基于扶阳理论治疗复发性三叉神经痛1例报告

陈盈颖 王 兰 李彩莲 张 英

（1.玉溪市人民医院针灸推拿科，云南 玉溪，653100；2.云南中医药大学第二临床医学院，云南 昆明，650500）

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是指头面部三叉神经分布区反复发生的电击样、灼烧样、刀割样剧烈疼痛，常于洗脸、进食、说话时诱发或加重，是中老年人群中发病率较高的慢性顽固性疼痛疾病[1]。对于该病来讲，目前临床中各种治疗手段（药物保守治疗、外科手术干预）均存在一定的复发率，因此对于已经明确诊断的三叉神经痛患者，经初次治疗后疼痛缓解，达到巴罗神经学研究所分级评定标准Ⅲ级及以上，出院后再次诊断为三叉神经痛，自服卡马西平、加巴喷丁等有效，临床上可称为复发性三叉神经痛（recurrent trigeminal neuralgia，RTN）[2]。有研究报道称，至少19%接受手术治疗的三叉神经痛患者术后会出现疼痛复发，且对于复发患者的首选可行性治疗方法仍为微血管减压术（microvascular decompression，MVD），严重时还需进行感觉神经根部分切断术[3-4]。多次手术增加了治疗风险及治疗成本，且对于患者来说，高接受度是治疗的前提，因此缓和且有效的治疗方法才能在临床上长期运用[5]。

传统中医并没有三叉神经的概念，按照其症状，三叉神经痛曾归属于中医“面痛”“头痛”“齿槽风”等范畴，古代文献如《灵枢·经脉》中就有“颊痛”“颌痛”“目外眦痛”的散在记载。复发性三叉神经痛为适应现代医学发展所定义的一种病名，按照其发作机制及相同的证候表现，也归属于“面痛”范畴，是为“复发性面痛”。传统中医药、针刺等治疗方法在该病的治疗中有着独特的优势[6]。在众多中医治疗“面痛”的案例报道如：陆瑶等[7]通过针刺心包经荥穴、肝胃大肠经募穴（实则泻其子），清热通络止痛，疗效显著；邢健莉[8]采用电针配合刺络拔罐治疗三叉神经痛，常规选穴电针结束后，选颊车、地仓、颧髎穴，用三棱针刺3～5 mm，挤压有少量出血后行闪罐法，治疗效果甚佳；刘荣芬等[9]针刺时取双侧第二掌骨桡侧“头”穴、“胃”穴，配合患侧下关穴穴位敷贴治疗三叉神经痛28例，总有效率为96.43%。刘玲、董梦久等教授多选清热泻火、祛瘀涤痰、通络止痛等泻实的治疗原则，治愈多例面痛患者[10-11]。但面痛亦有虚实寒热夹杂之证，尤其是复发性面痛，因病程日久、正气不足，致阳气亏虚，虚阳布散于外而见阴盛格阳，虚阳浮越化火致虚火上冲，可见真寒假热证。

张英主任对于该病的临床诊疗有着数十年的经验积累，因始终秉持”扶阳抑阴、寒热并举”的治疗原则、针药结合之法，治愈多例顽固复发性面痛，今举一典型案例进行分享。

1 临床资料

白某，女，68岁。1992年5月因拔牙受风后出现右侧（眼周、颧骨旁、鼻旁）阵发性、触电样疼痛，疼痛平均持续2～3 h/次，发作1～2次/d。

两年里先后前往县妇幼站、云大医院就诊后确诊为：三叉神经痛，持续服用“卡马西平、加巴喷丁”等药物，疼痛虽未能完全缓解，但对生活影响不大。

1998年8月因疼痛频繁前往昆华医院行“三叉神经射频消融术”，但疼痛无任何减轻。

1999年1月在当地县人民医院请外院专家开颅状态下行“三叉神经微血管减压术”，术后疼痛完全治愈，且有6年未发。

2005年3月疼痛因受寒再发，同年至玉溪市人民医院疼痛科行第二次“三叉神经射频消融术”，术后疼痛仍无明显改善且有加重之势；遂于2010年至昆华医院再次予“C臂透视下行周围神经嵌压松解术+经皮颅神经（三叉神经）卵圆孔射频热疗术”，术中发现颅内既往手术区域血管及组织粘连严重，术后突发颅内感染（急性脑膜炎）。经抢救治疗后感染痊愈，面部疼痛无缓解。

病程缠绵，2018年—2021年，患者多次就诊于协和医院、中日友好医院，因年龄及病情严重等原因，只能靠营养神经及止痛类药物控制病情。患者稍有吹风受凉、乙酸棉球轻触面部，剧痛随即发作，刺痛难忍，持续数小时不等，服用常规剂量止痛药后疼痛无缓解。

2022年3月因进食辛辣物后疼痛加重，早晚皆口服3片卡马西平片后疼痛无减轻，遂于玉溪市人民医院全科医疗科再次住院治疗，期间请玉溪市人民医院博士针灸门诊会诊，张英主任详阅病史后继予中药、针灸治疗后疼痛减轻，于2022年4月3日出院。

其后3 d疼痛加重，至针灸门诊就诊，就诊时症见：右面部（眼周、颧骨旁、鼻旁）疼痛剧烈，为触电样、烧灼样痛感；近3 d白天疼痛持续3～4 h/次，平均发作1～2次/d，心情烦躁、头晕、精神不振；夜间疼痛整夜未停、彻夜难眠；甚有轻生之心理问题；伴手脚冰凉、畏寒明显、喜温喜热、纳差、口臭明显、口干（唇舌因干燥相粘，但只小啜温水）、口苦、大便严重干结难解（3～4 d解1次，且需服用含大黄等泻下攻积类药物，不服药则大便不解）、小便黄。

查体：右上颌支支配区域皮肤（眼周、颧骨旁、鼻旁）触痛明显，不可触碰。患侧皮肤针刺觉亢进，耳前压痛明显；脊柱颈段生理曲度变直、C2～C7棘突、棘旁双侧压痛、颈半棘肌及椎枕肌僵硬。舌紫暗苔黄腻，脉细弦。

辅助检查：2022年3月29日颅脑、双侧三叉神经MRI示：1.右侧桥小脑角区呈术后改变，术区小片异常信号，考虑术后改变；2.右侧小脑半球脑沟较对侧增宽，右侧小脑半球、桥脑右侧异常信号，考虑为软化灶；3.右侧轻度乳突炎；4.右侧枕骨及相邻头皮软组织呈术后改变。

中医诊断：“面痛—寒热错杂证“，西医诊断：复发性三叉神经痛（上颌支）。

治则：温阳散寒、清热祛瘀、通络祛风止痛。

2 治疗方法与治疗效果

初诊（4月7日）

1.中药处方：制草乌30 g、川乌30 g、附片15 g、桂枝20 g、干姜20 g、肉桂20 g、肉苁蓉20 g、炙甘草30 g、白术20 g、北柴胡24 g、炒栀子20 g、黄芩20 g、黄连20 g、醋延胡索12 g、乳香6 g、没药6 g、全蝎6 g、细辛3 g。共3剂（免煎颗粒），开水冲服，1剂/d，早晚分服。

2.毫针、热敏灸治疗：针刺（面部毫针浅排刺，关元、气海、中脘、天枢、支沟、曲池、阳陵泉、内庭、合谷、太冲，1次/d，留针30 min；面部热敏灸，1次/d。

3.针刀松解：C1横突、C2棘突、枕外隆凸下1 cm（风府穴）以及旁开2 cm、C7棘突（大椎穴）、L2棘突下（命门穴）、S2棘突旁开1.5 cm（膀胱俞透刺小肠俞）。

治疗效果：治疗前视觉模拟评分法（VAS）评分10分，治疗结束后当夜眠安，夜间疼痛未发。

二诊（4月10日）

1.中药处方：初诊原方4剂，免煎颗粒，开水冲服，1剂/d，早晚分服。

2.毫针、热敏灸治疗：同初诊。

3.针刀松解：背部（T10、T12、L4棘突旁筋结）。

治疗效果：白天疼痛发作2～3次/d，平均持续约20 min/次，VAS评分7分，夜间疼痛仍未发，头晕及手足冰凉症状缓解，舌紫暗苔黄，脉弦细。

三诊（4月14日）

1.中药处方：变方3剂（初诊原方去：北柴胡、炒栀子、黄芩、黄连），免煎颗粒，开水冲服，1剂/d，早晚分服。

2.毫针、热敏灸治疗：同初诊。

3.针刀松解：背部（T5、T9棘突旁筋结、命门穴）。

治疗效果：已无吹风受凉后即感刺痛，疼痛发作0～1次/d，平均持续10～15 min/次，VAS评分4分。手足静息状态下温热；无情绪焦虑、口干口苦；大便质软易解，平均1次/d，小便清长无异味，舌红苔薄黄，脉弦。

四诊（4月17日）

1.中药处方：三诊变方5剂，免煎颗粒，开水冲服，1剂/d，早晚分服。

出院后继续服用变方30剂。

2.毫针、热敏灸治疗：同初诊。

3.针刀松解：背部（膀胱俞、小肠俞）；颈后（大直肌、小直肌、项韧带）。

治疗效果：疼痛发作次数显著减少（平均2～3日/d，持续数分钟后可自行缓解）；VAS评分1分。手足及全身已无凉感，周身汗出正常，无头晕、烦躁、焦虑，精神佳，纳可，睡眠时间延长至5～6 h、眠深不易醒，二便正常，舌红苔薄白，脉微弦。

半月后随访（5月3日）

患者诉出院至刻下疼痛未发作，作息正常，精神佳、纳可、眠佳、二便调。

3 按语

《医理真传·卷四》“钦安用药金针”说：“予考究多年，用药有一点真机与众不同。无论一切上中下诸病，不问男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”

本案患者一派热像：心情烦躁、头晕、精神不振，夜间疼痛整夜未停、彻夜难眠，纳差、口臭、口干口苦，大便严重干结难解（3～4 d解1次，且需服用含大黄等泻下攻积类药物，不服药则大便不解）、小便黄，舌苔黄腻，脉弦。且夹杂手脚冰凉、面部怕风喜温喜热、口干喜热饮、舌质紫暗之寒像。因此张英主任辨证属阳虚形寒为本，阳明、少阳实热为标。“头为诸阳之会”，三叉神经为颅底十二对颅神经之一，曾有学者认为，三叉神经痛与椎动脉供血不足导致三叉神经脊束核及三叉神经缺失营养有关[12]。从解剖得知，椎动脉发出脊髓前动脉，脊髓前动脉在三叉神经脊束核的营养上起主要的作用。

初诊中药处方以三乌汤为主方，加“干姜、肉苁蓉、肉桂、桂枝、细辛”温阳扶正、散寒止痛；因其阳明、少阳实热为标，加“黄芩、黄连、柴胡、栀子”分别清阳明、少阳之热。患者病程缠绵悠长，久病邪气入络而痹阻气血，其无论虚实证“瘀”都为该病的病机关键，因此加“乳香、没药、元胡索、全蝎”活血理气、通络止痛[13]。初诊针刀治疗所取解剖定位（枕外隆凸下1 cm以及旁开2 cm、C7棘突、L2棘突下、S2棘突旁开1.5 cm）的对应穴位在经络循形中均有助阳之功效：取风府祛风散寒；取诸阳之会大椎升阳散寒；取命门温补肾阳；足太阳膀胱经、手太阳小肠经为同名太阳经，膀胱经起于目内眦，小肠经止于目内眦、目外眦，经过面颊，恰为患者疼痛之处，因此取膀胱俞透刺小肠俞以温阳散寒通经络。C1横突、C2棘突松解头后大直肌、小直肌、头上斜肌、头下斜肌、项韧带，减轻因肌肉韧带紧张牵拉、椎体错位对椎动脉造成的压迫，改善颅底供血，温阳通督，解决三叉神经的供血不足问题。

二诊中药方选不变，继予温实寒、清表热。针刀治疗重在治标：取 “T10（胆俞）、T12（胃俞）、L4（大肠俞）”筋结可清少阳胆、阳明胃、阳明大肠之热。

三诊时患者少阳、阳明之热已清，中药应去黄芩、黄连、栀子等清热要药。针刀治疗选取T5（心俞）、T9（肝俞）棘突旁筋结、L2棘突下（命门穴）此三处穴位：《黄帝内经·素问》“至真要大论篇”云：“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，通于夏气而为火脏，属阳中之太阳。痛者，经脉气血不通也，不通则痛。故取心俞温通心阳而止痛、命门穴温补肾阳。患者脉弦，久痛至心情烦躁，肝俞可触及筋结，针之以疏肝解郁、理气止痛。

四诊中药仍按变方温阳散寒为主，活血止痛为辅；针刀治疗同初诊：取膀胱俞透刺小肠俞以温阳散寒通经络；松解颈后大直肌、小直肌、项韧带以改善颅底供血。

整个治疗过程均配合面部热敏灸治疗以温通局部经络、散寒止痛。配合毫针针刺关元、气海温阳益气；天枢、曲池、支沟、阳陵泉、中脘、内庭，清少阳、阳明之热，合谷、太冲以开四关。考虑面部肌肉浅薄，治疗手法均不宜刺激过重，以免诱发疼痛，因此以半寸细毫针沿三叉神经眼支浅排刺，以长时间、低刺激的治疗方法以促进面部经络的气血循环，达到祛瘀止痛功效。

《素问·生气通天论》中提及“阳气者，若天与日失其所，则折寿而不彰。”“凡阴阳之要，阳密乃固”。阳气为一身之本，阳气不足则百病生。因此对于阳虚阴盛、虚阳浮越之寒热错杂型面痛，尤宜“扶阳”。“扶阳”即扶助、固护、调理阳气，中药选方及灸法均以补阳、温阳为目的；针刺、针刀选穴也宜在疏经通络的同时补阳抑阴；针药结合、内外兼治且能改善患者体质，也为RTN的治疗开拓新思路。