神经根注射激惹及其评分在判断腰椎间盘突出症责任病灶中的临床价值研究

林志坚，魏 俊，冉 兵，吴 韵，温新院，杨 俊，付 敏，邓 欣，陈 榕，宋婵婵，宗 毅

（1. 赣南医科大学第一临床医学院；2. 赣南医科大学第一附属医院疼痛科；3. 赣南医科大学疼痛医学研究所；4. 赣州市疼痛医学工程技术研究中心，江西 赣州 341000）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是临床常见导致腰腿疼痛的疾病［1］。随着人口老龄化程度加剧，多节段腰椎间盘突出症（Multi-segment lumbar disc herniation，MSLDH）患者数量逐渐增加［2］。MSLDH 影像学常表现为多个节段（≥2 个节段）腰椎间盘突出，突出物与神经根的压迫关系难以明确，但研究［3］表明大多数MSLDH 只存在单一的病灶责任靶点，对责任靶点病灶去除、神经根减压，即可缓解腰腿痛症状。

然而MSLDH 患者大多年龄大、临床表现复杂及神经损伤定位模糊，单从影像学及体征等指标难以实现病灶靶点准确判断，一旦误判将导致手术无效及不必要损伤［4-5］。现指南常规推荐椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术（Selective nerve root block，SNRB）明确责任病灶靶点［6-7］。研究表明，以上两种诊断技术均存在各自不足，因此临床定位责任病灶靶点仍存在缺陷［8-9］。

本研究拟通过神经根注射激惹（Radicular injection provocation， RIP）在LDH 已知病灶靶点中的应用，并与椎间盘造影术比较，评价RIP判断椎间盘责任病灶的临床价值；初步探索对激惹诱发症状部位、强度及诱发所需剂量赋值，量化区分病灶部位与非病灶部位激惹的阳性反应，为今后提高临床医生对MSLDH 等疑难复杂型LDH 责任病灶的判断提供可行技术手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022 年10 月至2023 年6 月就诊于赣南医科大学第一附属医院疼痛科，临床诊断为单节段椎管内突出的LDH患者。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①18 岁≤年龄≤65 岁；②根据临床症状、体征及CT/MRI 检查，确诊为单节段腰椎间盘突出症；③突出类型按MSU分型［10］为1、2型（椎管内突出）；④经保守治疗无效，同意行脊柱内镜手术患者。

排除标准：①多节段LDH 患者；②合并有腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎畸形；③有腰椎骨折、感染、肿瘤病史；④有中枢或其他周围神经疾病；⑤合并严重的心脑血管疾病、精神疾病等；⑥理解沟通能力差、对症状描述不清患者；⑦其他不合作及不愿参与试验者。

本研究经赣南医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准（LLSC-2022090601）。根据纳入/排除标准，共120例患者符合上述标准，纳入本研究。所有患者均签署知情同意书。

1.3 椎间盘责任病灶确认 术前由2 名高级职称医师通过临床症状、查体体征及影像学表现，综合确定患者责任病灶，依据术中所见突出物位置及术后疗效再次验证责任病灶位置无误。

1.4 神经根注射激惹评分 查阅相关文献，基于本团队前期研究结果［11］，筛选RIP主要影响因素，结合前期预实验研究，考虑临床易用性，对激惹诱发疼痛部位、诱发疼痛强度及诱发所需剂量共3 个条目简单计分，各占3分，总计9分（图1）。根据诱发患者原有症状的表现不同，将诱发疼痛部位分为：完全一致、部分一致、不一致、无，分别对应3、2、1、0 分；将诱发疼痛强度分为：强（原有症状相同或更强）、中（原有症状一半以上）、弱（原有症状一半以下）、无（无诱发明显疼痛），分别对应3、2、1、0 分；将诱发所需剂量分为：少（诱发剂量≤1 mL）、中（1 mL＜诱发剂量≤3 mL）、多（3 mL＜诱发剂量≤ 5 mL）、无（5 mL未诱发），分别对应3、2、1、0分。

图1 神经根注射激惹评分

1.5 椎间盘造影术评分 目前临床上缺乏统一标准来评价椎间盘造影术诱发症状等相关指标。本研究为方便结果对比，对椎间盘造影诱发患者原有症状的部位及强度采用VAS 评分进行简单分级评分，0分为无痛，10分为剧痛，评分越高，疼痛程度越重。具体评价细节参照上述神经根注射激惹评分中部位及强度评分标准。

1.6 技术方法 患者入院后完善常规检查，做好术前评估及宣教，告知操作流程、手术方案和潜在风险后进行相应操作与手术。所有患者均先行椎管内神经根注射激惹（Intraspinal radicular injection provocation，I-RIP），再行椎旁神经根注射激惹（Paravertebral radicular injection provocation，P-RIP），最后行椎间盘造影术。每次操作后待诱发疼痛症状完全消失再行下一步。术中患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，以上操作均在CT引导下使用12#×150 mm穿刺针开展。

⑴RIP：患侧穿刺，1%利多卡因5 mL局麻，I-RIP穿刺针经椎板间隙入路突破黄韧带，针尖达椎管内，尽量靠近突出物压迫神经根处，避免进入突出物内，测试有负压感即可，一般位于神经根腋下或肩上部位（图2A）；P-RIP 穿刺针经椎间孔入路达椎间孔外口（图2B），避免进入椎间孔内口或椎管内。穿刺针到位后，使用5 mL 注射器抽吸0.9%氯化钠注射液，由同一操作者对各靶点匀速注射，观察是否诱发患者平素相同的疼痛或麻木症状，当诱发症状明显时推注立即停止（最大推注剂量≤5 mL），由手术室同一不知情护士记录诱发症状部位、诱发症状强度、诱发所需剂量以及诱发时VAS 值，根据记录值进行RIP评分。

图2 CT引导下RIP及椎间盘造影术穿刺

⑵椎间盘造影术：穿刺针沿小关节外侧缘缓慢进针至椎间盘内（图2C），回抽无异常，使用5 mL注射器抽取碘海醇5 mL，由同一操作者匀速对盘内注射造影剂，最多推注3 mL，观察是否诱发出患者平素相同的疼痛或麻木症状，当诱发症状明显时推注停止，护士记录诱发症状部位、诱发症状强度以及诱发时的VAS值。

随后各步骤按脊柱内镜手术常规进行，依据手术入径不同选择相应位置穿刺针，放置引导导丝，逐级置入扩张管、工作套管，镜下摘除突出物、止血，松解神经粘连，CT 扫描确定目标突出物清除干净，结束手术。

1.7 观察指标 ⑴记录：①RIP 复制患者原有症状部位、诱发症状强度、诱发所需剂量及疼痛时神经根注射激惹评分；②椎间盘造影复制患者原有症状部位、诱发症状强度及疼痛时VAS；③与研究相关的不良反应或并发症。

⑵RIP 阳性标准：若推注剂量在5 mL 以内，诱发出与患者平时症状部位一致的疼痛或麻木即为阳性，反之为阴性。

1.8 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所有数据进行处理，正态分布的计量资料以均数±标准差表示。偏态分布的计量资料以中位数四分位间距表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用配对卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前一般情况及症状特点 本研究共纳入120例，其中男72例，女48例，年龄平均（48.5±10.2）岁，所有患者均表现出典型下肢放射痛症状。病变节段具体分布为：L2/3节段1例（0.8%）、L3/4节段5例（4.2%）、L4/5 节段61 例（50.8%），L5/S1 节段53 例（44.2%）。

2.2 手术情况 95 例患者手术选择经椎板间隙入路，24例患者选择经椎间孔入路，1例患者因突出物高度脱垂采用双通道入路。所有患者均顺利完成相应试验及脊柱内镜手术。其中，2 例患者因行椎间盘造影后出现持续性疼痛（诱发疼痛时间超过3 min 未缓解）。所有患者均未发生椎间盘感染、神经损伤及腹腔脏器损伤等并发症。

2.3 灵敏度结果分析 120 例患者行I-RIP 后，107例阳性，13 例阴性，I-RIP 灵敏度为89.2%；P-RIP中，69例阳性，51例阴性，P-RIP 灵敏度为57.5%；椎间盘造影术中，62 例阳性，58 例阴性，灵敏度为51.7%。对I-RIP、P-RIP 以及椎间盘造影术3 种手术方法分别进行配对卡方检验，I-RIP与P-RIP、椎间盘造影术灵敏度的差异有统计学意义（P＜0.001），而P-RIP 与椎间盘造影术的灵敏度差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 神经根注射激惹与椎间盘造影结果比较 相较于P-RIP 与椎间盘造影，I-RIP 诱发患者原有症状部位更加一致、诱发患者原有症状强度更强（P＜0.05），神经根注射激惹评分结果显示I-RIP 在诱发症状部位、诱发症状强度等方面的得分更高，差异有统计学意义（P＜0.001）。对I-RIP 和P-RIP 总得分进行比较，2组差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1 神经根注射激惹与椎间盘造影术结果比较/M（P25，P75）

3 讨论

目前，针对影像学与临床表现不相符的MSLDH患者，临床多采用SNRB 或椎间盘造影明确MSLDH的责任病灶［12-13］。尽管SNRB 可通过阻滞病变神经来明确“责任神经根”，仍存在以下局限：①SNRB 的实际诊断效能存在一定争议，YEOM J S 等［14］通过105 例患者在透视引导下的前瞻性对照研究，认为SNRB 诊断灵敏度仅有57%。而在一项荟萃分析，SNRB 的实际特异性仅为26%［15］，这可能与局麻药向相邻神经根扩散，导致假阳性有关；②神经根自硬膜囊发出后在椎管内下行段和椎间孔出口段可能为不同节段椎间盘突出压迫，如多部位均有突出，SNRB 无法区分责任病灶；③如有神经支配区域的外周病变，存在责任病灶误判的可能；④结果观察存在滞后性。因此，单纯以SNRB 结果判断LDH责任病灶、指导手术开展仍存在一些限制［16］。

椎间盘造影术既往常作为盘源性腰痛诊断的“金标准”，因其可诱发患者原有疼痛症状，常用于MSLDH 患者责任间盘的定位。但学术界对椎间盘造影术诊断LDH 责任病灶方面存在争议，因其有一定假阳性和假阴性结果的可能［17］。假阳性结果主要可能源于造影剂注入椎间盘时所产生的压力向相邻节段传导［18］。此外，有学者发现穿刺时产生的疼痛、解剖学和社会心理学等因素也可能会导致假阳性结果［19］。胡明等［20］认为假阴性结果往往是由于患者纤维环破裂、椎间盘退变严重，甚至出现“真空征”，造影过程中所产生的压力可以轻易释放，从而出现假阴性结果。另外，当造影剂注射速度过快时，盘内静态压力有别于实时动态压力，较易产生假阴性［21］。因此，椎间盘造影术在判断LDH 责任病灶方面也存在不足。

研究表明此现象发生机制应与病灶区域受损神经局部炎性介质、神经敏感性变化有关，椎间盘突出导致神经根局部缺血受损，进而引发炎性介质生成与炎性反应增强［22］。在炎症介质、细胞损伤和缺血性损伤等多重因素共同作用下，受损神经对于机械刺激敏感性增高，较非压迫节段正常神经敏感性增加约50%［23］。ANDRADE P 等［24］指出TNF-α 等炎性因子水平与患者VAS评分和疼痛症状呈正相关。

基于上述现象和原理，本研究团队前期提出RIP 技术，即在影像引导下，运用特定穿刺技术，在可疑神经根病损区域注射0.9%氯化钠注射液，对病损神经形成即时机械刺激，诱发一过性神经刺激症状，与患者平时症状对照是否相符，如诱发出相似症状为阳性，反之为阴性。然而，前期研究存在一定局限性：①研究样本量有待进一步扩大；②存在多部位激惹阳性时，虽各部位激惹阳性反应程度有所差异，但无客观量化指标区分责任病灶与非病灶部位。

因SNRB 结果存在滞后性等不足，而椎间盘造影术可诱发患者原有症状、观察结果及时，故本研究选择椎间盘造影术为技术对照。由于临床上患者疼痛程度不同、突出物大小与卡压神经根的相对位置关系不定、解剖结构变异等因素影响，LDH 患者往往存在较大个体差异。为减少潜在的干扰因素，本研究选择自身配对设计。研究团队在前期已发表的研究中，对RIP 和椎间盘造影术进行了操作顺序的调换并分组比较。然而，结果显示组间差异并无统计学意义［11］。为进一步研究RIP 临床价值，明确RIP与椎间盘造影术在诱发患者阳性反应等方面的差异，量化相关指标以区分病灶靶点，提高RIP临床价值，特设计此研究。

本研究对120 例病例均进行I-RIP、P-RIP 以及椎间盘造影术。其中，I-RIP 灵敏度高于椎间盘造影，差异有统计学意义（P＜0.001），表明RIP判断责任病灶的敏感性高于椎间盘造影术。此外，RIP 诱发患者原有疼痛部位更加一致，且其诱发疼痛强度更强。可能是因为注射激惹的液体直接机械刺激受损神经，而在椎间盘内注射液体，刺激需通过压力传导间接产生作用，导致两者诱发患者阳性反应出现差异。术中发现椎间盘内空洞、突出物钙化及造影剂外漏等病例造影常为阴性。

为比较不同注射区域RIP对病灶靶点激惹的阳性反应差异，评估RIP在多病灶激惹中的应用，本研究进行I-RIP 与P-RIP 的比较，2 组灵敏度分别为89.2%、57.5%。值得注意的是，即使在椎间孔外口对椎管内的责任病灶激惹，仍有不低的阳性率。这可能是腰椎间孔较宽大，而纳入患者均无椎间孔型突出，椎旁注射的液体较易经椎间孔进入椎管内，对椎管内受压的病损神经形成机械刺激，从而出现假阳性。但我们发现，P-RIP 诱发症状部位和强度都显著低于I-RIP，诱发所需剂量也高于I-RIP。二者结果差异原因可能是经椎旁注射的液体经过椎间孔到达椎管内病灶位置，刺激到受损神经才产生相应激惹反应，有些没有达到有效刺激阈值，无法诱发阳性结果，即使诱发出，诱发所需液体剂量更大，诱发时刺激强度也会减弱。基于以上发现，我们对结果进行简单赋值评分，结果显示I-RIP与P-RIP 得分差异均有统计学意义（P＜0.001），这为临床排除RIP 假阳性、提高其使用价值提供了可能。

本研究探索性地对RIP 诱发症状部位、强度及诱发所需剂量进行赋值评分，客观量化激惹反应相关指标，发现激惹部位越加准确靠近病灶靶点，得分越高，反之则越低。且在诱发症状部位、强度及所需剂量方面，病灶区激惹与非病灶区激惹均表现出得分上的差异，说明评分选择的观察指标有效，亦反映该评分初步具有快速、客观的鉴别能力。激惹评分计算相对简单，且分值越高，其确认责任病灶靶点的可能性越大，利用不同激惹部位诱发结果的差异，筛选诱发症状最明显、评分最大部位即为主要致病病灶，以减少出现RIP假阳性误判的可能。对神经根注射激惹评分行单样本秩和检验，结果与目标中位数仍有差异，提示RIP 及其评分对诊断病灶靶点仍存在一定不足，后期可综合考虑相关影响因素，进一步研究激惹评分。

研究中，16 例患者I-RIP 总得分低于P-RIP，原因为突出物巨大，神经根被突出物挤压到外侧，经椎旁注射激惹更容易刺激到病变神经，产生更强激惹反应；突出物与神经根严重粘连以及患者主观感觉亦存在误差可能。因此，将RIP 结果结合患者症状、体征及影像学表现，必要时复合椎间盘造影或SNRB，对临床判断MSLDH患者责任病灶尤其重要。

相较于椎间盘造影术，RIP 实施相对简单，在超声引导下亦有开展可能，且无椎间盘感染等严重并发症可能，可作为MSLDH 患者筛查病灶位置首选技术。此外，RIP 在颈椎间盘突出中的应用价值、神经根损伤后敏化的病理机制，仍需进一步研究。

本研究为单中心研究，缺乏对推注速度、推注压力等影响因素的进一步研究；为避免违反伦理道德，缺乏阴性椎间盘对照，难以分析RIP的特异性及其诊断价值，有待完善相关研究；神经根注射激惹评分尚需进一步验证完善，争取后期形成规范化量表。