行分析探讨,旨在为老年危重症患者的相关诊疗工作提供更多理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究筛选对象为2018—2022年于我院就诊者。筛选标准:年龄≥60岁;具备使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗指征;治疗病历资料完整。排除标准:病历资料不全者。符合上述筛选标准者共286例。

1.2 方法

使用Cockcroft Gault公式测算肌酐清除率(CCr),使用慢性肾脏病流行病学合作组公式(CKD-EPI)测算肾小球滤过率(GFR),将ARC定义为CCr≥130 mL/(min·1.73 m2),计算3次取其平均值为最终结果。根据患者是否发生ARC将其分为ARC组(n=97)和对照组(n=189)。

1.3 观察指标

根据患者病历对相关人口学信息[年龄、性别、体重指数(BMI)和疾病史]、一般临床资料(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、尿素氮、肌酐、尿酸、CCr、GFR和注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠谷浓度)进行初步整理,由专业技术人员采用EpiData 3.1双录入后进行统计分析。

1.4 疗效评定标准

有效:症状、体征、微生物学和化验检查4项指标中至少有3项恢复至正常水平。好转:症状、体征、微生物学和化验检查4项指标中有2项恢复至正常水平。无效:用药后病情未出现好转,或出现加重现象。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料比较

本研究共纳入老年患者286例,其中男性165例,女性121例;平均年龄为(72.66±10.18)岁。发生ARC者共97例,ARC发生率为33.92%。ARC组患者年龄、尿素氮和肌酐水平显著低于对照组,CCr、GFR水平显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠稳态谷浓度分布比较

ARC组患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠稳态谷浓度中位数显著低于对照组(5.36 μmol/mLvs.14.12 μmol/mL),ARC组中注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠稳态谷浓度<10 μmol/mL的患者占比显著高于对照组(68.04%vs.32.28%),注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠稳态谷浓度为10～15 μmol/mL和>20 μmol/mL的患者占比显著低于对照组(19.59%vs.35.98%;2.06%vs.9.52%),两组患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠稳态谷浓度分布的差异有统计学意义(χ2=10.182,P<0.001),见表2。

表2 两组患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠稳态谷浓度分布比较

2.3 临床疗效比较

ARC组患者治疗有效率显著低于对照组(38.14%vs.56.08%),差异有统计学意义(χ2=8.662,P<0.001),见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

2.4 Logistic回归分析结果

将χ2检验和方差分析结果中存在统计学关联的相关指标进行多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄、颅脑外伤史、并发症数量、SOFA评分和SIRS占比与老年危重症患者使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗后的ARC发生关联紧密,提示上述因素可能是ARC发生的危险因素,其中颅脑外伤史、并发症数量、SOFA评分和SIRS占比与ARC发生呈正相关,年龄与ARC发生呈负相关,见表4。

表4 Logistic回归分析结果

2.5 ROC曲线分析结果

以年龄、颅脑外伤史、并发症数量、SOFA评分和SIRS占比作为检验变量,是否发生ARC为状态变量,以灵敏性为Y轴,以“1-特异性”为X轴,绘制ROC曲线。结果显示,年龄、SOFA评分和颅脑外伤史对ARC发生风险的预测效果较好,见表5。

表5 ROC曲线分析结果

3 讨论

3.1 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠应用现状

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可有效治疗多种病菌所致复杂感染,安全性和耐受性俱佳,同时具有良好的广谱抗菌活性,在危重症患者治疗过程中常作为一线用药。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的药物代谢过程主要在肾脏中完成,如果肾功能发生改变,该药的血药浓度、血清半衰期也会随之出现变化。

3.2 ARC研究现状

ARC通常会出现代谢异常、心血管系统异常和消化系统异常等症状。研究证实,ARC发生后所致CCr、GFR水平升高与抗菌药物的血药浓度显著降低关联紧密,常引起药物治疗浓度不足、治疗效果欠佳[8-9]。在抗感染治疗过程中充分保证抗菌药物的血药谷浓度是提高治疗有效率和降低肾毒性的重要举措,而ARC是影响危重症患者抗菌药物应用疗效的关键环节,深入分析诱发ARC的相关危险因素,结合研究结果进行针对性的精准化防治措施,对改善抗菌药物应用疗效、达到治疗预期目标、提升患者满意度具有极其重要的临床指导价值。

随着ARC相关研究在国内逐步开展,研究人员不断探索能够在ARC前期快速识别、准确预警的技术指标,但老年患者ARC的相关研究甚少,诸多方面有待深入研究。研究证实,ARC与GFR和肾小管功能的异常变化有关,也有研究表明,ARC是机体遭受内外环境深度刺激(肿瘤、创伤、细菌与真菌感染等)时产生的应激性病理生理反应,继而引发SIRS,导致体内炎症介质大量增加,血管外周阻力明显降低,心输出量显著增加,肾脏血供增加,毛细血管通透性增加,最终表现为肾小球超滤,引发ARC[10]。老年人自我免疫调节能力相对较弱,而老年危重症患者在治疗时需要进行大剂量补液,使用血管活性药物和抗菌药物,上述过程会进一步增加心输出量,促进ARC发生与发展。

3.3 结果分析

本研究中,ARC发生率为33.92%,与其他研究结果[11-12]存在不同,其原因可能是本研究患者均为ICU住院患者,医护人员对患者身体数据保持24 h实时监测,一旦出现肾功能异常能够及时发现记录,因此ARC发生率相对较高。本研究发现,ARC组患者年龄显著低于对照组,男性所占比例则显著高于对照组,与目前众多ARC相关临床流行病学研究结果一致,年龄较小的老年男性危重症患者更容易发生ARC。两组患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠稳态谷浓度在常规治疗剂量下存在显著差异,并且组间其他注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的药动学参数也存在不同程度的差异性。本研究的回归分析结果显示,ARC、年龄、尿素氮和肌酐是影响注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠应用疗效的负相关因素,CCr、GFR是正相关影响因素。有关研究证实,上述危险因素不仅能够独立作用于患者药物治疗过程,在不同因素之间还存在着协同作用,能够显著加重患者体内原有ARC程度,诱发其他并发症出现[13-15]。因此,对于存在多种疾病或多重危险因素的老年患者,在ARC的诊治过程中应综合考虑不同危险因素的致病风险进行整体评估。本研究的ROC曲线结果显示,年龄、SOFA评分和颅脑外伤史对ARC发生风险的预测效果较好,具有良好的临床应用价值。

3.4 小结

本研究为回顾性分析,在研究过程还存在其他不足之处有待完善。(1)研究样本量相对较少,研究范围相对局限。(2)研究对象均为危重病症老年患者,多为卧床姿态,转入ICU后除少数进行体重测量外,其余均为参照病历登记信息进行估测,因此计算CCr时与实际情况可能有所差异。(3)部分患者在研究开始时已经患有慢性感染病症,应用抗菌药物后存在一定程度的耐受性,使研究结果受到影响,进而低估研究对象抗菌药物的疗效降低水平。

本研究通过回顾性分析对老年危重症患者使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠后ARC发生相关危险因素进行初步探讨,在研究过程中依然存在不足,接下来将结合实际开展前瞻性研究,进一步分析危重症患者ARC发生的相关危险因素及其对抗菌药物应用疗效的相关影响因素和防治措施,为相关临床诊治工作提供更多理论依据。