风牵偏视病因病机探讨及临床应用

2024-04-07 09:40伍梅怡李慧丽黎针宇王辉武
中国中医眼科杂志 2024年2期
关键词:内风眼肌筋脉

伍梅怡,李慧丽,黎针宇,王辉武

目偏视,相当于西医学的麻痹性斜视,中医学无麻痹性斜视概念,但在春秋战国时期,《黄帝内经·灵枢·大惑论》[1]将视物一分为二称为“视歧”,其载:“邪其精,其精所中不相比也,则精散,精散则视歧,视歧见两物。”《太平圣惠方》[2]称之为“坠睛”,《诸病源候论》[3]称之为“风牵偏视”,其曰:“人脏腑虚而风邪入于目,而瞳子被风所射,睛不正则偏视。”纵观古代医籍,本病病因多责之风、湿两邪。

1 风邪致病

1.1 外风致病

《审视瑶函》[4]曰:“风兮风兮祸何多,未伤人身先损目”,眼居于高位,极易受风邪所攻。人体正气有实有虚。人体正气充盛,但风邪过于强劲,头面受其所攻,眼肌牵拉失司,发为风牵偏视;人体正气不足,腠理不固,风邪虽不强劲,但气不卫表、抗邪无力,风亦伤目,眼筋弛缓,目珠不正。“夫风者,百病之长”[5],风邪致病常有寒热相挟:(1)风寒相合为外感风寒,寒性凝滞,气血不畅,经脉缩挛,眼肌拘急涩滞,目珠转动失衡、猝然偏斜,或伴视一为二、目珠紧痛,同时可有全身症状,如怕冷、头痛等,结合舌淡红,苔薄白,脉浮紧;(2)风热相合为外感风热,热邪炎上,燔灼蒸腾阴津,眼肌壅阻涩滞,目珠活动不利,可有眼部红、肿、热、痛的局部表现,少数伴有发热恶寒等全身症状,结合舌红,苔薄黄,脉浮数等,四诊合参辨为外感风热之证。

治疗以疏风散邪、扶顾正气为关键点,再根据外感寒热偏盛予以对症治疗:(1)外感风寒者,治以通阳行痹、和营止痛。桂枝汤为治疗本证型风牵偏视的代表经方,方中以桂枝合甘草解表实卫,温通血脉,白芍敛阴和营,全方体现“调”之属性,调和营卫、调补气血、调理脏腑、调和阴阳[6]。现代药理研究[7]表明,桂枝、白芍合用时更有利于肉桂酸、芍药苷等具有消炎解痉的有效物质析出;(2)外感风热者,可以选用辛凉透表、清热解毒之银翘散。银翘散以“东垣清心凉膈散”[8]为底方,金银花辛凉走表,金银花、荆芥穗芳香能预护膻中,牛蒡子“透风于热外”[9],芦根“渗湿于热下”[9],利用少量频服的方法能使药力平和而持续地作用于上焦,有效治疗头面部病症[10]。表虚易感者可在上述诸方基础上加减玉屏风散或当归补血汤,选用黄芪、防风等固表益气药物,目的在于增强患者抵抗力,以扶正固表。

1.2 内风致病

内风多因阳气亢盛或阴虚不制导致阳升无制变生形成,临床有眩晕、抽搐等“风胜则动”的病理表现[11]。“诸风掉眩,皆属于肝”[1],内风又称肝风,肝在窍为目,“夫目之系通于肝,而肝之神注于目……肝岐则视岐”[12]。肝风内动上攻眼肌是本病的重要病机[13],主要分为肝阳化风、热极生风、血虚生风、血瘀生风。

1.2.1 肝阳化风 肝阳化风以肝肾阴虚为本,长期精神紧张,脑力劳动过度或情绪剧烈波动致肝阳暴涨,水不涵木,升而无制,亢盛化风,风动筋挛,目珠偏斜[14]。肝阳化风属本虚标实之证,实证表现为头晕目眩、头痛不止等,虚证表现为失眠多梦,腰膝酸软,舌脉多见舌红、苔黄腻,脉弦细或弦滑[15]。肝风“非外来之邪”[14],叶天士[16]认为,肝风能宁谧“全赖肾水以涵之”,治疗重在平肝潜阳、熄风通络,兼滋阴补肾。通过调节阴阳平衡,补肝阴、抑肝阳,体内阳气无亢逆变动而内风得熄、脉络通达。古代医家[16]使用天麻钩藤汤、镇肝熄风汤等治疗肝阳化风标实之证,意在平熄肝风、解痉通络。治病必求其本,用药上需重视其肾阴本虚,注意补养肝肾,使肾水涵木,肝气疏和,气血自通,筋肉得濡。

1.2.2 热极生风 “五志过极皆为热甚”“六气皆从火化”[17],五志六气均可化热。阳气郁结,郁而化热,邪热炽盛,煎灼津液,伤及营血,燔灼肝筋,筋脉失柔,内风由动。体内火旺促使风动更甚,风火相加,上攻眼部,眼周筋脉失濡,目珠骤然偏转,不能回正。病机多为邪热亢盛。病势急、病程短,病理变化多属实[18]。因木生火、火热内盛导致风动,治疗以平肝熄风,清热降火为则,重在清其病源。可选方羚角钩藤汤。此外,《圣济总录》[19]载“牛黄散”治疗风热内盛眼偏视收效良好,对于有眼部干涩、白睛红赤,伴口渴、烦热、大便干结等表现的患者,可另加蝉蜕、黄芩、炒栀子等清热解毒。

1.2.3 因血生风 血不养筋,筋脉拘挛或瘀血阻络,筋脉失养都会引发内风[20]。眼有赖于血的濡养,正如《审视瑶函》[4]言:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病。”但血之为物,太多则滥,太少则枯[21]。血之所以作用,得益于其不多不少、不疾不徐。若血液亏少或血不循经均可致通行不利,筋脉失养,肌肉麻木、眼珠歪斜,发为本病。(1)血虚生风。如《通俗伤寒论》[22]言:“血虚生风者,非真有风也。实因血不养筋,筋脉拘挛,伸缩不能自如,故手瘈疭,类似风动,故名曰内虚暗风,通称肝风”。久病耗伤阴血或年老精血亏虚均可致肝血不足以荣络,眼部筋脉失养拘挛,转动不能自如,变生内风。临床可见目珠逐渐偏斜,可伴爪甲无华,唇白舌淡,脉细等血虚之象;或有手足蠕动、肌肉跳动、皮肤痛痒等风动之征,但因病变本质属虚,故动风之状较轻。“医风先医血,血行风自灭”[23],本证多因血气枯槁,被风所苦。若气血充足,身强力壮,风自可灭,治疗以养血熄风为主。选气血双补之四物汤或养筋明目之补肝汤,两方中虽均无祛风药,然肝血充足、筋脉得养,内风可自去。也可加用加用豨莶草、路路通等使药使经络通畅、气血流利,疗效更佳。

(2)血瘀生风。“外伤”“年老”“久病”[24]均可致血液运行不畅而局部凝聚或血液不循常道,此两种血液状态均可称为“瘀”。气血同行,血既瘀,气亦不畅,气行逆乱,内风由生;或由于外伤等造成血瘀后精微不能上输,局部相对缺血而出现血虚、气虚致使内风发生。病机核心在于瘀血阻络,内风由生[25]。临床有目珠颤动、运转失衡,患者或有眼周紫黑、爪甲青紫、肌肤甲错、头晕目眩等表现,结合舌质紫暗或暗淡,或有瘀点、瘀斑,或舌下脉络曲张、脉涩或结代等,四诊合参辨为血瘀生风证。治疗以活血行气、化瘀通络为重,常选用血府逐瘀汤、桃红四物汤。国医大师唐由之[24-25]治疗瘀血阻滞患者非常重视桃仁、红花等活血行气、化瘀通络药物的应用,认为血脉通利,邪风自无可容之地。络瘀较重者适当加用通经活络药物,方如牵正散,用药可选僵蚕、全蝎、地龙等品。

1.3 外风引动内风

风性善行数变,走窜经络,引动内邪,直中肝经。外风未平,内风又起,病情往往迁延复杂,缠绵难愈。

根据内外邪气偏盛,治疗以驱散外邪或平熄内风为主要治疗原则。因外感多属新病实证,治疗宜速驱其邪;内伤多属久病虚证,治疗适宜缓调其虚。正所谓辨外感之种类,识内伤之病位,明相兼之多少,从而权衡轻重缓急,治疗才能有条不紊,因而可以获得良效。

2 湿邪致病

“湿”分外感和内伤。外感湿邪(外湿)与内生湿邪(内湿),两者既有区别又有联系。外湿由外邪内侵机体而入,性质属实;内湿则由过食肥甘厚腻、脾胃津液不化而内生湿浊,性质为因虚致实。外湿困遏阳气,脾阳受损,运化失司,水湿停聚继而出现内生湿邪;脾阳虚衰,内湿素盛,又可招致外湿伤里。《黄帝内经·素问·至真要大论》[1]载:“诸痉项强,皆属于湿”,湿邪困厄气机,气机不利,津液输布障碍,经脉壅滞不通致眼肌拘痿[26]。

2.1 外感湿邪

此证型多因气候或居处潮湿、冒雨淋水等涉湿过度造成湿邪侵袭人体而发病。外感湿邪从病性上可分为寒湿和湿热:(1)寒湿为患,眼部经络不通,眼肌麻木,眼球转动不灵[27],临床症状以患者眼球偏斜、不能转动,转动即痛为主要表现,伴怕冷、完谷不化等,舌质淡、边有齿痕,苔白腻,脉细滑等,治疗重在温化寒湿,方剂可选羌活胜湿汤,利用川乌、桂枝温筋通络,白术、苍术、薏苡仁等健脾燥湿,群药共力可达除恶务尽之效[28];(2)外感湿热,胶着难行,眼周壅阻塞滞,眼肌受湿热所困,目珠难以转动[29],症见眼球难以转动,分泌物多或黏稠,伴有口黏、口干、口苦、头身困重,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。治疗以清热利湿为主。名家叶天士[9]基于“肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿火、湿热、暑湿诸症”选用三仁汤加减治疗湿热类疾患。三仁汤以祛湿为主,清热为辅,开肺气为先,宣肺以达通卫而解外邪之功,又通调三焦水道,使体内水湿下注膀胱而走[30],湿去热自散,目珠方能转动自如。

2.2 内生湿邪

多因饮食过饱、过食肥甘厚腻或素体肥胖致脾阳运化失司,水湿滞留于眼部而发病;或脾虚不运、水湿内停、津液聚而化痰,痰湿随气血流窜头面,困结眼周而发病。内湿多伴纳呆、便溏、身体困重,甚则大便溏泻等,舌脉多为舌淡、边有齿痕,苔腻,脉濡等濡滞表现[31]。

内生湿邪亦有寒热之别:(1)内伤寒湿以温经通阳、燥湿利湿为治则,方选五苓散;(2)内生湿热,治以清热祛湿为主,结合风牵偏视病位在上的特点,宜采取芳香化湿治法,对于湿重于热者以祛湿为重,热重于湿者以清热为重,结合患者临床表现,小柴胡汤、二妙丸、圣惠方加减等均可获得较好疗效。

对于已成痰湿者,当以健脾除湿、化痰通络为主,使得中焦湿郁得化,脾胃枢运复常,眼部肌肉筋经得水谷精气濡养则目珠才能正常转动,化痰祛痰可选温胆汤加减。临床研究[32]证实,加石菖蒲、厚朴、泽泻等药物能取得较好临床疗效。唐由之[24]认为,痰湿内生所致眼珠不正除重视健脾除湿外,还应酌加加伸筋草、黄松节、橘络、地龙等畅达经络。

3 风挟湿邪

虽然风、湿两邪各自可分内、外,互相关联复杂,但本病临症常见因风邪挟杂湿邪所致风痰结聚证型[33]。究其原因,常因内虚导致外邪乘机而入,当脾虚不运,津液不循常道,局部聚而生痰。又因为脾虚,水谷精微不能润养周身,腠理疏松,风邪易迅速入里,而且风邪清扬容易袭击头面部,此时络脉不畅,风痰结聚于眼周肌肉,出现一侧眼肌短缩、弛纵,另一侧筋脉牵引眼珠偏向健侧发为风牵偏视。

治疗此证要以祛风除湿、化痰通络为主[34],正容汤中羌活辛开苦降,防风直上头面、祛风解表,气行通利,中焦功能得以恢复,眼肌痰浊疏解,配用木瓜、黄松节舒筋活络解痉,白附子、胆南星等风痰可化,筋脉得缓[34]。

4 小结

本文探讨了风牵偏视的病因病机,考虑风、湿两邪是风牵偏视发病的重要病因。外风致病多由于正气不足或外风亢盛,内风致病则可能与肝阳化风、热极生风、血虚及血瘀生风相关。此外,外风、内风可相兼致病。湿邪可直接攻于眼部或因湿阻中焦、气机不畅而导致本病的发生,风湿亦可相兼为病。临床上本病无固定致病因素,病因变化多样,本文参考古代医籍并结合现有研究发现,遵循治病必求其本的原则,在临床遣方用药中重视立足病因病机,选用方证对应的经方往往能取得较好临床效果。

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