构建以长护险为基础、充分发挥民营力量的链式养老服务体系

周静　韩东松

党的二十大报告明确提出“实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业”。本文通过对江苏省南京市、南通市开展调研，分析总结江苏省养老服务业的发展成效、先进经验和存在问题，为全国养老服务体系建設提供参考借鉴。

一、江苏省养老服务业发展的基础和特征

较早进入人口老龄化社会，养老服务起步早。江苏较全国提前14年进入人口老龄化社会，目前已步入深度老龄化阶段。截至2021年末，江苏全省60岁及以上老年人口（1883.68万人）占常住人口的22.15%，比全国平均水平高3.25个百分点；65岁及以上老年人口（1449.60万人）占17.04%，比全国平均水平高2.84个百分点。同时，江苏省老年人有“更加长寿”的趋势。80岁及以上老年人口（298.66万人）占全省老年人口的15.95%，比全国平均水平高近2.4个百分点；百岁以上老人达8375人，较上年增长7.88%。高基数、高增速、高龄化的老龄人口对养老服务提出了高需求，推动了江苏省领先全国筹划布局养老服务事业和产业。

养老服务体系基本建成，机构和居家养老服务供给丰富。江苏省已基本形成由老年医院/设老年科的综合医院、街道综合性养老中心、社区养老驿站/居家养老服务站（助餐点）、市场化养老机构、家庭养老照护床位、上门关爱探访等设施和服务组成的养老服务体系。截至2021年底，全省已建成二级以上老年医院51家，数量居全国第一，二级以上公立综合性医院设立老年医学科比例达到83.9%，居全国前列。养老机构床位总数39.71万张，每千名老人拥有养老床位数达到40张，高于全国平均水平（33张）。“七普”数据显示，江苏省60岁以上老人享受上门照护服务比达9.52%，已基本覆盖60岁以上身体不健康但能自理（13.32万人，占7.5%）及身体不健康且不能自理（3.51万人，占2.0%）的老年群体。

二、江苏省养老服务业发展的典型经验

政府搭台社会资本唱戏，促进民营企业积极参与养老产业。截至2022年底，全省共有在业养老机构2199家。按运营主体分类，公办公营616家、公办民营432家、民办民营1151家，社会力量主体占比72%，社会力量运营的养老机构床位数占总床位数的74.1%。民营企业的广泛参与一是得益于各级政府给予充分的政策规划与资金支持。自2009年以来，江苏省注重养老服务业发展的顶层设计，出台《江苏省“十三五”老龄事业发展规划》等10余项政策规划及《江苏省养老服务条例》等全国首部地方综合性养老服务相关法规。充分运用中央预算内投资、普惠金融、地方政府专项债券等政策工具支持养老服务体系建设。养老领域基本公共服务标准化建设、长期护理险、养老服务医养结合等各项评估和试点工作走在前列。将“积极应对人口老龄化核心能力指数”纳入对设区市的高质量发展综合绩效评价，压实主体责任，有效扩大了价格可负担、质量有保障的普惠性养老服务供给。二是政府内部形成合力，协同推进养老服务事业产业发展。省发改委、工信厅、民政厅、卫健厅、财政厅等相关部门，从技术攻关、企业培育、产品供给等方面统筹布局，联合出台行动计划。2019年以来，按照“中央出资金、城市给政策、企业降价格”的思路，组织实施普惠养老城企联动专项行动，城市和企业按要求签订合作协议，城市政府提供土地、财税、人才等一揽子“政策支持包”，带动企业提供普惠性“养老服务包”。专项行动共安排中央预算内投资4.86亿元，带动社会投资超40亿元。三是充分发挥国企和民企各自优势，充分施行公办民营、公建民营办养老。国企利用其重资产方面的优势，出租用地用房或投资建设物业，再引入民营企业经营管理，使其在养老照护及特殊人群护理等方面提供专业化优质服务。以南京为例，民营养老机构嵌入社区服务中心的共生模式较为普遍。

普惠养老全面铺开，实现社区辐射居家、机构延伸社区、医院协同机构的链式服务体系。一是逐步提高居家和社区养老服务的普惠程度。根据《基本养老服务指导性目录》及民生实事年度计划，每年投资新建或改造一批街道综合性养老服务中心、居家社区养老服务中心、老年人助餐点、失能老人家庭养老照护床位、家庭适老化改造等工程项目。二是社区养老服务机构广泛提供居家养老服务。以南京为例，街道综合性养老服务中心嵌入社区服务中心，由社区网格员和社区智慧化监控平台对街道重点关照的老年和困难群体进行全覆盖管理，通过购买第三方服务提供助医助药助餐助洁等上门服务。社区治理形成以社区中心为源，辐射街道、社区、小区和楼栋的四级体系。政府每年对社区中心的民生事业进行10万—20万元的补贴。三是民营养老机构服务延伸至公共领域。在全国率先打破机构养老、社区养老和居家养老界限。民营养老机构除市场化经营外，预留部分用房反哺社区，供符合社会福利保障标准的困难人群使用，解决社区床位不足和服务能力有限的问题，承担了一定社会责任。同时，机构延伸开展居家养老服务，让以执业护士和持证护理员为主的专业照护团队走进老人家庭。四是民营机构与公立医院建立医联体。全省医疗机构与养老机构签约4039对，探索资源共享机制。以南通为例，92.6%的养老机构就近与医疗机构签订了合作协议；老年医院和综合性医院老年医学科与护理院等养老机构探索建立双向转诊体系，机构照护的失能人员中已有19%来自医院转入。一些有实力的民营机构还主动拓展产业链上下游，投资建设运营社区卫生服务站、社区医院、开办护理职业教育培训学校等。

社区和机构全方位推行医养结合，以标准化建设保障市场秩序。一是着力发展医养结合机构。江苏省各类养老机构中，38.5%为（民政、卫健）两证齐全的医养结合型机构，占全国总数的2/3；其中护理院335家，占全国总数1/3以上，数量居全国第一，并实现省内所有县（市、区）全覆盖。注重建设社区医养结合能力。一方面，街道综合性养老服务中心设置一定数量的日托（全托）床位并具备简单的医疗服务能力；另一方面，推动社区医院设置老年、康复、护理、安宁疗护等床位。二是大力开展标准化建设和示范建设。江苏省是民政部最早开展5级养老机构评定试点的地方，目前全省有60%以上的养老机构通过等级评定，拥有数量最多的全国医养结合示范机构（13个）。出台医养结合机构认定标准，经认定的公办或民营机构可纳入长护险及医保定点服务机构范围，不但能够提升机构入住率，且有效缓解“社会性住院”现象。开展示范单位和培养对象建设工作，以示范创建引领医养结合工作高质量发展。三是严格开展服务质量监督。组织开展全省医养结合机构医疗卫生服务质量专项检查，2022年省级抽查医养结合机构92家，印发《关于医养结合机构医疗卫生服务省级督查情况的通报》，督查各地加强问题整改。

敢于突破创新，不断完善长期照护险制度。长期照护险是江苏省在医保基金有结余的情况下，在民生领域的一项重大探索，目前已实现全省所有城市的城镇职工全覆盖。南通市是江苏省内最早试点长护险的城市，现已建立了与基本医疗保险同步的参保机制，在省内率先实现了全龄覆盖、城乡居民缴费和待遇均相同的一体化体系。试点7年来，享受长护险待遇人员累计8.9万余人，正在享受待遇的5.7万余人（其中居家者占91%），占总参保人员（711万人）的0.8%，累计基金支出超18亿元。该体系的主要特点一是构建了多元化动态筹资机制。缴费标准目前为每人每年100元，个人仅承担保费的30%，其余部分由政府补贴、医保统筹基金筹集和社会捐助“三源”覆盖。二是保险待遇选择多元化，满足不同需求。南通市评估为中度以上的失能人士，选择在机构照护的可每月领取补贴（当前标准为2100元），选择居家养老的可从13项套餐和13项个性化服务中选择每周2—3次的上门服务，还可选择租赁辅具。三是长护险定点服务机构覆盖范围大。从2022年开始，南通市扩大了长护险的保障范围，可赔付机构扩大到包括定点经办机构、医疗机构照护病区、评估机构、居家服务机构、护理院、养老院、辅具租赁机构、预防机构、社区护理站在内的9类。7年来，照护机构增加360多家，社会投资总额30亿元，有效激发了养老相关企业活力。四是逐步实现财政“断奶”，向独立险种发展。从2023年起，南通市对长护险筹资标准及筹集方式进行了微调。其中个人缴费部分不变，财政对职工医保参保人不再补助，对居民医保参保人员补助不变。医保统筹基金筹集部分由之前的定额划转改为分险种定比划转（职工医保划转比例为3%，居民医保则为1.5%）。定额转定比将为长护险基金注入更多的“活水”。

增强职业荣誉感，多种方式壮大养老服务专业人才队伍。养老护理人才匮乏是各地普遍面临的问题，江苏省通过一系列措施实现了护理比例相对高、人员素质相对高。江苏全省护理人员数量占到全国总数的1/3，养老护理员与老年人比例达到1：3.5，其中大专以上学历占比29.5%。一是积极开展培训。全省“十四五”以来累计培训养老护理员37.2万人次，超过11万人次获取养老护理员职业技能等级证书。实施康养人才培训提升行动，有针对性地培养服务失能、半失能、认知障碍等人群的护理人员，3年累计培训37.2万人次。二是扩大从业人群，建立激励制度。推广“物业+养老”“家政+养老”“护理+养老”，鼓励执业护士、家政服务员、健康管理师等专业人員取证入职养老护理员，将养老护理职业纳入城市落户积分范畴，实施养老护理员一次性岗位补贴和特殊岗位津贴等。三是通过在省高校和职校开设护理专业培养人才。全省有24所高职院校、32所中职学校、27所技工院校开设养老服务相关专业。省政府与民政部共建全国首家本科以上层次的南京中医药大学养老服务与管理学院，累计招收本科新生339人、研究生45人。四是通过组织职业技能大赛，营造就业氛围。省人社厅、民政厅联合先后举办了具有影响力的全国第一届养老护理技能大赛及省级护理员技能竞赛。五是建立社会化养老护理职称评审制度。目前全省共有147家针对养老护理员的等级认定机构。专业人员最高可以评定副高职称，在国内率先突破。

三、江苏省养老服务业发展面临的问题

中小企业发展对政策依赖性强，自主盈利能力有待提升。江苏省养老产业中绝大部分民营企业为中小企业。尽管遵从市场化运营的发展原则，大部分企业仍采取政府购买服务的生存模式，对政府补贴和政策依赖较强。从2014年国家放开养老产业市场后企业发展经验来看，老年产品属于微利行业，具有前期投入大、盈利周期长的特点，加上老年人消费观念保守及当前社会消费降级等趋势，养老企业盈利状况并不乐观，甚至出现了民营企业收缩的现象。此外，政府对企业的扶持倾向于扶强扶大，存在对中小企业政策和补贴不足的状况。特别是央、国企逐步进入养老行业后，竞争更加激烈，挤占部分民营企业市场，中小企业面临洗牌。

四、对我国发展养老服务业的建议

（一）有条件地区应积极论证并推广长期照护险制度

对江苏经验的分析可以总结出，建立长护险制度是解决养老服务业发展的牛鼻子。一是可以保障民生、提升医保基金使用效能；二是激活社会资本、带动就业；三是有利于护理人才队伍建设。建议国内老龄化严重的地区探索建立适合自身特点的长期护理险体系。各地可根据财政和医保基金能力，从保险起征年龄、覆盖人群、筹资额度、筹资来源和比例、缴纳方式、补贴范畴、补贴标准、评级和认定、保险经营和监管模式等多方面进行制度方案设计和试点探索。

（二）大力推行医养结合和标准化建设

根据江苏经验，医养结合型养老机构是提供日托/全托照护和居家上门双重服务的重要枢纽。一是应加强政策引导，促进公办及民营养老机构从投资建设伊始找准定位，高标准配套医疗服务功能或与医院建立医联体。二是尽早开展标准化建设。多部门协作出台医养结合机构获取民生服务、商业经营和医疗职业资质的标准及服务能力分级评定标准，并与长护险支付标准及政府财政补贴标准挂钩。避免出现多牵头部门多重标准、多种类型机构重复建设的现象。三是引入第三方评估监督机制和动态退出机制。政府购买服务项目引入市场竞争机制，淘汰低质量服务，培育优质民营企业。

（三）加大对民营中小企业的扶持力度

一是加大政策支持。编制整体方案，健全重大民生政策统筹协调机制。从用地、规划、融资、财税、消防、人才、用房、租金等多方面出台支持民营企业进入养老产业。编制年度重点任务，细化政策措施，将考核指标分解到各级政府、各部门，把支持政策落到实处。二是加大对民营普惠养老服务的金融支持和财政支持，建立银发经济发展专项资金，积极支持医养结合、智慧养老等领域服务的创新项目。三是制定行业标准和地方法规。开展机构等级认定工作，并与相关补贴挂钩。开展地方养老服务高质量发展示范企业认定工作，树立产业标杆，建立激励机制。逐步健全养老服务相关法律法规。在推进设施配建、资金引导、综合监管等促进养老服务发展方面加强稳定且行之有效的保障方式。四是鼓励民营养老机构打破服务边界，将服务向社区和居家延伸，培育链式服务体系。

（作者单位：中国城市和小城镇改革发展中心）