杨恩品从脏腑论治黄褐斑经验

田芷源 朱建玲 夏桂艳 戚瑞娟 杨恩品

黄褐斑是一种慢性、获得性面部色素沉着斑，临床表现为对称分布、深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，多见于面颊、前额及下颌部[1-2]。局部多无自觉症状，但由于影响美观，患者求治心切。黄褐斑是多因素疾病，目前多认为与情绪、妊娠、遗传、紫外线照射、内分泌失调等有关[3]。本病易诊难治，复发率高，目前尚无特效疗法。杨恩品教授是博士研究生导师，云南省万人计划的名医，云南省高校教学名师。从事皮肤科教学、科研、临床工作近40 年，在辨证论治基础上配合外治法治疗黄褐斑，疗效明显。笔者有幸跟师，现将杨教授治疗黄褐斑的临床经验总结如下，供同道参考。

1 黄褐斑发病与脏腑的关系

1.1 肝郁气滞生斑 《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……甚则嗌干，面尘脱色。”肝主疏泄、主藏血，肝的生理功能正常，则气血运行正常；情志抑郁，则肝气不舒，肝郁气滞，血行不畅，气血不能上荣于面而生斑。正如《医宗金鉴》云：“黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成。”杨老师认为，黄褐斑多见于女性，“女子以血为本，以肝为先天”，冲脉为“十二经脉之海”“血海”，调节十二经的气血；任脉为“阴脉之海”，任主胞胎，调节月经。冲任二脉均隶属于肝，肝失疏泄，则冲任失调，常致经行紊乱，面生色斑。

1.2 脾虚湿滞致斑 《灵枢·经脉》说：“胃足阳明之脉……颜黑……是主血所生之病者。”脾为后天之本，气血化生之源，脾胃功能正常，气血充盛，面色光泽；脾虚失运，水湿滞留，气血生化不足，不能滋养颜面而生斑。杨老师认为，部分患者饮食偏嗜，或劳伤脾土，致脾胃功能受损，脾虚生痰湿、阻气机，加之气血生化乏力，故见面色萎黄，色斑呈现。

1.3 肾虚精亏成斑 《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……面如漆柴。”《灵枢·五阅五使》说：“肾病者，颧与颜黑。”肾为先天之本，黑为肾色，肾精亏耗，肾阴不足，水不上承，面见黧黑。《外科正宗》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”杨老师认为，由于先天禀赋不足或久病、房劳过度伤肾，肾精亏虚，肝失所养，肾色上泛而成斑。此类患者一般病程较长，需从“肝肾同源”“久病及肾”论治。

2 诊治经验

2.1 辨证分型论治

2.1.1 肝郁气滞证 临床表现为面部黄褐色斑片，或浅或深，边界清楚，对称分布于两颊；多兼烦躁易怒，胸胁胀痛，乳房作胀或疼痛，月经色暗有血块，或痛经，或月经先后不定期，或经前斑色加深，舌质暗，或有瘀斑，苔薄，脉弦或涩。治以疏肝理气、活血消斑。方用活血养颜汤（经验方），基本药物：丹参20 g，桃仁、红花、玫瑰花、赤芍、当归、川芎各15 g，黄芪30 g，酒续断15 g，女贞子30 g，淫羊藿、僵蚕各15 g，蜈蚣2 条，川楝子、制香附各15 g，茯苓30 g。临证中杨老师还经常配伍北沙参、麦冬、玉竹，以滋阴养颜。

2.1.2 脾虚湿滞证 临床表现为面部淡褐色或灰褐色斑片，兼面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，月经色淡，白带量多，舌淡胖边有齿痕，舌苔微腻，脉濡细缓。治以健脾利湿、益气活血。方用加减胃苓汤，基本药物：厚朴、陈皮各15 g，泽泻20 g，猪苓15 g，茯苓30 g，麸炒白术20 g，淮山药、鸡血藤、黄芪各30 g，当归、川芎、僵蚕、苍术、桂枝各15 g，甘草10 g。此型杨老师多配伍补阳还五汤使用。

2.1.3 肝肾亏虚证 临床表现为黑褐色斑片，病程较长，颜色较深；兼腰膝酸软，头晕目眩，月经不调，五心烦热，舌光红少苔，脉细数。治以补益肝肾。方用滋水清肝饮加味，基本药物：当归15 g，赤芍30 g，醋滇柴胡、山茱萸各15 g，淮山药、生地黄、茯苓各30 g，泽泻20 g，牡丹皮、炒栀子各15 g，菟丝子20 g。杨老师还常配伍淫羊藿、僵蚕、蜈蚣、女贞子、墨旱莲等补肾通络。

2.2 内外结合

2.2.1 果 酸 果酸是目前治疗黄褐斑的常用手段，其有效性表现为：（1）加速角质层代谢，从而改善皮肤的质地与外观[4]，也能促进黑素颗粒的剥脱，减轻色素沉着[5-6]；（2）扩张真皮浅层毛细血管，促进皮肤血液循环；（3）激发真皮层透明质酸的合成，增加皮肤含水量[7-8]。杨老师临床多选择复合酸（迪玛丝缇）治疗，每月治疗1 次，3～5 次为1 个疗程。

2.2.2 穴位埋线 穴位埋线通过埋入的可吸收线对腧穴产生刺激，起到疏通经络，调和气血，平衡阴阳的作用[9]。黄褐斑患者大多病程较长，病情反复难愈。根据针灸“久病而留之”的理念，穴位埋线具有长效留针的作用，能长时间刺激穴位，调理气血阴阳[10]。杨老师常用主穴为双侧肝俞、脾俞、颧髎、阳白；配穴为双侧曲池、血海、三阴交、太冲。每2 周治疗1 次，3 个月为1 个疗程。

2.2.3 超皮秒 采用美国赛诺龙公司的PicoWay 皮秒激光治疗仪，是目前最先进、脉宽最窄的去色素激光。因其脉冲持续时间短，峰值功率高，故能有效地破坏黑色素颗粒，对周围组织的损伤小，疼痛感较轻[11]。杨老师常选用1064 nm 波长，光斑大小2～3 mm，能量密度0.9～2.2 J/cm2，频率为8～9 Hz。每6 个月治疗1 次，对于小面积的点状斑有一定的治疗效果，该治疗可以和刷酸交替配合。

2.3 典型案例 王某某，女，38 岁。2021 年5 月18日初诊。面颊部、额部出现深褐色斑片8 年。8 年前妊娠时两颊出现淡褐色斑，继而色斑逐渐扩大，颜色加深，额部、口周亦出现少量色斑。曾就诊于外院，外用“氢醌乳膏”，口服“维生素E 片、维生素C 片”等药物治疗，疗效欠佳。现症见：面颊、额部不规则深褐色斑，尤以面颊颜色较深；诉乳房胀痛，急躁易怒，月经量少，色暗，夹有瘀块。舌质暗，舌尖有瘀点，脉细涩。黄褐斑面积及严重指数（MASI）评分9 分。西医诊断：黄褐斑；中医诊断：黧黑斑（肝郁气滞证）。治法：疏肝理气、活血消斑。方选活血养颜汤，药用：丹参20 g，桃仁、红花、玫瑰花各15 g，赤芍30 g，当归、川芎各15 g，黄芪40 g，酒续断20 g，制香附15 g，女贞子20 g，淫羊藿15 g，僵蚕20 g，蜈蚣2 条，陈皮15 g，茯苓、酒苁蓉各30 g，蝉蜕15 g。3 剂，每剂服2 d，水煎取汁150 mL，饭后30 min 温服，每天3 次。6 月1 日二诊：服药后未诉不适，原有色斑变化不明显，乳房胀痛较前减轻。守上方7 剂。6 月15 日三诊：面颊部色斑明显变淡，额部、口周皮损基本消退（见图1）。MASI 评分3 分。上方7 剂配合果酸治疗，每月1 次，续用2个月，巩固治疗。

按：本例患者为壮年女性，胎产之后，冲任失调；平素肝气不舒，气滞血瘀，故见乳房胀痛，急躁易怒。月经色暗夹有瘀块，舌质暗有瘀点，脉细涩均是血瘀之象。方中丹参、桃仁、红花活血化瘀；赤芍清热化瘀，瘀去则脉通；香附、玫瑰花理气解郁，郁解则气行；川芎辛温走窜，为“血中气药”“血中风药”，可解血郁，助血行，生新血；当归、黄芪补气生血，气旺以助血行；陈皮、茯苓理气健脾，调和诸药；续断、女贞子、淫羊藿、肉苁蓉补肝肾；僵蚕色白属金，入肺，能祛风通络；蜈蚣、蝉蜕搜剔通络。全方共奏活血化瘀、益气生血、补肾通络之功。中药内服起效后，再配合果酸外用，促进色素代谢，收到良好疗效。

3 结 语

云南地处高原，紫外线较强，对本病影响较大，且就诊者多为女性，对面部美观非常重视。杨老师治疗本病常个体化辨治用药，对无明显禁忌证者，一般配合外治法，内外结合副作用小、疗效稳定、患者依从性好。中医药治疗黄褐斑历史悠久，整体辨证论治，可起到调理人体脏腑、调节阴阳平衡的目的。杨老师多从肝郁、脾湿、肾虚、血瘀对黄褐斑进行辨治，采用疏肝、健脾、补肾、利湿、化瘀之法，再结合患者病情随证加减。另外，杨老师也擅用白色药物及虫类药治疗本病，加强美白、通络等作用，常用药物为：白芷、白术、白芍、白茯苓、白僵蚕、蜈蚣、蝉蜕等。

图1 患者三诊时的色斑变化