标准化病人联合情景模拟模式下伤寒琢课程教考研究 *

马俊杰

（南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏 南京 210023）

《伤寒琢》为笔者多年研究医圣张仲景《伤寒论》，并运用于临床实践的经验总结之作，现已出版［1］，以此书为教材的同名课程亦在南京中医药大学经典教育中实践多年，获得良好的教学效果。除医术教育外，伤寒琢课程亦对《伤寒论》中的思政思想进行了讲解，尤其对张仲景自序中为医之道进行了深入阐述，突出对学生“精诚合一”的培养。课程前期以理论教学为主。此次研究选择两个中医专业本科大三班级，运用标准化病人（Standardized patients，SP）联合情景模拟的教考模式进行对照研究，以期进一步明确不同教学方法对培养学生术德思想及共情能力的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022—2023 学年南京中医药大学中医专业大三36 学时的A、B 班学生，各61 人。学期末两班各缓考2 人，皆因疫情不能到校正常考试，缓考学生成绩不计入此次研究。A 班59 人，男23 人，女36 人；平均年龄（20.63±0.72）岁；课程前摸底平均成绩（58.97±10.32）分。B 班59 人，男24 人，女35 人；平均年龄（20.68±0.71）岁；课程前摸底平均成绩（58.66±9.85）分。两班最后参与统计的学生年龄、男女比例及课程前摸底成绩等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法以笔者独著《伤寒琢》为教材；教学总课时皆为36学时。

1.2.1 A班36课时的伤寒琢理论教学，主要采用板书、课堂PPT讲解及课后答疑等方式。

1.2.2 B 班在A 班基础上，将36 课时的课程拆分为24课时的理论教学及12 课时的SP 情景模拟教学，重点加强对学生临证实践、医德及共情能力的培养。针对SP情景模拟教学，课题组结合伤寒琢学术重点及前期的教学大纲，梳理典型病例并撰写相关的教学“剧本”。如围绕“蓄水证”“蓄血证”“痞证”“少阳阳明合病”“失眠”“阳明腑实证”及“黄疸”等各种病证，创作符合临床实际的诊疗故事；不断打磨SP 台词，并对SP 表演及教师教考进行严格培训，使其能更好地激发学生的共情意识，逐渐形成较为系统的SP 情景模拟病案库及SP 考核试题库。

1.3 考核评价两班在学期末分别进行课程考核，分为临床SP 考核及试卷考试。临床SP 考核可分为中医临床诊疗操作、医德考核及SP 打分3 个方面，皆为百分制，且各占总成绩的20%；皆由专门SP 现场模拟，学生通过望闻问切出具相关诊疗方案。教师提前从题库选取《伤寒琢》中5 个经典病证，由学生现场随机抽取作答。若考生问及患者体型、舌苔及脉象等问题，则SP通过纸条告之。中医临床诊疗操作考核标准参考《伤寒论临床教程》［2］中相关疾病的诊疗思路，医德考核参考《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》。由其他3位老师担任考官，在学生不知情的情况下（仅告知其为平时练习），通过学校电教中心课程视频监控，观察学生诊疗态度、问诊要点及操作规范等，并结合其最后诊疗方案进行评分，该项目取3 位老师的平均分。试卷考试由教研室其他老师命题并监考批阅，百分制评分，占总成绩40%。然后将4 个项目成绩按比例计算后相加得出总成绩［3］。

对两个班级进行杰弗逊共情量表学生版（JSE-S）的问卷调查，以测试其共情能力，采用问卷星匿名进行。该量表由美国杰弗逊大学医学教育和健康护理研究中心于2001 年研制，主要评价医学生的共情能力，Cronbach'α 值为0.8，具有较高可信度［4］。除基本信息外，该表有10个正面条目及10个负面条目，包括3个维度，分别为观点采择、怜悯关怀及换位思考，采用Likert 7 评分法，总分为20～140 分；得分高提示学生的共情能力较强［5］。

1.4 统计学方法采用SPSS for windows 16.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B 班中医临床诊疗操作成绩、医德考核成绩、SP 打分、试卷成绩、总成绩及JSE-S 评分均优于A 班，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两个中医专业本科大三班级各项考核成绩及JSE-S评分比较 （± s，分）

表1 两个中医专业本科大三班级各项考核成绩及JSE-S评分比较 （± s，分）

组别A班B班t值P值人数59 59中医临床诊疗操作成绩85.17±8.09 88.90±5.50 2.929 0.004医德考核成绩86.76±7.85 91.44±3.88 4.105 0 SP打分87.58±7.36 91.92±4.06 3.966 0试卷成绩74.42±10.33 83.46±8.93 5.085 0总成绩81.67±7.88 87.83±5.35 4.968 0 JSE-S评分115.14±10.08 123.71±8.79 4.922 0

3 讨论

《伤寒琢》根源于中医“精诚合一”的医学理念，为笔者多年临证经验之总结，最初以网络视频形式上线，作为中医学生课后学习的参考内容，后不断整理修改，逐渐形成了较为完整的伤寒学临证及教学理论体系。此书由60 个章节组成，围绕《伤寒论》临证思路及医德培养展开论述，于2022 年5 月由中国中医药出版社出版［1］。愚作甚为重视对学生“大医精诚”思想的培养，除医术教育外，亦对张仲景《伤寒论》中的思政思想进行了梳理，尤其是对其自序中的为医之道进行了深入阐述，特别强调此序不仅交代了成书的历史背景，更是悬壶济世者的心灵洗礼之作，表达了张仲景进则救世、退则救民，不为良相愿为良医的崇高思想。

现代医学教育亦十分重视对学生共情能力的培养。所谓“共情”（Empathy），又称同理心、移情，最早于1909 年由英国心理学家Edward Titchener 从德语翻译而来，认为人不但能够看到他人的情感，而且还能用心灵感受到他人的情感。一般来讲，共情包括被他人状态感染、体验到与他人相同的状态、评估状态产生的原因、理解他人的想法等一系列心理过程［6］。共情能力的培养在各行各业都需要，在医学生中尤为重要；不仅在医学教育中需重视，还需在考核中有所涉及。目前针对医护人员共情能力的评估，多采用杰弗逊共情量表（JSE）［7］。该量表关注医护领域工作者的共情能力，已经有超过50 种语言的翻译版本，并在超过80 个国家使用。JSE 将临床情境中的共情定义为“理解（而非感受）患者的疼痛、痛苦、经历和担心”，相对于共情的情绪维度，该定义主要强调共情的认知维度［8］。此外，JSE-S 在医学生的共情能力评价中发挥了重要作用。在前期伤寒琢课程的教学过程中，笔者非常重视对学生医术、医德相结合的培养，这种教育理念与当代医学教育中共情能力的培养有着相通之处。

医学不应该是冰冷之说，而应是具有温度的一门学科。然由于前期伤寒琢课程教学设置较为紧凑，课时数亦较紧张，故医德教育以理论授课为主，使医学生只是被动地接受知识，较少重视对其共情的技巧性培训。近年来，SP 联合情景模拟的教学方法在医学教育中逐渐被重视，可为医学生的共情教育提供参考［9］。该法将SP 与相关情景模拟“剧本”结合，通过SP 进行情景模拟再现。其中SP 亦被称为模拟病人，是指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者实际临床问题的正常人或病人［10］，在目前的中医药教育中主要用于操作考核［11］，亦可在平时教学中有所运用。情景模拟则是通过创设接近真实的临床情境，对事件或事物发生与发展的环境、过程进行模拟或虚拟再现，让学习者参与其中，进而获取知识、提高能力、增强情感体验的一种教学方法［12］。这种教学方法要求较高，需要教师事先围绕某些疾病的患者进行“剧本”的撰写，并通过课堂的模拟教学，以更好引起学生的共情，使其能够较为深刻地理解他人处境，体验他人在不同情况下的内心情感，同时又可反映出个体深藏于内心的感情。

此次SP情景模拟教学库的建设过程中，课题组特别在“剧本”中融入了课程思政内容，同时在表演过程中尽量激发“演员”的内心情感，使其更好地融入所扮演的角色。为此安排SP深入门诊及病房，使其通过与真实患者的密切接触，沉浸式地体验患者的心理及生活难处，从而在表演时有真实的表现力。如针对焦虑、痛苦的患者，医生要仔细聆听其倾诉之言，设身处地理解其烦恼，并耐心、细致地解释病情，不厌其烦地给予心理安慰。这不仅是为了使学生更充分地收集“患者”的病情资料，亦是医学人文关怀的体现。具体“剧本”举例如下。

3.1 少阳阳明合病案SP：医生，你好。医生：你好，需要什么帮助。SP：我左边耳朵有异样感，像进了水一样。医生：发病多久了，有没有做过其他的检查。SP：3 d前突然感觉这样，去西医院做了检查，医生说是中耳炎。医生：发病前有没有受过什么刺激啊。SP（表现激动）：还真有，那天早上我和同事吵了一架，当时就感觉耳朵出现不舒服，有嗡嗡嗡的声音。而且眼睛也红了，一直到现在也没有缓解。医生：嗯，你别激动，让我看一下，确实眼睛充血了，火气挺大呀，你平时是不是也特容易发火？SP（表现焦虑）：确实，有时候莫名的控制不了，跟家里人的关系也不好，可能我的性格比较强势吧。平时也经常加班，工作压力大，特别容易焦虑，想东想西。医生：你要放轻松，这是典型的肝火上炎。你大小便情况怎么样呀？SP：经常容易便秘，尤其是焦虑的时候更加明显，情绪好的时候就可以正常排便。小便正常，不黄。医生：让我看看舌苔。嗯，舌苔是薄白苔。嘴巴里有没有口臭啊？SP：这倒没有，但是经常口苦。医生：让我把一下脉，脉有点弦。这是属于少阳阳明合病，但是阳明病比较轻的情况，小柴胡汤配合决明子治疗。不能盲目地给你通大便，不然可能病有所缓解但是脾胃也损伤了，这样对你不负责任。SP：感谢医生，你太负责任了！

3.2 心肾不交失眠案SP：哎（肢体语言精神萎靡，叹息）。医生：你怎么了呀。SP：医生我实在睡不着觉啊，救救我啊。医生：你不要急，慢慢说。SP：医生啊，我近3 年老失眠，最近加重了，整夜整夜睡不着觉，这种情况怎么办啊。医生：你最近有没有受到什么刺激啊？SP：没有，天天失眠，没有精神，也没机会接触别人。医生：确实气色不好啊，我看你心里挺烦的啊。SP：嗯嗯，我都快烦死了。医生：你不要烦，既然来看病了我们一起努力。冒昧问一下，你今年多大啊？SP：40 岁。医生：看起来还是很年轻嘛。SP：（笑）还好，谢谢。医生：你除了睡不着觉还有别的不舒服吗，比如出虚汗。SP：就是心里烦，经常想半夜蹬被子，特别想喝水，刚眯一会儿脖子下面全湿了，甚至有时候要换睡衣。医生：你最近月经怎么样啊？SP：月经周期比较乱，有时提前、有时延后，而且量太少了，真不能和几年前比了，前几年什么都好，真怀念那段时间啊。医生：我明白了。你让我看看舌苔，嗯，舌红少苔，尤其是舌尖特别红。SP：我舌尖特别容易溃疡。医生：再把把脉，嗯，脉细而且跳得快，手心很热，是典型的阴虚伴有心火旺啊。SP：这是不是我们这个年纪普遍有的情况啊？我有几个同龄的朋友也有，只是我好像特别严重。医生：的确如此，所以对你治疗要滋阴泻火，同时要清心火，用黄连阿胶汤。你也不要太担心，我们中医对这种情况还是有一定认识的。SP：啊，医生你人太好了，和你一聊天我心里舒畅了很多。（起立走出去）医生再见！医生：凡事轻松一点，再见！

在反复练习后，演绎“剧本”同时将表演过程拍摄下来。为体现健康的就医环境，保护医生及SP 的个人隐私，全程让“医患”佩戴口罩，这样给SP 的表演带来一定的难度。所以SP 须尽力通过肢体动作、语言及眼神等方式，表现出患者的临床情况。后期将此“就医过程”制作成慕课视频，在各种在线教育平台播出。

此外，针对评价方式，本教学研究亦围绕精与诚两方面进行，选用SP 可同时兼顾对学生医术与医德的双重考量。与其他完整测验方法不同，SP 本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分［10］。针对中医临证特点，考核中若考生有问及体型、舌苔及脉象等问题，则由SP 通过纸条告之，反之则不言［13］。而本研究通过电教中心课程视频监控，不明确告知学生，是为更客观地评价伤寒琢“精诚合一”的教学效果，以免考生因现场考试而有所刻意。

研究发现，融入SP 情景模拟教学的B 班各项成绩及JSE-S 评分皆优于传统理论授课的A 班，这验证了“理论-临证-医德”三位一体教学理念在中医经典教学中的重要性。同时，在研究中发现部分学生出现了相关项目偏颇的情况，如临床操作能力比较优秀，然试卷成绩不够理想；卷面成绩较高，却不善于操作；操作及卷面成绩皆较高，但医德成绩及共情能力有所不足；医德与共情能力皆优秀，然与医术相关的成绩却不理想。在以后的教学过程中，这些问题皆要引起重视，做到因材施教、全面培养，避免学生理论与实践、医术与医德之间脱节。

4 结语

本研究在“精诚合一”思想指导下，对学生进行伤寒琢课程教学，并且变革了传统、单一的理论教学模式，引入SP 联合情景模拟教学。这不仅使学生更易接受医学理论知识，而且能激发其共情意识，在中医教育中具有一定创新性。然研究中临证经验之分享仍停留于课堂教学及模拟操作的阶段，下阶段可通过增加学生抄方、临证试诊，床边教学及临床思路讨论等方式，进一步落实此研究之成果。