《伤寒论》三阳经中风、伤寒浅探*

陆海鹏,王子琴,朱颖,杨堃,涂笑微,王楠,刘琬琰,牛乾

海南医学院中医学院,海南 海口 571199

中风与伤寒是《伤寒论》对疾病的主要分类方法之一,外邪致病,首犯三阳经,发为中风、伤寒,其中动者属阳为中风,静者属阴为伤寒。二者病机复杂,症状各异,容易混淆[1]。笔者以提纲证为主,相关条文为辅,将三阳经中风与伤寒的辨治探讨如下,不当之处敬请斧正。

1 太阳经病

1.1 太阳中风证《伤寒论》第2条言:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”论述了太阳中风证的主要症状及脉象,此证名为中风,即是指风邪侵袭太阳经后引起的病变。《素问·生气通天论》言:“风者,百病之始也”,可知风邪易夹其他病邪共同致病。本条文中,根据主方桂枝汤来看,病邪以风邪夹寒邪为主[2]。风寒袭表,卫强营弱,卫阳与邪气相争,故发热;卫阳不固,营阴外泄,故汗出;汗出腠理开泄,加之风邪侵扰,故恶风;邪盛于表,营阴受损,汗液外出,故脉浮弱柔和,宽软和缓。本条文所述之“汗出,脉缓”,既确立了太阳中风的主要病机为“阳浮而阴弱”,又可与太阳伤寒证之“无汗,脉紧”相鉴别[3]。

需要注意的是,太阳中风证不仅只有以上症状,风寒袭肺,肺窍不利,可出现“鼻鸣”;影响胃气,胃失和降,可出现“干呕”;风寒袭表,首犯太阳,可出现“头痛”;太阳中风轻症可出现“形似疟,一日再发”,重症可见“反烦不解”;太阳中风发热恶寒,若六七日不解,水停三焦,可引起太阳水逆而出现“心烦,渴欲饮水,水入则吐”;太阳中风本症若误用火法发汗,外邪未解,火热激发郁阳,热势更盛,鼓动气血,造成“血气流溢,失其常度”,发为“欲衄,小便难,身体则枯燥”等症,若迁延不愈,又可出现谵语等神志症状。

太阳中风证病机为风寒袭表,营弱卫强,“在皮者,汗而发之”,治疗应调和营卫,解肌祛风,方用桂枝汤加减[4]。

1.2 太阳伤寒证太阳伤寒证是太阳病又一重要证型,原文第3条言:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”论述了太阳伤寒证的主要症状;第35条言:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”描述了太阳伤寒证的主症。太阳伤寒证与太阳中风证虽同属风寒犯表所致,但太阳中风证病机为禀赋较弱,腠理空虚,卫阳不足,无力抗邪,风寒径直犯营;太阳伤寒证病机则为素体较强,腠理固密,卫气充盛,风寒犯卫,两证的主要鉴别点为“汗出与否”[5]。宋代成无己在《注解伤寒论》中言太阳伤寒证为“寒并于荣,荣实而卫虚”,故该证病邪以寒为主,兼夹风邪,外袭肌表,腠理闭拒,营卫滞涩不通,卫闭营郁,发为太阳伤寒诸症[6]。风寒束表,卫气不能如常卫外,故恶寒无汗,体现在脉象上即为寸、关、尺三部俱紧;正气奋起抗邪,寒邪郁闭,卫阳不得宣泄,而致发热;“或未发热”并非指不发热,而是因素体阳虚或寒郁尚轻、阳未化热,属将热未热之象;寒性凝滞主痛,经脉筋肉拘紧,气血流通不畅,因此一身上下皆痛;气机失调,胃气不和则呕逆;肺主皮毛,表闭无汗,肺气失宣,因而作喘[7]。《素问·玉机真脏论》言:“今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。”故太阳伤寒证应治以辛温发表,宣肺平喘,方用麻黄汤加减。

2 阳明经病

2.1 阳明中风证《伤寒论》第190条言:“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒。”以能食、不能食区分阳明中风证与阳明中寒证[8]。《伤寒论》中出现阳明中风的原文有两条,第189条言:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧”,概括了阳明中风的主症及脉象,体现了阳明病从表证向里热、里实证转化的过程,仲景将这个过程称为“阳明中风”[9]。该证多由太阳中风证转化而来,故阳明中风证多表现为太阳阳明合病。《伤寒论》第185条言:“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也”,若太阳中风证发汗不得法、汗出不透彻,不仅表邪不解,反会引动邪气,导致邪热炽盛,转入阳明,而胃阳素盛者阳明燥化功能亢盛,迅速化热化燥,形成阳明中风证[10]。

阳明中风证表证仍在,故仍有发热恶寒、脉浮而紧之症;邪热入里,里热壅盛,则腹满不解;表邪未解、肺失宣降,而里热已壅、气机上逆,故微喘;里热外蒸,热气上熏口咽,故有口苦咽干[11]。

原文第231条言:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。”本条所述为阳明中风证之重症,涉及三阳经病变,太阳经邪气仍存,故见“脉浮,短气”;阳明经邪热壅盛,故见“脉大,腹都满,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热”;阳明邪热未解,少阳经受邪,经气郁遏,枢机不利,故见“脉弦,胁下及心痛,久按之气不通,时时哕,耳前后肿”[12]。

两条原文说明了阳明中风证为两经或三经同时发病,且病机复杂,症状多样,因此仲景并未设立针对该证的专方,仅告知医者不可妄用下法。

2.2 阳明伤寒证阳明伤寒证又称阳明中寒证,《伤寒论》第190条言:“阳明病……不能食,名中寒”,将化热化燥迟缓的过程称为阳明伤寒,其典型特征为“不能食”[13]。原文第191条言:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。”为阳明伤寒的提纲症状。

寒邪袭表,入里伤及阳明,阳明经为多气多血之经,外邪本应从热化,又因素体胃阳相对不足,化热化燥迟缓,不能消食化谷,腐熟运化无权,故仲景指出阳明中寒证之病机为:“所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”[14]阳明中寒证化热化燥过程虽缓,但其过程仍在进行,因胃中受冷,寒气凝结,故大便欲燥化但未燥化完全,表现为“初硬后溏”,而非“大便硬”,仲景称其为“固瘕”。原文第196条言:“阳明病,法多汗”,但患者胃阳不足,不足以蒸腾气化、生成津液,故只有四肢末端手足濈然汗出,而非全身大汗出;胃阳不足,泌别渗利功能下降,故小便不利;胃中有寒,胃阳受损则不能腐热水谷精微,故食欲不振[15]。

阳明伤寒证迁延不愈,出现原文第195条所言之“阳明病脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难”等症,向谷瘅病转化,其病机可总结为:脾胃同属中焦,互为表里,胃寒及脾,脾弱胃呆,寒湿内生,谷化不速,久之发为黄疸[16]。此黄疸属“阴黄”范畴,当温中祛湿,故仲景言:“虽下之,腹满如故”,不可妄投苦寒泻下之品。

3 少阳经病

3.1 少阳中风证少阳中风证属少阳经自发病,非太阳经受邪转化而来,少阳经本为阳气蓬勃之经,具有温煦调达作用及多气少血的生理特点[17]。若少阳被郁,则会向上伸展,故少阳中风证为本经自发病。

少阳经受邪,少阳郁闭,热极火盛,邪火聚集,上扰关窍,动辄走窜,表现为上部清窍的局部热象,而非全身弥漫性的火象[18]。症状上除少阳经本经病症“口苦,咽干,目眩”外,还明确提出了“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”的典型症状。少阳郁火上走空窍,郁火上炎,故口苦;火热煎灼津液,故咽干;足少阳经起于目锐眦,热扰精明之窍,故目眩、目赤;手少阳经走耳道,火热蒙耳之聪,则两耳无所闻;邪气走窜经脉,结于胸胁,气机不畅,故胸中满而烦[19]。

少阳病病位在半表半里,《素问·阴阳类论》将少阳喻为“一阳”,为初生之气,抗邪能力本弱,应行和解枢机之法,方用小柴胡汤类方,不可见“胸中满而烦”即认为是实邪内阻而用吐下之法,用之则病必不除,反而耗伤气血,致胆气虚弱,心神失养,出现“悸而惊”,故张仲景言少阳中风证“不可吐下”。

3.2 少阳伤寒证《伤寒论》第5条言:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”,第101条言:“但见一证便是,不必悉具。”可见伤寒若见少阳证之口苦、咽干、目眩等症,则为传也,发展为少阳伤寒证[20]。

原文第265条言:“伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。”少阳伤寒证除少阳经本经病症以外,还有脉弦细、头痛发热之症。少阳中风证为热极火盛,邪火鸱张,是局部之火热,属阳;少阳伤寒证是少阳被郁但仍有求伸之势,处于弥漫之态,属阴。少阳伤寒证是少阳经感受寒邪所致,其与少阳中风证的鉴别症状为脉弦细,脉弦虽属少阳病之常脉,但在此有少阳之气被郁而求伸张之意,兼夹细脉则体现了其气郁滞之象。寒伤少阳之气,郁蒸在表不得散发,故有发热;壅逆于上部头脑清窍,则头痛[21]。

仲景对其的治疗是因势利导,和解枢机[22],提出“少阳不可发汗”,若误用辛温之品强发少阳之汗,寒邪虽祛但邪入阳明,助热生火,劫伤津液,形成阳明燥热证。燥热上炎,扰动心神,发为谵语;胃中津液损伤,燥盛热炽,耗伤气血,神失所养,症见烦而悸,故少阳伤寒证切不可发汗[23]。

少阳中风证不可吐下,少阳伤寒证不可发汗,故少阳病禁汗、吐、下法,正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所言:“少阳三禁要详明,汗谵吐下悸而惊,甚则吐下利不止,水浆不入命难生”。

4 小结

笔者通过对《伤寒论》中相关条文的整理分析,明确了三阳经中风与伤寒的病因病机、脉证论治及典型症状,但临证时中风与伤寒可相互转化,或同时致病,不可将二者机械割裂。《灵枢·根结》言:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,若开阖枢三者枢机通畅,则气机通畅而不病,反之则折关败枢,五脏六腑病也。