基于风险管理的公立医院内部控制探讨

邓 梦

[江苏省中医院(南京中医药大学附属医院)，江苏 南京 210000]

0 引言

公立医院是我国医疗卫生体系的主体，承担着保障居民身心健康的重要使命。 公立医院在发展的过程中，要落实各项体制改革工作，保持较强的市场竞争意识，改变传统粗放化的管理模式，全面提高管理工作的专业化程度。 公立医院领导干部不仅要提升整体的风险管控意识，还应该落实内部控制工作，将内部控制和风险管理的各项因素进行协调，在控制经营成本的同时，增强服务意识和提高管理水平，促进公立医院的健康发展。

1 公立医院的风险评估

1.1 目标设定

公立医院具有公益性质，风险管理和内部控制的目标之一就是提供高效、优质、公平的医疗服务，维护整个社会的稳定，提升人民的幸福指数。 公立医院属于我国行政事业单位，要在保证各项业务合法合规的前提下，提高资金的使用安全和效率，提高财务信息的准确性和完整性，确保各种信息在部门之间的有效传达，缓解医患关系，提高自身的综合竞争力。 通过加强内部控制建设、约束工作人员的行为，有利于防范重大风险，避免带来严重的经济损失，确保各项资金和财产的安全。

1.2 风险识别和分析

基于内外部因素，通过对公立医院的运行、管理可能产生潜在影响的事件进行分析发现，公立医院的风险如下:①从机构设置、决策流程层面分析。 有些医院风险管理意识薄弱，没有明确风险管理和内控职能部门，或虽有类似机构但设置不合理；医院内部没有建立沟通协调和联动机制，不能有效防止舞弊行为；重大事项决策流程不完善、执行不到位，“三重一大”制度形同虚设；关键岗位的工作人员资质欠缺，没有建立有效的业务培训、绩效评价和轮岗机制。 ②从预算管理层面分析。 一是预算准备工作不充分，存在医院各部门间缺乏沟通协调、部分资金未能纳入预算统一管理、资产配置与预算不能有效结合等情况；二是预算执行时，不能严格按照财政部门批复的额度和使用范围使用资金，部分项目存在进度不合理、无预算、超预算等问题；三是编制预决算报表时范围不够广、数据不够准确，未能与绩效挂钩等[1]。 ③从收支情况管理分析。 有些医院收入未能实现归口管理，相关凭证不规范、印章的保管和使用不符合规定；报销业务流程不够完善，缺乏相应的议事制度和审批制度，甚至存在使用虚假票据套取资金等违法行为；医院往来账目不够清晰明了，如病人欠款等科目长期挂账，未能及时计提坏账准备和清理等。 ④从政府采购管理角度分析。 一是采购流程不够规范，对某些采购管理岗位职责划分不清，重大采购事项没有经过集体决议或批准；二是招标存在弄虚作假行为，供应商资格不够或者存在恶意避免公开招标等行为；三是未按规定及时执行验收程序，未能按照规定保存好相关的合同、协议和档案。 ⑤从资产管理情况分析。 公立医院固定资产种类众多，很多医疗设备需要及时得到维护和更新，固定资产购置、使用和处理都必须符合相关政策的规定，医院的各项资产都应实现归口管理并明确使用责任；部分公立医院未能对账上资产进行定期或不定期的清查盘点，对盘亏或者盘盈的资产未能及时处理，存在账实不符、账账不符等情况。 ⑥从建设项目管理情况分析。 因建设项目一般金额较大，必须严格按照预算审批金额和使用范围执行合同，按进度支付项目款项。 部分医院建设项目存在未能按时竣工并编制决算报表、执行过程中管理不到位等情况。 除此以外，内控部门还应重点关注是否存在截留、挤占、挪用或套取项目资金的情况，一旦发现要及时处理。 ⑦从科研经费管理角度看。 各大公立医院为了取得科学技术的突破、给人民群众带来更好的医疗服务，均进行了大量的科学实验研究项目。比如，使用科研经费时，需关注是否已将科研经费纳入医院财务预算统一管理，必须对项目经费集中核算、据实列支，确保科研经费专款专用。 在医院党政领导下，财务、科研工作的分管院领导负责科研经费管理，核实科研经费管理的重大问题是否按照有关规定由医院党委会研究决定。 审计部门负责开展科研经费内部检查或专项审计，对重大、重点科研项目开展过程跟踪审计，监督项目负责人及医院各职能部门正确、合理地使用经费和管理经费。 ⑧从医患关系层面看。 医院因其职业的特殊性，常常需要处理紧张的医患关系。 医患关系是病人和医护人员在医疗过程中产生的特定关系，针对近年来时常发生的医疗纠纷和医闹事件，公立医院的相关部门和管理层必须做好应对措施。 在进行风险分析和内控管理时，医院要重点关注是否已建立统一的医疗管理制度和严格的医疗评价体系，是否已建立快捷规范的医疗纠纷处理制度，将医患纠纷的负面影响降到最低。

2 公立医院内部控制现状分析

现阶段，我国的公立医院对内部控制建设尚未形成足够的重视，各地区的内控制度完善程度不一，在政府、医院和管理层之间存在部分权责不分的情况。 有些医院对运营管理和风险防控的意识还比较薄弱，不利于提高公共卫生服务的质量和效率[2]。

2.1 预算管理有待加强

完善的预算管理制度不仅可以优化资源配置、促进战略发展、保障资金的安全，还可以让各项财政性资金得到合理使用。 目前，各大公立医院预算管理体系还不健全，管理部门对预算编制、审批流程规定比较笼统，业财融合程度较低；对在预算执行过程中存在偏差的项目，具体原因分析不到位，发现问题后也没有及时进行调整和纠正，失去了原本的管理职能。

2.2 领导层内控意识不足

我国大部分公立医院均设立了风险管控或审计部门，但有的形同虚设，并没有发挥实质性的作用。医院不同于其他行业，领导层多是医学临床方面的专家，对相关内控和风险防控等专业知识缺乏深入了解，“重医疗业绩、轻内部控制”等情况时有发生，不利于医院的高质量发展。 部分员工将内部控制看做一种管理制度，将其当成任务去完成，缺乏长远的战略性眼光。

2.3 风险评估机制缺失，内部控制体系不完善

工作人员掌握的专业知识不足，不能精准地识别风险、分析风险并提前做好应对措施，导致风险评估效果欠佳，公立医院的内部控制难以落实。 部分医院在内部控制建设方面仍处于摸索阶段，各个部门的分工不够明确和具体，出现问题时不能及时找到相关负责人，导致问题进一步扩大，给医院带来巨大的损失。

2.4 内部控制监督机制不健全

虽然很多公立医院的组织体系包括了监督评价部门或者审计部门，但部分工作人员对工作职责和范围、对有关内控的管理政策学习不够深入，导致监管力度不够，内控效果不尽如人意。 还有部分公立医院的财务和审计隶属于同一个部门，或者由财务人员兼任审计职责，影响了内部审计的独立性，容易加大财务管理风险，对公立医院的日常业务产生了负面影响[3]。

2.5 信息化建设滞后

医院内部控制建设需要以信息系统为依托，部分公立医院信息化建设比较滞后，业务模块不全，各系统之间数据无法得到直接传递和共享，容易形成“信息孤岛”。 在信息化进程中，有些医院内部控制信息系统的权限设置不合理，无法实现业务自动记录、信息实时对比和实时监控等工作，不能及时发现和解决内部控制缺陷。 有些公立医院甚至还依赖于手工操作、人工传递等方式，导致整个经济活动存在人为操控的风险。 还有部分公立医院只重视医疗专家，对信息技术专家的重视和培养不够，导致信息系统开发进程缓慢，严重影响了内部控制的落实。

3 公立医院内部控制建设路径

3.1 建立良好的内部控制环境

医院在发展过程中，要重视对内部控制环境的优化整合，结合单位的实际情况做好全方位的风险识别和分析工作。 公立医院应该自上而下建立一个坚实良好的内控环境基础，增强风控意识，构建合理规范的财务内控体系。 首先，公立医院需要制定符合自身发展战略的内部控制管理制度，对各部门进行规范化管理。 领导人需要共同承担一些职责，积极参与到医疗业务和行政后勤的各项工作中，做好协调工作，并进行全过程的监督和控制。 其次，要加强党组织的领导，统筹规划并制定与内部控制和内部审计有关的各种规章制度，完善医院的决策机制，落实好“三重一大”决策流程，形成有效、科学的执行和监督机制。 最后，公立医院应当加强对员工的风险防控意识培养，上至管理层，下至每一个普通员工。 通过定期在院内开展相关知识的宣传、教育与考核，以此强化员工对内部控制政策和制度的理解，进而让全院职工都能意识到完善的内部控制制度对医院的积极意义。

3.2 提高信息化建设水平

一个行之有效的信息交互共享平台，可以让公立医院更快地发现内部控制缺陷，从而提出解决问题的办法。 我国大部分公立医院目前均配备有OA办公系统、OES 医院高效运营管理系统、HIS 医院信息系统等，可以整合医院各个部门和各项业务的数据和信息，实现医院内部的信息共享和协同工作，提高医疗服务的质量和效率。 但有些信息系统还未达到内部控制体系的要求，很多业务如费用报销、预算控制、资金批复等仍依赖于人工审核，不能利用医院的相关运营系统和审批系统进行流程固化，从而规避相关风险。 真正对内部控制有积极作用的信息化平台，能够在系统中引入事前计划和规避、事中控制和调整、事后分析和改进的工作流程，还可以借助各种新兴技术来提升医院处理信息数据的速度和能力，如大数据、移动互联网等，打破空间和时间的壁垒，加速公立医院的内部控制体系构建，提高医院的内部执行力和监管力。

3.3 加强财务内控管理，促进业财融合

财务工作内控管理是公立医院内部控制管理的重要组成部分，建立健全财务内部控制监督体系对整个内控工作的落实有重要的作用。 对医院的发展而言，需合理利用各种控制手段防范风险问题，全面提升医疗质量，对收入合理分配，对支出严格把控。公立医院的收费需合法合规，票据要真实有效，严禁出现“拿回扣”“收红包”等行为。 同时应加强对各项收入的会计核算，保证分类准确、入账及时，不得私设小金库或设立账外账。 对应收医疗款按时进行对账和核销，对有欠款的往来单位和个人及时进行催缴。 公立医院对支出业务要规范申请和审批流程，重大金额的支出一定要经集体决策，确保不相容岗位相分离。 对各种报销单据严格审核，逐层审批，对不符合规定、超预算或者无预算的各种单据一律不予批准。 公立医院要将内控意识和行为规范嵌入经济业务和财务管理的每一个环节，促进财务和业务的相辅相成、融合发展。

3.4 做好内部审计与监督工作

公立医院应当重视内部监督和审计的作用，根据监督与执行相分离原则，内部控制和内部监督不能由负责日常管理的部门承担。 医院应设立专门的审计部门，同时发挥纪检部门在监督中的作用。 首先要优化内部监督组织架构，科学合理配置监督资源。 其次要推进审计范围全覆盖，尤其是对核心业务和关键项目，进行全时段、全范围的持续监督。 为了检验内控制度设计的合理性和运行的有效性，公立医院还应聘请第三方独立的审计机构，对本单位的内控制度的设立和运行情况进行专项审计，定期检查内控关键岗位及人员的设置情况，及时发现内控建设的缺陷并提出改进建议。 随着科学技术的发展，数字化审计模式逐渐普及，公立医院需运用大数据技术创新审计方法，加强内部审计的信息化建设。审计工作方式由传统的现场审计，逐步发展为与后台数据分析相结合的审计模式，利用高效、便捷的软件程序对各类数据进行汇总、分析，通过风险模型设立预警提示，提高审计的质量和效率。

3.5 注重预算绩效管理，建立成果共享机制

公立医院应加强顶层设计，建立全面预算管理与绩效管理相结合的机制，建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程动态管理模式。 医院管理层应根据绩效考评结果进行决策，引导和规范员工行为，促进经营效率的提高[4]。 公立医院还应该加强对内部控制报告的使用，通过对报告中反映的问题进行整改，加大执行力度，完善监督措施。比如人事处可以参考内部控制报告，对相关领导干部的工作业绩进行考核并进行相应的奖惩；相关业务部门可以根据内部监督和审计结果，对有问题有缺陷、不够完善的工作流程和内容，及时进行调整和改进，提高工作效率。

4 结语

公立医院的高质量发展，要以战略目标为前提，引入全面风险管理理念，以全面预算绩效管理和内部控制为手段，在提高经营效益的同时，为公众提供更好的医疗服务。 公立医院管理层还要树立较强的风险意识，合理使用各种控制手段和方法，日常监督和重点监督相结合，内部审计和外部审计共同发挥作用，根据内外部环境的变化，持续优化各个业务环节，建立完善的内部控制体系。