基于聚类分析的莫文教授治疗腰椎间盘突出症的用药规律研究 *

方仪德 姜 彬 张亚运 许金海,2 叶 洁,2 莫 文,2,3※

（1.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科，上海 200032；2.石筱山伤科学术研究中心，上海 200032；3.上海中医药大学脊柱病研究所，上海 200032）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是临床常见病、多发病，主要是指各种原因导致腰椎间盘发生劳损退行性病变后，在外力作用下，造成椎间盘纤维环破裂，进而导致髓核随之突出或脱出，压迫局部相邻近的脊神经根，从而产生腰部疼痛、下肢麻木等一系列的临床症状［1］，其发病率占椎管疾病的第一位，是一种具有致残性的肌肉骨骼疾病［2］。LDH发病多集中于25～55 岁青壮年及中年人群［3］。近年来LDH 患病率和致残率逐年升高，对患者的生活质量与身心健康都造成了明显影响。目前国内外专家普遍认为只有约10%的LDH 患者需要进行手术干预，保守治疗是首选［4］。

莫文教授，现上海中医药大学附属龙华医院骨伤科主任，石氏伤科第五代传人，师从第四届国医大师施杞教授，针对腰椎间盘突出等退行性病变提出“气血为纲，脏腑为本，法宗调衡，中西各宜”的学术观点，在LDH 早期积极应用中医药治疗，效果较著。笔者探索和归纳了莫教授治疗LDH 的遣方用药规律，以期在中药治疗LDH方面提供更多的理论依据与治疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例资料来源于2020 年1 月—2021 年6月上海中医药大学附属龙华医院莫文教授门诊病例记录，共收集符合LDH 的病例100 例。男34 例、女66 例，平均年龄（63.11±7.66）岁。

1.2 纳入标准（1）符合国家中医药管理局于1994 年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［5］中LDH 的诊断及分型标准。（2）病例资料中患者处方用药完整。（3）患者接受中药治疗后症状好转。

1.3 排除标准（1）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病患者。（2）妊娠、哺乳期妇女及精神障碍疾病患者。

1.4 数据库建立和核对由2人2机分别进行相关病例筛选，对于符合要求的病例，统计其用药的频次、功效、性味、归经分类，录入并建立数据库。对同一患者不同就诊时间的处方，如使用处方药物不同，则记为多个处方，在全部数据录入完毕后，由2人分别检查处方是否有重复、漏缺或错字，尽可能减少数据对分析结果的影响。

1.5 数据规范化（1）对中药药名进行规范，处方中的中药名及其功能分类、归经分类标准参照《中华人民共和国药典》［6］（以下简称《药典》）进行校正，功能分类参照《中药学》［7］。（2）饮片炮制前后是否列一类以《药典》分类为依据，有明确的分类及归经药效的分为一类，如：炙黄芪和生黄芪、生白术和麸炒白术等。

1.6 统计学方法运用Excel 2016软件计算方药的频数、频率；运用SPSS 25.0 软件对数据库中的高频药物采用Q型聚类方法进行聚类分析；运用SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori算法和网络对高频药物进行关联规则分析。

2 结果

2.1 中药使用频数统计本次统计中，100 首处方治疗腰椎病的中药共计149 味，累计出现频次1847 次。其中频率大于1.00%的药物共计31味。见表1。

表1 中药使用频数统计

2.2 药物功效统计经统计，药物功效类别中占比最重的是补虚药（26味），余下分别是清热药（14味）、活血化瘀药（13 味）、解表药（12 味）、祛风湿药（12 味）、化痰止咳平喘药（12味）、利水渗湿药（11味）等。

2.3 药物的四气五味归经统计在处方四气统计中，温类药（50 味）略多于寒类药（44 味），总体处方较平和；在处方五味的分析中，基本以苦味（66 味）、辛味（64 味）及甘味（62 味）为主；在药物归经的统计中，以肝经（76 味）为主，其次为脾经（62 味）、肺经（60味）、肾经（51味）等。

2.4 聚类分析采用SPSS 25.0 对表1 中31 味高频中药（频率＞1.00%）进行聚类分析，聚类方法选择组间联接、度量标准区间选Pearson 相关性，将度设为24，可将上述31 味药聚类为四组：第一类：熟地黄、砂仁、川芎、骨碎补、炙甘草、当归、地龙、乌梢蛇、黄芪、白芍、香附；第二类：秦艽、五灵脂、土鳖虫、车前子、汉中防己、川牛膝、鸡屎藤；第三类：桂枝、大枣、牛蒡子、天南星；第四类：附片、干姜、白术、茯苓、狗脊、杜仲、太子参、瓦楞子、鸡血藤。从以上聚类结果可以看出：到聚四类为止，各类药物基本上达到了稳定，结合莫文教授治疗LDH 临床辨证谴方特点，认为聚四类的结果较为合理。见图1。

图1 高频中药聚类树状图

2.5 药物关联分析对出现频率＞1.00%的高频中药进行关联规则分析。设置支持度为61.00%、置信度为85.00%，将药物组合按照支持度降序排列，得到16 味核心中药、16条核心药物组合。设置弱链接上限15，强链接下限30，构建中药网络图，见图2。对关联规则进行可视化，排除甘草，在2 味药物中，最为主要及关联最为密切的仍属黄芪、当归。在3 味药的配伍中关联最强的是熟地黄、砂仁与黄芪。

图2 高频中药关联规则网络图

3 讨论

LDH 属中医学“腰痹病”“腰腿痛”等范畴，多由风寒湿邪、跌打损伤、慢性劳损、肝肾亏虚引起［8］。根据中医辨证施治，针对患者证型的不同，笔者常采取具有针对性的治疗方法，以提高效果。本研究采用频数与聚类分析对莫教授治疗LDH 的方药进行系统而深入的数据挖掘，借此探究莫教授的用方特点。

聚类分析第一类，由熟地黄、砂仁、川芎、骨碎补、炙甘草、当归、地龙、乌梢蛇、黄芪、白芍、香附组成，本方为补阳还五汤加减，适用于血虚腰痛。结合其用药频数，可认为此方是莫教授治疗LDH 的重点方、基础方。补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，是补虚通络之代表方。《医林改错》指出：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，莫教授常用此方治疗慢性腰痛或伴偏身不利者。石氏伤科认为腰痛不论虚实，总有气机不利及脉道瘀阻的现象存在，这种病理状态或是六淫之邪侵入，肾虚督脉气化失常造成，或是挫闪外力所为，既可能是继发于腰痛，又可能是引起腰痛的原因，所以石氏伤科治疗腰痛重视调畅气血，通利脉道。临证常常强调“以气为主，以血为先，气血并调”的基本原则，故常常在补气血的基础上配合活血祛瘀之药，方中常以大剂量的生黄芪、四物汤配合地龙、乌梢蛇，使气血周游全身，而不耗伤自身正气。对于痛有定处的患者，莫教授常易为当归尾，而对于气血不足者，常易为全当归。莫教授认为老年患者多有肾虚不固，肾主骨，故加骨碎补补肾活血。此外，对于老年患者，使用活血通络及滋腻药物时，莫教授常顾护脾胃，故常佐以砂仁、香附，体现出莫教授以气血为纲的学术思想。

聚类分析得出的第二类药有秦艽、五灵脂、土鳖虫、车前子、汉中防己、川牛膝、鸡屎藤。本方为身痛逐瘀汤加减，适用于血瘀腰痛者。中医认为各种外邪阻滞或者外伤引起经络损伤，气血凝滞，气滞血瘀，气血不畅，不通则痛［9］。《景岳全书·腰痛》言：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉凝滞也”。针对这类有外伤或内有瘀滞的患者，莫教授常选用身痛逐瘀汤加减，以秦艽祛风湿止痹痛，五灵脂开闭止痛，土鳖虫通络止痛。莫教授认为久病必虚，故常常加入鸡屎藤等活血养血。瘀久易化热，加之多数人出现下肢酸胀疼痛，即加入祛湿利小便之防己、车前子，引经药牛膝，可达“使邪有出路”之论治思维。

聚类分析得出的第三类药有桂枝、大枣、牛蒡子、天南星。本方为石氏牛蒡子汤加减，适合痰湿互阻型腰痛，主证为腰部延绵沉着，遇气候变化而增剧，可伴有肌肤麻木或不仁。石氏伤科认为此类腰痛主要是“痰湿互阻经络，气血逆浊不行所致”。牛蒡子，辛苦寒，功效祛痰除风、消肿化毒，通行十二经络，《药品化义》谓其“能升能降……主治上部风痰”，天南星燥湿化痰，祛风止痉，《本草新编》言“盖消痰之药物，未有如南星峻猛者”，加之桂枝温通经脉，调和营卫，佐以大枣补气安神，共奏化痰除湿、调和气血之效果。

聚类分析得出的第四类药有附片、干姜、白术、茯苓、狗脊、杜仲、太子参、瓦楞子、鸡血藤，为真武汤加减，用于治疗寒湿痹痛。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，是为痹证总纲。莫教授临症多关注患者腰部是否怕冷恶风重着，是否有坠胀感。《金匮要略》曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。本方附片辛甘大热，善治阴盛阳衰及一切沉寒痼冷之疾，走而不守，“火性迅速，无处不到”，配合干姜回阳通脉，守而不走，二者一走一守，相须为用，辅以白术、太子参益气健脾，茯苓利水消肿，使水邪从小便出。莫教授认为本类患者多属本虚标实，因此多加狗脊、杜仲等补益肝肾，瓦楞子消痰化瘀、软坚散结。石氏伤科认为鸡血藤兼当归、延胡索、威灵仙、香附诸药之长［10］，养血通络止痛，故常加之。

此外莫教授临床还常使用独活寄生汤。《成方便读》所云：“此亦肝肾虚而三气乘袭也。故以熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋。归、芍、川芎和营养血……参、苓、甘草益气扶脾，独活、细辛之入肾经，能搜伏风，使之外出，桂心能入肝肾血分而祛寒，秦艽、防风为风药卒徒，周行肌表”。本次挖掘由于处方数量有限未能体现。

通过对莫文教授治疗LDH 用药的聚类分析，发现补益药、活血化瘀药、祛风湿药、利水渗湿药、解表药、清热药等为常用配伍药类；补阳还五汤、身痛逐瘀汤、牛蒡子汤、真武汤等为基本方药。研究结果体现了莫教授治疗LDH 时以气血为纲、脏腑为本，调和气血的学术思想，一定程度上揭示了莫教授临证谴方用药的规律。