王有鹏教授运用“分消走泄”法论治小儿慢性胃炎*

梁 嫄，潘光霞，司秀影，郭 峥，刘璐佳，王有鹏△

1 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150036； 2 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000

小儿慢性胃炎是儿童消化道慢性炎症疾病之一，是指由不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变［1］。目前，小儿慢性胃炎约占慢性再发性腹痛患儿的1/3以上［2］，严重影响患儿的日常生活。中医认为，慢性胃炎属于“痞满”“胃脘痛”等范畴［3］。小儿生理上脏腑娇嫩、形气未充，因对营养精微的需求较成人多，但不知饮食自节，故脾尤为不足，稍有不慎易引起胃脘痛。

王有鹏教授为黑龙江省名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从事儿科临床工作三十余年，致力于中医药防治小儿呼吸、消化系统疾病方面的研究。治疗慢性胃炎时，他主张利用药物偏性调整机体脏腑偏颇状态，以“分消走泄”为治则，将调脾益胃为治法的思路应用于临床，选取宣化、苦燥、淡渗利湿之品分利三焦、宣通气机，临证加减以恢复脾胃生理功能，取得较好疗效。现将其主要论治方法介绍如下：

1 小儿慢性胃炎

1.1 小儿慢性胃炎研究现状小儿慢性胃炎是指各种原因持续反复作用于胃黏膜所引起的慢性炎症［4］。慢性胃炎症状无特异性，患儿多有不同程度的消化不良，且病程迁延，临床症状的严重与否同镜下胃黏膜的病变程度并不一致。主要症状为反复腹痛，无明显规律性，通常在进食后加重，疼痛部位不确切，多在脐周［5］，进食硬、冷、辛辣等食物或受凉气温下降时，症状加重。部分患儿可有食欲不振、乏力、消瘦及头晕，伴有胃糜烂者可出现黑便体征。该病发病原因尚未明晰，各种饮食、药物、微生物、毒素及胆汁反流均可能与慢性胃炎的发病有关。研究认为，儿童慢性活动性胃炎中Hp 感染高达90%以上，因此幽门螺杆菌的胃内感染是慢性胃炎的重要病因之一［6-7］。

目前，现代医学多根据病因和症状进行治疗，如规范合理饮食、清除Hp 药物、胃动力药、H2受体拮抗剂等，一般预后良好［8］。但该病易反复，病程较长，根治难度较大［9］，且患儿常伴随焦虑或抑郁及其他躯体不适感［10］。故利用调理体质、治病求本、疗效稳定为特色的中医中药方法，以探究改善患儿症状、控制复发的治法。

1.2 对儿童慢性胃炎病因病机的认识中医学虽无“慢性胃炎”的病名，但类似本病临床表现的描述却详见于历代文献中。如《素问·六元正纪大论》中说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下。”［11］《景岳全书·心腹痛》也言：“胃脘痛证，乃有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食积则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”因此，慢性胃炎应归属于中医“胃脘痛”“腹胀”“痞满”“呕吐”［12］等范畴。

1.2.1 病因 王有鹏教授认为，慢性胃炎的病因多种多样，其发病往往是诸因素共同作用的结果。如禀赋不足，形体懦弱，加之小儿脾常不足，脾胃系统的功能低下则尤为突出。外感六淫，风寒暑湿均可致病，其中以寒、湿更常见，小儿寒暖不知自调，若起居失宜，则脾胃阳气损伤、气机阻滞，故冬季儿童慢性胃炎发病率较高；气候潮湿、久居湿地、冒雨涉水均可使湿邪进入脾胃，痰饮内停，阻滞气机，可见胃脘痞胀，纳呆恶心等。小儿神识未开，饮食不节、不洁时有发生，《素问·痹论篇》中曾言：“饮食自倍，肠胃乃伤”，饥饱失宜，食物不洁或偏嗜均致脾胃损伤，气机失调而发病。忧思恼怒，精神抑郁常致肝失疏泄，气机壅滞，脾胃升降失常而攻撑作痛。

1.2.2 病机 盖先天、六淫、饮食、情志因素致病，其发病关键皆在于气。气机不畅，脾胃升降失常，是导致慢性胃炎的根本原因。

从脾来看，喜燥恶湿的生理特性使其极易被湿邪所困，致运化失职，清气不升，影响胃的受纳与和降功能，出现食少、呕吐、脘腹胀满、恶心等症状；从胃腑来论，若饮食失节，食滞胃脘，胃失和降，亦可使脾的升清和运化功能失常，出现腹胀、泄泻等症。正如《素问·阴阳应象大论篇》中所说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生真月 胀。”［13］故湿困于脾或积滞于胃，皆可导致脾胃功能失常发为胃脘痛。肝气的作用在脾胃运化过程中也是不可或缺的。唐容川在《血证论》中曾说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”这充分说明了肝之疏泄条畅，则中焦气机畅达，在脾胃运化的同时，助水谷之气上于肺，携浊阴之气下于肠。故若情志抑郁导致肝木过亢，肝脾不和或肝气犯胃，均易发为嗳气、泛酸、呃逆、胸胁胀痛等。

慢性胃炎大多起病较缓，病程迁延，时轻时重，反复发作。初病在气，以气滞为主；久病入络，以痰瘀为主。正如叶天士在《临证医案指南·胃脘痛》中说：“初病在胃，久病入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”

综上所述，湿邪困脾，积滞胃腑、化生湿热或肝脾不和均导致脾胃升降失司，中焦气机壅滞发为慢性胃炎。若疾病日久入络，也可出现痰瘀互结的症状［14］。故治疗慢性胃炎，应于脾脏祛湿，于胃腑消导，兼以疏肝理气，病久通络止痛可取得较好疗效。

2 “分消走泄”法祛湿行气之义

分消走泄法是温病学中用于治疗湿热性质疾病的代表性方法［15］，具体见于叶天士《外感温热篇》第7 条云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”手少阳三焦纵向贯通上、中、下三焦，为周身气机上下升降之枢纽，它是人体阳气和水液运行的通道，只有三焦通利，气化如常，湿、痰、水饮之邪方有径可出［16］。

其核心思想即因势利导，使弥漫三焦的湿邪分道而消，排出体外，从而通利三焦，疏畅气机［17］。具体通过“分”“走”来实现。“分”指祛湿之法并非一途，而应因势利导，从不同部位给湿邪以出路。于上焦肺而言，应一方面宣通肺气，利用肺的宣发功能使湿邪从体表而出，另一方面恢复肺的肃降功能，使水道通调，湿邪下行入肠；于中焦脾胃而言，应辛开苦降，使湿从燥化，令脾胃升降相因，燥湿相得；于下焦而言，应予淡渗利湿，使湿邪痰饮从小便而泄［18］。“走”即行走之意，指的是选用行气之品宣通气机，使气携湿走，如《外感温热篇》第11 条中言：“具有流动之品耳”，类似杏仁、厚朴、茯苓等药物开上、宣中、渗下，共奏通利三焦，分消走泄之功。

王有鹏教授认为，利用“分消走泄”思想祛湿行气，一是借助“分消上下之势”法，治疗湿邪留滞三焦的病证；二是选取“开泄”药物，如豆蔻、炒苦杏仁、陈皮、苦桔梗等质轻味苦微辛的药物，宣通上焦以解中焦湿滞；三是选择行气的药物，气机畅通，诸邪有径可出，自然邪去病解。

3 “分消走泄”法在小儿慢性胃炎中的具体运用

气机不畅，脾胃纳化升降失常，是导致小儿慢性胃炎诸多症状的根本原因，而气机不畅又可归为湿邪困脾、阻滞气机；积滞胃腑、化生湿热；肝失条达、扰脾犯胃三个主要病理过程。疾病初期运用“分消走泄”法代表方温胆汤疏通三焦气机为根本治疗方法，在此基础上，予以祛湿运脾、消导和胃、疏肝理气之法。疾病后期痰瘀互结时，以温胆汤加减为基础，宣通气机给痰、瘀以出路，同时活血止血，不留瘀滞之弊。

3.1 初期

3.1.1 分利三焦、宣化湿浊 小儿先天脾常不足且对于水谷精微的需求旺盛，故脾本身处于功能低下的状态。脾为太阴湿土之脏［19］，脾为湿所困，则运化不及，津聚为湿邪，致湿浊内生。症见脘腹胀满不知饥，口中黏腻或口不知味，脘腹痞满，闷塞不舒，舌体胖大或有齿痕，苔厚腻，脉滑。此时应宣湿化浊，故以温胆汤合三仁汤加减运用。温胆汤为基础方，分道祛除湿邪；但纯宣化则易耗脾气，纯补脾则湿阻胀满愈甚，故以三仁汤中通草、白蔻仁、薏苡仁、厚朴等使加强通利三焦之作用［20］，同时酌加炒白术、砂仁、茯苓等补脾气。

3.1.2 消食导滞、健运脾胃 小儿饮食不知自节而导致的积滞，是慢性胃炎重要的发病原因之一［21］。患儿发病前已有脾胃虚象，暴饮暴食或过食生冷、辛辣、油腻之品后，食滞内停，胃的腐熟和降功能失常。症见脘腹饱胀甚或疼痛，饭后尤甚，吐食或矢气后减轻，嗳气食臭，大便滞而不爽，舌质淡红，苔黄腻或厚腻，脉滑。

小儿为纯阳之体，食积易从阳化热，现代儿童嗜食烹炸甜腻之品，更易生热。《医宗金鉴》载：“食积生痰熏蒸”，饮食停滞脾胃，运化不及反成痰浊。故针对食滞应消食助运，兼清中焦积热、痰浊。王有鹏教授常以温胆汤合保和丸加减治疗。温胆宣上畅中，清除积热痰浊，但其消导之力偏弱，故以保和丸消食化滞、理气和胃［22］。临证加减时，也可酌情选用炒麦芽、鸡内金健胃消食；炒枳壳、槟榔、厚朴消脘腹气胀；大黄、枳实等通大便秘结。但应注意，小儿易虚易实，病症转化迅速，多数患儿食滞可很快消除，故消导药不宜多服，中病即止，及时调整为健脾和胃之品，并注意指导患儿节制饮食。

3.1.3 疏肝和胃、以畅为度 《类证医裁》中指出：“诸病多自肝来，以其犯中焦之脾，刚性难训。”肝木主疏泄条达，脾土主运化受纳，若木能疏土，可助脾之运化；反之肝疏泄不及，可致肝气郁结、肝疏泄太过、肝气乘逆克犯脾胃则出现肝脾失调或肝胃不和［23］。症见胃脘部胀痛、痛连两胁、嗳气、咽部有梗塞感、大便不畅、舌淡红、苔薄白、脉弦。

王有鹏教授认为，调理肝胃应当以畅为度，使肝脾气机调和，二者配合自如，肝与脾胃不和的病机自能解除。若肝郁气滞，方用温胆汤合柴胡疏肝散加减；若病程较长，肝胃郁热，表现为胃脘灼热、心烦易怒、口干口苦等［24］，方用温胆汤合菖蒲郁金汤加减，温胆宣通气机，合方疏肝降气或解郁透热。由于理气药多为香燥之品，易伤阴津，致胃阴不足，故宜中病即止，如若出现化燥伤阴征象应及时调整用药。

3.2 后期

所谓“病久必瘀”“胃痛久而屡发，必有凝滞聚瘀”［25］，久病入络或气滞导致血瘀，气病及血，血行受阻，瘀血内聚，阻滞胃气运行，胃不得降。症见胃脘部刺痛，痛处拒按，食后痛甚，甚或吐血、便血，舌黯或有瘀斑，脉弦涩。王有鹏教授认为，治疗此阶段患儿要着眼于两个层面。其一，气为血之帅，血为气之母。活血化瘀应以行气为基础，同时有意识地选用血中之气药；其二，患儿病程已长，血瘀同时常伴有气虚、血虚、阴虚等，应综合考虑用药。临床常以温胆汤理气通络，加当归、川芎、丹参、三七等药物止血活血，消除胃脘部疼痛、便血等症。

4 典型病例

案患儿，女，12 岁，2020 年12 月23 日初诊。主诉：胃脘部疼痛反复发作6 月余。患儿胃脘部疼痛反复发作半年余，每于考试前或情绪紧张时发作，脐周胀，纳差恶心。曾于外院治疗，经纤维胃镜等检查，诊断为慢性浅表性胃炎。未行规律治疗，家长每于发作时给予“多潘立酮片”“和胃消胀片”口服以缓解症状。本次因考试成绩不佳，忧郁焦虑而致胃脘部疼痛、脐周胀症状再次出现，遂来就诊。就诊时患儿胃脘部疼痛，脐周及两胁胀满，嗳气频作，偶有恶心，纳差反酸，烦躁少寐，大便时溏时结，小便偏黄。诊见胃区压痛（+），舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃脘痛，肝脾不和型。治宜疏肝和胃、清热解郁。药物组成：石菖蒲15 g，郁金15 g，陈皮15 g，半夏10 g，竹茹10 g，麸炒枳实10 g，炙甘草10 g，茯苓10 g，白芍10 g，合欢皮10 g，柴胡10 g，川芎10 g，莲子5 g，灯心草5 g，大枣5 g。共10剂，每日1剂，水煎2次，分早晚温服。

2021 年1 月3 日二诊：患者自述服药6 天后，胃脘部疼痛缓解，余症状均减轻。但因多食甜腻煎炸之品，胃脘疼痛复现，脘腹痞满，嗳气食臭，多梦少眠，大便偏溏。诊见：舌淡红，苔腻，脉浮滑。药物组成：陈皮10 g，半夏10 g，竹茹10 g，麸炒枳实10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，白芍10 g，合欢皮10 g，神曲10 g，山楂10 g，炒莱菔子10 g，连翘5 g，蒲公英5 g，丹参5 g，炙甘草5 g。共7剂，每日1剂，水煎2次，分早晚温服。

2021 年1 月10 日三诊：就诊时患儿无明显症状。诊见：舌淡红、苔薄、脉略滑。以二诊处方减白芍、神曲、山楂、炒莱菔子、连翘、蒲公英，加当归10 g、川芎10 g、太子参10 g。共7 剂，每日1 剂，水煎2次，分早晚温服。

患儿服药后无胃脘痛，余诸症状消失。

按小儿慢性胃炎与感染、药物、饮食、精神因素均密切相关［26］。患儿初诊时正值考试，成绩下滑，且该患儿家长要求严格，嗔怪责备。小儿本肝常有余，脾胃虚弱，脾胃抗邪能力较差，压力过大导致情志不畅，肝郁难舒，乘脾犯胃，致胃脘部疼痛，每于情绪紧张时反复或加重；脾胃升降失常，气机失调，则脐周胀；肝气不舒则两胁胀满、嗳气频作；胃腑失于运化则纳差反酸；“胃不和则卧不安”致烦躁少寐；大便时溏时结、脉弦滑为典型肝气乘脾的症状；烦躁、小便偏黄提示患儿除肝胃气滞外尚有轻微肝胃郁热征象。治以温胆汤合菖蒲郁金汤、柴胡疏肝散加减。其中温胆汤“分消上下之势”，通利三焦治疗患儿脾胃气机不畅、湿邪困阻的关键病机；菖蒲郁金汤中选用石菖蒲、郁金、灯心草清热透邪，解郁除烦；柴胡疏肝散中选用柴胡、川芎、白芍等，针对该证肝失疏泄治疗，疏肝理气止痛。诸药合用，调体对症，标本兼治，使患儿宿疾减轻。二诊时，患儿胃脘部疼痛的主症本已缓解，但时值元旦佳节，未节制饮食，反多食甜腻油炸之品。食滞于腑，致脾胃难以运化，则脘腹胀满、嗳气食臭，此时在巩固治疗的基础之上酌加消食化滞清热之品，以分消湿热为本，消食导滞为标。三诊时患儿诸症基本消失，处于调理期，原方通利三焦气机药物留用，巩固疗效，使湿邪得祛且无再复之机；同时加用健脾、活血通络药物，防止转为迁延难愈的慢性疾病。