基于中医传承辅助平台挖掘傅瑞阳治疗肩周炎组方用药规律

朱成林 徐 晶 赵增趁 王建平 傅瑞阳

肩周炎是一种以肩关节周围发生炎症为特征的疾病，中医称之为“冻结肩”或“漏肩风”，主要临床表现为肩关节局部疼痛并伴随活动受限，特别严重的患者日常生活包括穿衣、洗脸刷牙、上厕所等各种行为都会受到影响[1]。肩周炎归属于中医学“痹证”范畴，发病原因是风、寒、湿邪气的侵袭，或者因为过度劳损、外伤等原因所致。浙江省名中医傅瑞阳主任是第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师之一、浙北伤科推拿手法流派的第三代传人，从事医疗工作40 年，善于运用中药治疗骨与关节疾病，用药精准，对肩周炎的治疗有独到的见解。本文利用中医传承辅助平台（V2.5）对傅瑞阳主任治疗肩周炎的医案进行研究，提取方药并进行配伍规律分析，总结其治疗肩周炎的用药规律，以此为中医药治疗肩周炎提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 处方来源 采集2022 年1 月至2022 年11 月在浙江中医药大学附属湖州中医院推拿科傅瑞阳主任门诊确诊为肩周炎并服用中药的医案。收集的医案信息包括患者门诊病历号、姓名、性别、年龄、联系电话等一般信息，以及主诉、症状、体征、舌脉、处方等。所选医案保证真实、完整、有效。

1.2 病案选择

1.2.1 诊断标准 参照中国中医药出版社2016 年出版的《中医骨伤科学》中关于肩周炎的诊断标准[2]：（1）患者年龄50 岁及以上；（2）肩部疼痛；（3）肩关节活动受限；（4）肩关节正侧位X 线片显示：肩关节结构正常，可能存在不同程度的骨质增生、钙化或骨质疏松。

1.2.2 纳入标准 （1）符合肩周炎诊断标准；（2）医案记录完整，处方完善。

1.2.3 排除标准 （1）治疗无效者；（2）拒绝服用中药者；（3）没有依照规定服用中药或采用其他措施影响治疗效果者；（4）合并心、脑、肺、肝、肾等器官严重疾病和精神类疾病者。

1.3 处方筛选及中药药名规范化处理 筛选医案处方时，对于多次就诊的医案只选择首次处方；整理已纳入的处方，并按照《中华人民共和国药典》[3]对中药药名进行规范化处理；最后建立医案数据库。为保证数据的准确性，由两名中医学专业人员共同进行医案处方的筛选和整理，相互核对确保准确无误。

1.4 数据分析 本研究应用中医传承辅助平台（V2.5）软件对医案处方的资料进行全面整理、统计和挖掘分析。具体方法为运用软件“数据分析”模块的“方剂分析”功能和“统计报表”模块的“方剂分析”功能，对患者的基本信息、用药频次、四气、五味、归经以及组方规律等数据进行综合分析。

2 结 果

共纳入傅瑞阳主任采用中药汤剂治疗肩周炎患者75 例，其中男39 例，女36 例，筛选并录入有效处方75 首，中药76 味。

2.1 处方用药统计分析

2.1.1 用药频次统计 纳入的75 首处方共涉及中药76 味，药物出现的总频数为990 次。使用频率最高的中药为赤芍，共使用71 次，其次为川芎70 次，茯苓69 次，甘草66 次，苍术58 次。用药频次居前10位的中药为赤芍、川芎、茯苓、甘草、苍术、鸡血藤、丹参、桑枝、片姜黄、半夏。使用频次≥20 次的中药分布见表1。

表1 使用频次≥20 次的中药分布表

2.1.2 四气、五味统计 76 味中药的四气统计结果显示，温性药物的运用频次最高，为394 次（44.72%），其次为平性药255 次（28.94%）、寒性药184 次（22.02%）、凉性药35 次（3.97%）、热性药3 次（0.34%）。傅瑞阳主任治疗肩周炎的中药四气以温、平、寒为主，其中温性药最多、平性药次之。见图1。

图1 傅瑞阳治疗肩周炎中药的四气统计雷达图

中药的五味分析结果显示，苦味药物的运用频次最高，为429 次（34.99%），其次为辛味药392 次（31.97%）、甘味药372 次（30.34%）、涩味药22 次（1.79%）、咸味药9 次（0.73%）、酸味药2 次（0.16%）。傅瑞阳主任治疗肩周炎的中药五味以苦、辛、甘为主，其中苦味药最多、辛味药次之。见图2。

图2 傅瑞阳治疗肩周炎中药的五味统计雷达图

2.1.3 归经统计 药物归经统计显示，药物归经总频次为2131 次，出现频次居前6 位的归经依次是：肝经504 次（23.65%）、心经372 次（17.46%）、脾经335 次（15.72%）、胃经229 次（10.75%）、肺经229 次（10.75%）、肾经213 次（10%）。见图3。

图3 傅瑞阳治疗肩周炎中药的归经统计雷达图

2.1.4 中药类别统计 居于前6 位的中药类别依次是：活血化瘀类268 次（27.07%）、解表类118 次（11.92%）、补虚类111 次（11.21%）、祛风湿类107 次（10.81%）、清热类94 次（9.49%）、利水渗湿类89 次（8.99%）。其中，活血化瘀类、解表类、补虚类、祛风湿类药物占61.01%。由此看出傅瑞阳主任治疗肩周炎的中药类别以活血化瘀药、解表药、补虚药、祛风湿药为主。见图4。

图4 傅瑞阳治疗肩周炎的中药类别

2.2 组方规律分析

2.2.1 关联规则分析 应用“方剂分析”模块中“组方规律”分析功能对中药的关联度进行分析，将支持度个数设置为60，置信度设置为0.95，得到常用药对及组合9 个，常用药关联规则7 个，包含4 味中药，频次居前5 位的药物组合分别为：“赤芍，川芎”、“赤芍，茯苓”、“甘草，茯苓”、“川芎，茯苓”、“赤芍，甘草”，置信度≥0.95 的药物模式为：“甘草→茯苓”、“赤芍，甘草→茯苓”、“川芎，甘草→茯苓”、“茯苓→赤芍”、“甘草→赤芍”、“甘草，茯苓→赤芍”、“川芎，茯苓→赤芍”。傅瑞阳主任治疗肩周炎常用中药药物组合见表2，常用中药药物组合的关联规则分析结果见表3。

表2 常用中药药物组合（支持度个数＞60）

表3 常用中药药物关联规则

2.2.2 网络化展示 通过网络化展示，越大的支持度个数和越高的置信度可以更好地展示组方中核心中药的组成情况，由分析可知，傅瑞阳主任治疗肩周炎的核心药物组合是“川芎-赤芍-茯苓-甘草”。见图5。

图5 支持度60、置信度0.95 条件下的网络化展示图

2.2.3 基于熵聚类分析的药物组合分析 应用“方剂分析”模块中“新方分析”功能对中药处方中两种药物之间的关联度进行分析，并根据75 首中药处方，将相关度设置为5，惩罚度设置为3，将“聚类”列为4，进行复杂系统熵聚类分析中药处方，共提取出2 种不同的核心组合各4 种（见表4）。在此基础上运用熵层次聚类算法，衍化得到4 首治疗肩周炎的中药新方。见表5。

表4 药物核心组合表

表5 中药新方组合表

3 讨 论

本研究基于中医传承辅助平台对浙江省名中医傅瑞阳主任治疗肩周炎的有效医案进行数据挖掘。共筛选得到75 首处方，涉及中药76 味，涉及中药药物信息包括处方用药统计分析、组方规律分析，分析并得出治疗肩周炎的中药用药规律。

通过对中药药物使用频次分析发现，赤芍、川芎、茯苓、甘草、苍术为高频使用药物。赤芍具有活血散瘀止痛的功效，芍药总苷是赤芍的主要活性成分，能消炎、抑菌、抗氧化、提升免疫力[4]。川芎有活血行气、祛风止痛之效，为血中气药，可治“寒痹、筋挛缓急”。现代药理学研究发现，川芎可促进免疫调节、改善血液循环和抗血小板聚集[5]。茯苓性味平淡，长于健脾、除湿，研究表明，茯苓富含多种成分，包括多糖、茯苓三萜、茯苓酸等[6]，具有降血脂、提高免疫、抗心衰等作用[7]。甘草一方面调和诸药，另一方面起到补脾益肺、缓急止痛的作用，其含有的多种化学成分共同发挥抑制炎症、抗氧化活性和免疫调节的作用[8]。《本草纲目》言苍术“治一切风湿筋骨痛”，其主要药理成分包括烯炔类、倍半萜类、糖类和甾醇类等[9]，可以用于治疗风湿性疾病、消化系统障碍等疾病[10]。肩周炎是临床常见疾病，易发生在50 岁以上的人群，急性期主要表现为肩关节疼痛和活动受限，日久会出现肩关节周围肌肉萎缩，因此，肩周炎急性期以祛风湿、活血化瘀为治则，缓解期以补益脾胃气血为治则。赤芍擅长散瘀止痛，川芎擅长活血止痛；茯苓、甘草、苍术均有补虚的功效，三者都能增强脾胃功能；除此，川芎还具有祛风行气的作用，而甘草能缓急止痛，苍术则有祛风散寒的作用。傅瑞阳主任在急性期喜用活血化瘀类药物，缓解期喜用补虚类药物，并根据不同病因病机加用解表类、祛风湿类中药。

对中药的四气、五味、归经进行统计，结果表明药性以温、平、寒为主，药味以苦、辛、甘为主，归经以肝、心、脾、胃经为主。肩周炎归于中医学“痹证”范畴，其主要病因为内外因共同构成。内因是指肝脾虚损导致气血不足、血不养筋，外因包括风寒湿邪、外伤和劳损等。本病以本虚为主，标实为辅，属本虚标实之证[11]，肝主筋，心主血脉，脾胃主肌肉，若心血不足，筋骨肌肉滋养乏源，从而形成本虚的证候表现。《灵枢·天年》中提到：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，肝的重要生理功能之一是藏血、主筋，即贮藏血液、控制筋骨运动，经筋“主束骨而利机关”，依赖肝血的充养，肝脏亏虚则经筋失养、关节活动不利。《重广补注黄帝内经素问》指出：“肝藏血，心行之”，肝为藏血之器皿，心气是推动血液运行的力量。唐容川《血证论》及钱秀昌《伤科补要》均认为“损伤之症，专从血论”，说明血在疾病中扮演着重要作用，心气的异常导致血虚、血瘀，从而影响肩部疾病的治疗效果。脾胃为水谷之海、气血生化之源，李东桓《脾胃论》言：“百病皆由脾胃衰而生也”，说明脾胃具有促进气血生成和营养肌肉的功能。若脾胃失于健运则外不能营养四肢肌肉，内不能灌溉五脏六腑，日久就会出现四肢肌肉痿缩、抬举不利。所以调理气血、补虚扶正在治疗中至关重要，傅瑞阳主任常用归肝、心、脾胃经的药物。《素问·痹论篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为病”，简明扼要地阐述了肩周炎的外因，“正气存内，邪不可干”，正气不足是疾病发生的根本原因，而肩周炎患者通常肝、心、脾胃功能失调，导致阳气不足、气血不足，容易被风、寒、湿三邪趁虚而入，侵袭肩周部位。温、平类中药多有散寒、除湿、补益等功效，寒类药物则多具有活血化瘀的作用，二者合用，既能祛风散寒除湿，又能温经活血补虚。苦味药具有燥湿作用，起到祛寒湿的功效，辛味药能祛风、行气、活血，甘味药具有补益和中、缓急止痛的功效，不同药性配伍一方面通行气血、散寒止痛，另一方面补益脾胃气血。傅瑞阳主任治疗肩周炎药性配伍特点与吉富涛等[12]的研究结果相同。

通过分析中药药物的关联，得到“赤芍，川芎”、“赤芍，茯苓”、“甘草，茯苓”、“川芎，茯苓”、“赤芍，甘草”5 个常用药对。赤芍、川芎配伍适于瘀血阻滞类疾病。茯苓主心、脾胃之虚证，与赤芍配伍可补气活血。甘草归心、脾胃经，用于脾胃虚弱、四肢挛急疼痛，与茯苓配伍，顾护人体心脾之气，且二者均有免疫调节作用。川芎、茯苓相配，可祛风除湿。赤芍、甘草为伍，取芍药甘草汤之意，具有调和肝脾、柔筋止痛之功，现代药理研究证实，二者可以缓解炎症因子引起的疼痛[13]。综上，药物关联组合以“赤芍、川芎、茯苓、甘草”为核心，以行气化瘀止痛、补益脾胃气血为治则，兼以祛风除湿，反映了傅瑞阳主任分期辨证论治的治疗理念。通过对上述药物的研究发现，傅瑞阳主任治疗肩周炎的处方以芍药甘草汤为基础方加健脾除湿之茯苓、活血行气止痛之川芎。芍药甘草汤出自《伤寒论》，用于肝血不足、筋脉失养证，芍药甘草汤加茯苓、川芎的组合，既可缓急止痛、化瘀活血，又可健脾行气、养血荣筋，全方攻补兼施，达到扶正祛邪、标本兼治的目的。通过网络化视图展示，可以更直观地了解甘草、川芎、茯苓、赤芍4 味药物之间的组方规律，为临床治疗肩周炎提供客观的数据支持，方便中药药对的选择。

通过熵聚类分析中药处方得到8 个核心组合，体现了傅瑞阳主任行气活血通经、化瘀止痛、祛风除湿的治法。基于上述中药药物核心组合得到的肩周炎新方有：1、桔梗-枳壳-当归-葛根；2、桔梗-当归-半夏-葛根；3、络石藤-黄芩-川芎-虎杖；4、半夏-片姜黄-葛根-当归-红花。方1、2 以桔梗、葛根、当归为核心，有研究表明，桔梗“亦治血痹”，盖桔梗能宣发痹阻之气机，气行则血行，如《本草思辨录》曰：“气为血帅，气利则血亦利，故桔梗汤并治血痹”[14-15]，《本经疏证》亦言：“盖血痹由于气痹，气开则血开，上窍通，下窍自通也[16]。”葛根可疏通经络、濡养筋脉，为骨伤科疾病常用药，现代药理学研究表明，葛根的主要活性成分具有抗炎、神经保护和促进成骨细胞生成的作用[17]。当归具有补血活血、行滞止痛之功，用于血虚有寒、筋脉失养或瘀滞不通所致疼痛，三者合用可发挥行气通经止痛的作用。不同的是方1 配伍枳壳，枳壳“主风痒麻痹也”，兼能引药入经，风散则关节自通利，傅瑞阳主任用枳壳目的在于以行气通经止痛为基础，借枳壳破气行气，以求气化则血行，加强行气通经的疗效。方2 配以半夏，半夏味辛，善开中焦结气，傅瑞阳主任用半夏的目的在于调理脾胃气机，开诸经升降之关，复全身脾胃气机运化之升降。方4 中片姜黄具有破血行气、通经止痛的功效，《本草纲目》记载：“戴原礼《要诀》云：片子姜黄能入手臂治痛，其兼理血中之气可知”[18]，红花具有活血通经、散瘀止痛的功效，现代药理研究证实，红花有镇痛、抗炎、调节免疫的作用[19]，因此，方4 在方1、2 的基础上，加强了引经、散瘀的作用。方3 中，络石藤祛风通络，用于风湿热痹、筋脉拘挛、跌打损伤，现代药理研究发现，络石藤除消炎减轻疼痛外，还能调控细胞凋亡，调节全身免疫-抑制异常[20]。黄芩燥湿，李东垣在《药类法象》中强调黄芩为“瘀血壅盛必用之药”，治疗瘀血的疗效显著[21]。虎杖首载于《名医别录》，具有祛风除湿、活血止痛、化瘀的功效，唐代医家陈藏器谓虎杖可治“风在骨节间及血瘀”，虎杖中的有效成分可发挥减轻炎症反应、改善氧化激酶、控制细胞凋亡、调节免疫等作用[22]。通过对方3 各药物的分析发现，方3 在化瘀止痛的基础上更侧重祛湿。在临床实践中，可根据患者表现出的证候，有针对性地选择合适的药物和处方，以达到更好的治疗效果。

综上可知，傅瑞阳主任治疗肩周炎以分期辨证论治为治则，以行气化瘀止痛和温补脾胃气血为治法，在此基础上，或加强行气作用，或加强化瘀作用，或辅以祛风湿。傅瑞阳主任治疗此病有较为固定集中的用药、处方模式，多由芍药甘草汤配合肩周炎不同分期辨证论治进行药物加减，真实反映了傅瑞阳主任的用药习惯。本研究不仅为深入了解傅瑞阳主任治疗肩周炎的方法提供了基础，也为探索名老中医学术思想、指导临床遣方用药、促进新药开发提供了有益参考。